弱視

(一)治療
消除抑制，提高視力，矯正眼位，訓練黃斑固視和融合功能，以達到恢復兩眼視功能。弱視的治療效果與年齡及固視性質有關，5～6歲較佳，8歲后較差;中心固視較佳，旁中心固視較差。
1.遮蓋法 遮蓋法(occlusion)有一個很悠久的歷史。隨著對致病的病理生理學認識的提高，疾病的處理也相應地改善。早在1743年de Buffon認為弱視眼視力的下降是產生斜視的原因，因而建議遮蓋注視眼。以后很多年人們認為弱視是一種先天遺傳性異常，因而放棄了甚至反對遮蓋療法。后來學者們認識到弱視是一種功能性異常，是對斜視的知覺性適應，所以又恢復了遮蓋療法，直到目前它還是治療弱視的主要和最有效的方法。
遮蓋法有傳統遮蓋法(蓋主眼，強迫弱視眼注視)及倒轉遮蓋法(蓋旁中心注視弱視眼，使之轉變為中心注視)。遮蓋法也可以是完全性或部分性，前者是指全日遮蓋(睡眠時可以去除，但在起床后立即蓋上)，后者是指每天遮蓋數小時。治療發育性弱視，初起時必須全天遮蓋，以后為維持鞏固所獲得的視力，可以施行部分遮蓋法。目前學者們都主張遮蓋主眼，強迫弱視眼注視。遮蓋法可以清除由于刺激注視眼而造成的對弱視眼的抑制作用。
Scott報道斜視性及屈光參差性弱視經全天傳統遮蓋療法后可獲得極為滿意的結果。遮蓋療法對大年齡組(7～9歲)兒童也有效，但療程較小年齡組長。50%～66%的患兒在治療停止后能維持所獲得的視力。
von Noorden主張1歲兒童采取3∶1規律，即遮蓋主眼3天，遮蓋弱視眼1天，促使主眼注視，以免發生遮蓋性弱視。兩歲兒童可采用4∶1規律，3～4歲兒童蓋主眼時間可適當延長。采用3∶1或4∶1遮蓋法而弱視眼無改善時也可適當延長遮蓋時間，但同時需加強復診，每次間隔不得超過3周。復診時必須檢查雙眼視力。
在復查主眼時應先摘除眼罩5min使主眼適應室內光線及周圍環境。如果發現主眼視力下降，可先在該眼遠視鏡片前鏡片前加負球鏡片后再查視力，因為被遮蓋的主眼可能一時不能適應充分矯正的遠視鏡片，致使視力減退，引起誤診。如果主眼視力確實下降，則遮蓋弱視眼肯定比打開雙眼更較優越。遮蓋弱視眼可主動促進主眼的功能，還能阻止由于打開雙眼所致的競爭性作用。
Scott建議復診時在查雙眼視力前，先打開被遮蓋眼45min讓患者充分使用主眼。如果弱視眼未曾完全恢復，則非弱視眼仍為主眼，應繼續遮蓋主眼。待弱視眼已獲得最好視力后，則將全日遮蓋改為部分遮蓋。關于用遮蓋療法治療弱視眼的期限問題，一般在患兒9歲時可停止遮蓋。但在劉家琦等報道用遮蓋療法的274例中，9～13歲組中最后獲得≥1.0視力者占42.22%，0.6～0.9者占37.78%。故認為應當治療每一個可以救治的弱視眼。
采用遮蓋療法時，應當堅持直到雙眼視力相等為止，初診時視力極低者例外。持續遮蓋3個月而弱視眼視力不再繼續提高時，可以終止遮蓋療法。弱視治療所需時間因人而異，年齡越小，所需時間越短。如果治療有效則初起時(前3個月)弱視眼視力的提高相當迅速，到達一定水平后速度減慢。
Callahan及von Noorden報道除了常規遮蓋之外，可根據年齡及弱視眼視力，令患者用弱視眼做些用精細目力的工作，如描畫、穿珠子、穿針及刺繡等以刺激視覺，促進視力的提高。在他用不同方法治療的3組中，以常規遮蓋加精細作業組的效果最好，視力進步得最多也最快。
Dale建議為0～1歲嬰兒，遮蓋健眼3天，蓋弱視眼1天，每10天復診1次;為1～3歲兒童，遮蓋主眼4天，蓋弱視眼1天，每3～4周復診1次;為4～6歲兒童遮蓋主眼6天，蓋弱視眼1天，每6周復診1次;6歲以上兒童全天遮蓋，無需蓋弱視眼，每3～4個月復查1次。對治療弱視有經驗的醫生可以酌情修改此計劃。本計劃的優點是除了防止發生遮蓋性弱視之外，還可以適當延長復診間隔時間。
