偏頭痛

(一)治療
Saper對偏頭痛的防治進行過精辟而權威的闡述，下面主要參考Saper的觀點并結合Klapper、Wilkinson、Silberstein等學者的觀點進行介紹。
1.一般原則 偏頭痛的治療策略包括兩個方面：對癥治療及預防性治療。對癥治療的目的在于消除、抑制或減輕疼痛及伴隨癥狀。預防性治療用來減少頭痛發作的頻度及減輕頭痛嚴重性。對偏頭痛患者是單用對癥治療還是同時采取對癥治療及預防性治療，要具體分析。一般說來，如果頭痛發作頻度較小，疼痛程度較輕，持續時間較短，可考慮單純選用對癥治療。如果頭痛發作頻度較大，疼痛程度較重，持續時間較長，對工作、學習、生活影響較明顯，則在給予對癥治療的同時，給予適當的預防性治療?？傊?，既要考慮到疼痛對患者的影響，又要考慮到藥物副作用對患者的影響，有時還要參考患者個人的意見。Saper的建議是每周發作2次以下者單獨給予藥物性對癥治療，而發作頻繁者應給予預防性治療。
不論是對癥治療還是預防性治療，均包括兩個方面，即藥物干預及非藥物干預。非藥物干預方面，強調患者自助。囑患者詳細記錄前軀癥狀、頭痛發作與持續時間及伴隨癥狀，找出頭痛誘發及緩解的因素，并盡可避免。如避免某些食物，保持規律的作息時間、規律飲食。不論是在工作日，還是周末抑或假期，堅持這些方案對于減輕頭痛發作非常重要，接受這些建議對30%患者有幫助。另有人倡導有規律的鍛煉，如長跑等，可能有效地減少頭痛發作。認知和行為治療，如生物反饋治療等，已被證明有效，另有患者于頭痛時進行痛點壓迫，于涼爽、安靜、暗淡的環境中獨處，或以冰塊冷敷均有一定效果。
2.藥物對癥治療 偏頭痛對癥治療可選用非特異性藥物治療，包括簡單的止痛藥，非甾體類消失藥及麻醉藥。對于輕、中度頭痛，簡單的鎮痛藥及非甾體類消炎藥?？删徑忸^痛的發作。常用的藥物有布酚寧(腦清片)，對乙酰氨基酚(撲熱息痛)，阿司匹林、萘普生、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、羅通定(顱痛定)等。麻醉藥的應用是嚴格限制的，Saper提議主要用于嚴重發作，其他治療不能緩解，或對偏頭痛特異性治療有禁忌或不能忍受的情況下應用。偏頭痛特異性5-HT受體拮抗藥主要用于中、重度偏頭痛。偏頭痛特異性5-HT受體拮抗藥結合簡單的止痛藥，大多數頭痛可得到有效的治療。
5-HT受體拮抗藥治療偏頭痛的療效是肯定的。麥角胺咖啡因既能抑制去甲腎上腺素的再攝取，又能拮抗其與β-腎上腺素受體的結合，于先兆期或頭痛開始后服用1片，?？墒诡^痛發作終止或減輕。如效不顯，于數小時后加服1片，每天不超過4片，每周用量不超過10片。該藥缺點是副作用較多，并且有成隱性，有時劑量會越來越大。常見副作用為消化道癥狀、心血管癥狀，如惡心、嘔吐、胸悶、氣短等。孕婦、心肌缺血、高血壓、肝腎疾病等忌用。
麥角堿衍生物酒石酸麥角胺、Sumatriptan和雙氫麥角胺(二氫麥角胺)為偏頭痛特異性藥物，均為5-HT受體拮抗藥。這些藥物作用于中樞神經系統和三叉神經中受體介導的神經通路，通過阻斷神經源性炎癥而起到抗偏頭痛作用。
麥角胺(酒石酸麥角胺)主要用于中、重度偏頭痛，特別是當簡單的鎮痛治療效果不足或不能耐受時。其有多項作用：既是5-HT1A、5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受體拮抗藥，又是α-腎上腺素受體拮抗藥，通過刺激動脈平滑肌細胞5-HT、受體而產生血管收縮作用;它可收縮靜脈容量性血管、抑制交感神經末端去甲腎上腺素再攝取。作為5-HT受體拮抗藥，它可抑制三叉神經血管系統神經源性炎癥，其抗偏頭痛活性中最基礎的機制可能在此，而非其血管收縮作用。其對中樞神經遞質的作用對緩解偏頭痛發作亦是重要的。給藥途徑有口服、舌下及直腸給藥。生物利用度與給藥途徑關系密切?？诜吧嘞潞詹环�定，直腸給藥起效快，吸收可靠。為了減少過多應用導致麥角胺依賴性或反跳性頭痛。一般每周應用不超過2次，應避免大劑量連續用藥。
Saper總結酒石酸麥角胺在下列情況下慎用或禁用：年齡55～60歲(相對禁忌);妊娠或哺乳;心動過緩(中至重度);心室疾病(中至重度);膠原-肌肉病;心肌炎;冠心病，包括血管痙攣性心絞痛;高血壓(中至重度);代謝性糖尿病;肝、腎損害(中至重度);感染或高熱/敗血癥;消化性潰瘍性疾病;周圍血管病;嚴重瘙癢。另外，該藥可加重偏頭痛造成的惡心、嘔吐。