本安排適用于各種因素引起的發育性弱視。伴有斜視者手術前應先用遮蓋法提高弱視眼的視力;屈光參差性弱視可矯正屈光不正，同時遮蓋屈光不正較低的那只眼;形覺剝奪性弱視，患者如有白內障，則應盡早摘出，術后配戴接觸鏡使視網膜產生清晰物像。如為單側白內障，除盡早摘出白內障、配戴接觸鏡之外，還應同時遮蓋主眼治療剝奪性弱視。
用傳統遮蓋法治療潛伏性眼球震顫和弱視也有效。潛伏性眼球震顫的特征是當一眼注視時即發生眼球震顫，雙眼注視時震顫消失。所有病例幾乎都伴有斜眼和斜視性弱視。這種病例不易處理。一般認為傳統遮蓋法無效，甚至是禁忌的。von Noorden等報道的12例眼球震顫和斜視性弱視病例中，11例經傳統遮蓋法治療后，視力明顯進步。
(1)壓抑療法(penalization)：原理是利用過矯或欠矯鏡片以及每天點滴阿托品以壓抑主眼功能，弱視眼則戴正常矯正鏡片看遠或戴過矯鏡片以利看近。具體方法如下：
①壓抑健眼看近：健眼每天滴1%阿托品溶液，戴矯正眼鏡，在弱視眼矯正鏡片上再加 2.00或 3.00球鏡，這就強迫患者用健眼看遠用弱視眼看近。
②壓抑主眼看遠：主眼滴阿托品并在矯正鏡片上過矯 3.00球鏡使之看遠不清，但能看近;弱視眼戴全部矯正鏡片以便看遠。
③完全壓抑：主眼滴阿托品戴欠矯鏡片，一般減去5.00球鏡(可用負鏡片或減少正鏡片);弱視眼戴矯正鏡片。這使主眼既不能看近也不能看遠。
④選擇性壓抑：
A.調節性集合過強者：主眼滴阿托品，戴矯正鏡片，弱視眼戴雙光鏡片促進看近并減輕或消除看近時的內斜。
B.維持鞏固療效：交替壓抑雙眼。主眼停用阿托品，配兩副眼鏡，一副右眼過矯 3.00球鏡，一副左眼過矯 3.00，隔天交替戴這兩副眼鏡?；純阂惶煊糜已劭催h，隔1天用左眼看遠，以防止弱視復發。
壓抑看近是最常用的辦法，壓抑看遠和完全壓抑有時不能保證起作用，因為患兒只需摘除眼鏡就可以用主眼看遠。完全壓抑為高度遠視有效，摘除眼鏡對患者不利，因為主眼應用阿托品看近不清，又欠矯了5.00屈光度，看遠也模糊。
壓抑療法的最大缺點之一是它只適用于中度弱視，視力低于20/60時，患兒可能仍愿意用過阿托品的主眼看近，因為后者的視力仍然比弱視眼好。
壓抑療法在歐洲較為盛行，對于它的確切療效，有人持觀望態度：a.因為阿托品使物像模糊，并沒有消除由于刺激主眼引起的對弱視眼的抑制作用;b.除了輕度弱視阿托品不能充分降低主眼視力致使患者仍不愿用弱視眼注視;c.為了用主眼注視以便獲得更好視力，患兒經常摘除眼鏡，但壓抑看近和完全壓抑(為高度遠視)仍為學者們所樂用。
長期在健眼使用阿托品也可能引起遮蓋性弱視。von Noorden曾報道由于健眼長期使用阿托品而引起遮蓋性弱視。因此在視覺尚未成熟的嬰幼兒，長期單側使用阿托品也應慎重。
Frank等報道用屈光性壓抑療法(refractive penalization)治療弱視，即主眼不滴阿托品，僅在原有矯正鏡片上加 3.00球鏡，也可取得較好結果。本法對學齡弱視兒童(可用主眼完成學校作業)及為鞏固維持療效，防止復發者尤為適宜。
壓抑療法的優點是無需蓋眼，患兒及家長容易接受，可防止遮蓋性弱視。戴鏡后弱視眼視力能有所提高，斜視度可以減少或消失，也適用于潛伏性眼球震顫。不足之處是療程長，費用高，但為延誤了治療時機的學齡兒童，弱視眼原始視力大于0.1以及不能堅持遮蓋或應用遮蓋法失敗者可以試用。Stark總結了大量臨床資料，認為壓抑療法不如傳統遮蓋法有效。