sumatriptan亦適用于中、重度偏頭痛發作。作用于神經血管系統和中樞神經系統。通過抑制或減輕神經源性炎癥而發揮作用。曾有人稱sumatriptan為偏頭痛治療的里程碑。皮下用藥2h，約80%的急性偏頭痛有效。盡管24～48h內40%的患者重新出現頭痛，這時給予第2劑仍可達到同樣的有效率?？诜苿┑寞熜缘陀谄は陆o藥，起效亦稍慢，通常在4h內起效。皮下用藥后4h給予口吸制劑不能預防再出現頭痛，但對皮下用藥后24h內出現的頭痛有效。sumatriptan具有良好的耐受性。其副作用通常較輕和短暫，持續時間常在45min以內。包括注射部位的疼痛、耳鳴、面紅、燒灼感、熱感、頭昏、體重增加、頸痛及發音困難。少數患者于首劑時出現非心源性胸部壓迫感。
Saper總結應用sumatriptan注意事項及禁忌證為：年齡>55～60歲(相對禁忌證);妊娠或哺乳;缺血性心肌病(心絞痛、心肌梗死病史、記錄到的無癥狀性缺血);不穩定型心絞痛;高血壓(未控制);基底型或偏癱型偏頭痛;未識別的冠心病(絕經期婦女，男性>40歲，心臟病危險因素如高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病、嚴重吸煙及強陽性家族史);肝腎功能損害(重度);同時應用單胺氧化酶抑制藥或單胺氧化酶抑制藥治療終止后2周內;同時應用含麥角胺或麥角類制劑(24h內)。首次劑量可能需要在醫生監護下應用。
酒石酸二氫麥角胺的效果超過酒石酸麥角胺。大多數患者起效迅速。在中、重度發作特別有用，也可用于難治性偏頭痛。與酒石酸麥角胺有共同的機制，但其動脈血管收縮作用較弱，有選擇性收縮靜脈血管的特性，可靜脈注射、肌內注射及鼻腔吸入。靜脈注射途徑給藥起效迅速。肌內注射生物利用度達100%。鼻腔吸入的絕對生物利用度40%，應用酒石酸二氫麥角胺后再出現頭痛的頻率較其他現有的抗偏頭痛藥小，這可能與其半衰期長有關。
酒石酸二氫麥角胺較酒石酸麥角胺具有較好的耐受性、惡心和嘔吐的發生率及程度非常低，靜脈注射最高，肌內注射及鼻吸入給藥低。極少成癮和引起反跳性頭痛。通常的副作用包括胸痛、輕度肌痛、短暫的血壓上升。不應給予有血管痙攣反應傾向的患者，包括已知的周圍性動脈疾病，冠狀動脈疾病(特別是不穩定性心絞痛或血管痙攣性心絞痛)或未控制的高血壓。注意事項和禁忌證同酒石酸麥角胺。
3.特殊類型偏頭痛的治療
(1)與偏頭痛相關的先兆是否需要治療及如何治療，目前尚無定論。通常先兆為自限性的、短暫的，大多數患者于治療尚未發揮作用時可自行緩解。如果患者經歷復發性、嚴重的、明顯的先兆，考慮舌下含化硝苯地平(尼非地平)，但頭痛有可能加重，且療效亦不肯定。給予sumatriptan及麥角胺(酒石酸麥角胺)的療效亦尚處觀察之中。
(2)關于難治性嚴重偏頭痛性頭痛：這類頭痛主要涉及偏頭痛持續狀態，頭痛常不能為一般的門診治療所緩解?；颊叱掷m的進展性頭痛外尚有一系列生理及情感癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、脫水、抑郁、絕望，甚至自殺傾向。用藥過度及反跳性依賴、戒斷癥狀常促發這些障礙。這類患者常需收入急癥室觀察或住院，以糾正患者存在的生理障礙，如脫水等;排除伴隨偏頭痛出現的嚴重的神經內科或內科疾病;治療糾正藥物依賴;預防患者于家中自殺等。應注意患者的生命體征，可做心電圖檢查。藥物可選用酒石酸二氫麥角胺、Sumatriptan、鴉片類及止吐藥，必要時亦可謹慎給予氯丙嗪等?？蛇x用非腸道途徑給藥。如靜脈或肌注給藥。一旦發作控制，可逐漸加入預防性藥物治療。
(3)關于妊娠婦女的治療：Schulman建議給予地美羅注射劑或片劑，并應限制劑量。還可應用潑尼松，其不易穿過胎盤，在妊娠早期不損害胎兒，但不宜應用太頻。如欲懷孕，最好盡最大可能不用預防性藥物并避免應用麥角類制劑。
(4)關于兒童偏頭痛：兒童偏頭痛用藥的選擇與成人有很多重疊，如止痛藥物、鈣離子通道拮抗藥、抗組胺藥物等，但也有人質疑酒石酸麥角胺藥物的療效。如能確診，重要的是對兒童及其家長進行安慰，使其對本病有一個全面的認識，以緩解由此帶來的焦慮，對治療當屬有益。
(二)預后
成人偏頭痛常反復發作持續幾十年，而一半兒童約6年后不再經歷偏頭痛，約有1/3的偏頭痛得到改善。