(2)視刺激療法(CAM)：Blakemore和Campbell發現動物和人的腦皮質感光細胞對不同的空間頻率有很好的反應，神經元對空間頻率能作靈敏的調整。英國劍橋大學的學者們根據這個機制設計了一種新的弱視治療儀，命名為CAM刺激儀(視刺激儀);利用反差強、空間頻率不同的條柵作為刺激源來刺激弱視眼以提高視力。條柵越細，空間頻率越高。為了讓大多數感光細胞都得到訓練，這個刺激儀的條柵可以轉動，這樣就能使弱視眼的感光細胞在各個方位上都能接受不同空間頻率條柵的刺激。
治療儀中央有一個能旋轉的軸心。把一個對比度強的黑白條柵圓盤放在軸心上。該盤旋轉時則在各條子午線上都可以引起刺激反應。在條柵轉盤上面再放一個畫有圖案的透明塑料圓盤。用患兒能識別的最高空間頻率的條柵作為他的閾值。平日無需蓋眼，治療時遮蓋主眼。接通電源使條柵盤旋轉，令患兒用弱視眼在有圖案的塑料圓盤上描畫，每次7min，每天1次或每周2～3次。開始時治療可以頻繁些，隨著視力的提高逐漸延長治療間隔時間直至每周1次。在間隔期間也無需蓋眼。一般做過2～3次后，視力都能有所提高。本療法簡便，療程短，又因平日無需蓋眼，患兒及家長均能積極配合，治療時的描畫尤為兒童所欣賞，故多能完成弱視療程。
Campbell首先作關于用CAM刺激儀治療弱視的報道，經過3次，每次7min，治療后，73%獲得6/12，而其中75%曾接受過傳統或微小遮蓋療法的。認為這個方法是治療斜視性和屈光參差性弱視的一個突破性進展，視力可以提高得更迅速、更完善。Watson也報道用CAM治療儀取得令人鼓舞的療效。但以后的作者們都未能證實他們的結果。國內郭靜秋等報道的治愈率為28.79%，有效率僅為50.26%。
本療法的最好適應證為中心注視性弱視及屈光不正性弱視，療程可以大為縮短。中心注視者的原始視力在0.1～0.2者一般經過10～15次治療，視力可以進步到1.0(以往則需遮蓋3～6個月)。
在治療屈光不正性弱視時，雖然兩眼原始視力相等，但主眼總是很快地升高到1.0，而居劣勢的一只眼則需繼續治療數周，有時因劣勢眼進步太慢或停滯不前而酌情改用壓抑療法或交替遮蓋。但當主眼已治愈，視力尚未鞏固，任何長期遮蓋主眼的辦法(傳統遮蓋或紅色濾光片療法)都有可能引起主眼視力下降，應當予以警惕。
本療法不能治療各種類型的弱視，總的療效也遠不及傳統遮蓋法或綜合療法。旁中心注視者效果差。
在治療過程中有可能引起難于克服的復視。在發現復視可疑時，立即停止治療。本療法的作用機制目前尚屬推論，還有待進一步研究。
2.后像療法 由最初開始，弱視的治療僅限于遮蓋健眼和利用多種辦法刺激弱視眼，使該眼視力提高。直到40年代Bangerter系統地研究主動提高旁中心注視性弱視的療法，設計了一種用強光炫耀旁中心弱視眼的周邊部視網膜，包括旁中心注視區，使之產生抑制;同時用黑色圓盤遮擋保護黃斑，使它不受到強光的炫耀，然后在室內閃爍燈下訓練提高弱視眼黃斑功能。這種療法稱為增視療法。
其后Cupper又加以改進。用一個能發射強光的改良檢眼鏡-后像鏡(euthyscope)操作。治療前先作散瞳檢影驗光，矯正屈光不正。遮蓋弱視眼，目的是為了使弱視眼的旁中心注視減弱或消退以利治療。
在治療期間平日也蓋弱視眼，防止鞏固旁中心注視。治療時遮蓋主眼。每次治療完畢仍蓋旁中心注視眼，待弱視眼轉變為中心注視后，改用傳統遮蓋法繼續治療。
治療開始時，醫生用后像鏡觀察弱視眼的眼底，把保護黃斑的小黑圓盤正好蓋在黃斑中心凹上，但注意避免把旁中心注視點一起蓋起來。位置擺好后，加大后像鏡的亮度，炫耀包括旁中心注視點在內的視網膜。一般炫耀20～30s后關閉電源。令患者注視墻上白屏上的后像。起初為正后像(中心有黑圓盤的亮圈)，以后轉變為負后像(中心為白色周邊為暗黑色圈)，為了加強后像，室內有自動控制的交替點滅燈照明。在負后像出現后，令患者以負后像中心光亮區對準重疊屏上的視標并令其用小棍去指點，通過手、眼合作來加強正常定位功能。視標可以為十字或Snellen E字。
弱視眼必然用其黃斑(未炫耀區)注視，因為炫耀過的旁中心注視點的負后像是個黑暗區，而被保護的黃斑是個能看得見的白色光亮區。后像消失后可如法再炫耀1～2次，最好每天治療2～3次，每次炫耀2～3遍，持續15～20min。
視力進步后將保護黃斑的小黑盤由5°改為3°，使弱視眼的注視點逐漸向黃斑中心凹移位。繼續治療直到旁中心注視變為中心注視，然后再繼續用傳統遮蓋法。
在1950年左右后像療法極為盛行，但目前已很少使用。該法費人力，耗時間，購置設備昂貴，又不適用于學齡前兒童，他們不能合作，大多數病例視力提高不顯著也不持久。但為年齡較大，原始視力較差，經用其他療法無效的旁中心注視者可以試用。
(1)紅色濾光片療法： Brinker首先報道用紅色濾光片法治療旁中心注視性弱視。本療法是根據視網膜的解剖生理設計的。黃斑中心凹僅含視錐細胞，由中心凹向周邊移行，視錐細胞急驟減少，視桿細胞逐漸增多。視桿細胞對光譜的紅色末端不敏感，在紅光下看不清，而視錐細胞則敏感，在紅光下能看清。
平日遮蓋健眼，在弱視眼矯正鏡片上加一塊有一定規格的紅膠片(波片短于640.0nm的紅光不能濾過)?？蓪⒓t膠片按鏡框的大小和形狀剪下，用膠布條將它粘在鏡框上。紅膠片可能促使旁中心注視眼自發地轉變為中心注視，因為如果還用對紅光不敏感的桿細胞多的區域看，物像不清。
在Brinker報道的8例中，5例成功。Brinker有意識的在視鏡上安上一塊合乎規格的紅玻璃檢查病人。發現用紅玻璃檢查時，患者用黃斑注視視鏡里的黑星，用白光檢查時，患者則改用旁中心注視。
游走性和離黃斑中心凹較遠的旁中心注視眼采用紅色濾光片療法尤為適宜。深度弱視患者不適于用此療法，因為加用紅色膠片后，可見光線減少，視力進一步下降2～3行，造成行動困難，容易發生事故。此外戴紅色膠片鏡框醒目，極不美觀，患者除非高度合作，一般不易接受。
(2)傳統遮蓋法：Malik比較了用傳統遮蓋法、倒轉遮蓋法和紅色濾光膠片法治療旁中心注視弱視后，認為傳統遮蓋法是治療旁中心注視弱視最有效的辦法，視力的提高和注視點的轉變都是最快和最多，應優先采用。
3.綜合療法 劉家琦等總結分析了經綜合治療的931例(1332眼)弱視，總治愈率(視力≥1.0)占72.73%，3歲及5歲組分別為86.03%及84.82%，81.07%建立了立體視。綜合療法的療效提高了18.95%，也遠比國內、外的報道明顯優越。
(二)預后
弱視治愈標準不能僅憑單眼視力達到正常，還應具備眼正位，有健全的雙眼單視功能，追蹤觀察3年不變者才能稱為弱視的治愈。
弱視療效評價標準：
1.無效 包括視力退步、不變或提高1行者。
2.進步 視力增進2行或2行以上者。
3.基本痊愈 視力恢復到≧0.9，并有雙眼單視功能。
4.痊愈 經過3年隨訪，視力保持正常者。若有條件可同時接受其他視功能訓練，以求恢復雙眼單視。
先天性白內障所致的形覺剝奪性弱視預后最差。屈光不正性及斜視性弱視預后很好，對治療有良好反應。旁中心注視確實影響預后，對治療不利。屈光參差性弱視的預后介于斜視性及形覺剝奪性之間。此外，伴有單側高度遠視的弱視較伴有單側高度近視者更為不利。