氣管支氣管異物

(一)治療
氣管支氣管異物應及時診斷，盡早取除，保持呼吸道通暢，防止因呼吸困難、缺氧而致心功能衰竭。
1.異物取除
(1)氣管異物：可用“守株待兔“法在直接喉鏡下或麻醉喉鏡下鉗取，鉗取失敗，可在支氣管鏡下鉗取異物。
(2)支氣管異物：用直接法或間接法導入支氣管鏡，用鉗子夾持后取出。直接法適用于成人，間接法適用兒童。
①直接法：自口正中進鏡，以懸雍垂、會厭為標志，挑起會厭，暴露聲門。將鏡遠端斜面轉向左側，在鏡內只見左側聲帶。進聲門，將鏡轉回原位，然后依次檢查聲門下、氣管、隆突及左、右主支氣管。此法適用于操作較熟練者。
②間接法：即先以直接喉鏡挑起會厭，暴露聲門，再將支氣管鏡經直接喉鏡內插入氣管，然后取出直接喉鏡，使支氣管鏡繼續下行檢查。目前，硬性支氣管鏡取異物法仍是最常用的方法。
(3)對硬管支氣管鏡下難以窺見的細小異物，可用纖維支氣管鏡鉗取。但使用中亦有局限性：
①不宜用于小兒，因小兒氣道較狹小，纖維支氣管鏡為實心無通氣結構，使用此法影響小兒呼吸道通暢;
②纖維支氣管鏡鉗結構細小、精致，體積稍大的異物難以夾出。故對無把握順利取出的異物，需先行氣管插管，以防聲帶損傷(針、釘類)，或異物于聲門下滑脫、嵌頓。
2.并發癥治療
(1)因異物致心力衰竭時，應酌情用強心藥物，在心電監護下、及時取出異物。
(2)有嚴重氣胸、縱隔氣腫時，應及時引流。
(3)呼吸道有繼發感染，應用足量有效抗生素。
3.異物取出術的有關問題
(1)麻醉的選用：異物取出術的麻醉總括為局麻和全麻兩種。目前大多漸趨于全麻。全麻手術優點較多，如患者安靜，呼吸道松弛，無頻繁的刺激性咳嗽，取異物時減少許多困難，而且不易損傷氣管、支氣管黏膜，尤其利于保護聲帶。
目前多用γ-羥基丁酸鈉取代乙醚吸入麻醉。前者松弛效果好，術后不易引起患兒嘔吐及分泌物增多。后者惟一優于前者的是較安全，萬一麻醉過深，可很快隨著呼吸而變淺。麻醉深度以插氣管鏡時患者無反應為宜。麻醉醫師往往以為麻醉越淺越安全，其實不然。此種手術有其特殊性，如果過淺，則易引起喉痙攣或聲門不松弛，在異物通過聲門時易嵌頓或滑脫。另外頻繁的刺激性咳嗽和氣管的痙攣給異物的取出造成困難。
(2)異物鉗的使用：
①Jackson氏異物鉗：能通過內徑為3.5～4mm的細支氣管鏡，在鉗子上可配不同鉗蕊，可以鉗取花生、瓜子等，目前臨床使用較多。這種鉗子在鉗取時有鉗蕊后退的缺點，只要掌握好此特點就能很好使用。
②鱷口式鉗：此鉗力量較大，抓物牢固，適于較大異物。但鉗子本身較粗，只適用于較大兒童和成年人。
③反張鉗：對于塑料筆帽或有孔的管狀異物，可用反張鉗。
④Fogarty氣囊導管：適用于有孔的異物，即以該導管穿過異物小孔后，將氣囊充氣，然后將異物拉出。塑料筆帽吸入氣管時均是尖、盲端在下，這樣就形成了異物深部的氣管腔內的負壓，取異物時有一定吸力。故有人認為可在筆帽盲端灼孔后再取出異物。根據經驗，在取塑料筆帽時，如能看見其非盲端的壁緣，可夾住后輕輕活動，使深部負壓減輕，然后取出。
⑤三爪鉗：至于豆類異物，如異物在氣管內停留時間長，異物被浸泡變軟，則較易取出。如為硬性豆類，則取出較困難，可用三爪式鉗取，此種異物通過聲門時亦較困難和危險，如取不出，視情行氣管切開，然后自切開口處將異物取出。
(3)避免多次進鏡：用硬性支氣管鏡取異物，不宜多次進鏡，即使較難取之異物，也不宜反復多次進鏡，以免術后引起聲帶水腫致呼吸困難，使氣管切開病例增多。劉治民等認為，1次手術中反復進鏡取異物最好在3次以下，最多不能超過4次。如多次進鏡異物仍取不徹底，應暫停手術，待恢復幾天后再行手術。如有呼吸困難，用腎上腺皮質激素仍不能緩解者，應行氣管切開，以避免窒息死亡。
(4)小兒活動性異物應及時取出：對小兒支氣管異物應特別重視，因其聲門裂狹小，極易因異物嵌頓而引起窒息。故對小兒活動性異物(有陣發性刺激性嗆咳、異物史較短)，應及時手術取出，不應耽擱觀察。
(5)警惕同時吸入多塊異物：一側主支氣管同時吸入兩塊以上異物者不為罕見，在1次進鏡取出異物后，應再進鏡檢查是否還有異物。青島醫學院曾遇1例小兒患者，1次進鏡取出半個蕓豆種，但患兒呼吸困難不緩解，吸氣性三凹征明顯，誤認為喉頭水腫，用腎上腺皮質激素不緩解，遂行氣管切開。于切開口處進鏡檢查，見氣管內還有異物，取出后見為一整個蕓豆種。此患兒呼吸困難持續時間長，缺氧致腦水腫、肺水腫而死亡。
(6)支氣管鏡檢查常備麻醉喉鏡：建議在行支氣管鏡檢查時，尤其在小兒應將麻醉喉鏡放在身邊伸手可及的地方。因手術中常遇到異物嵌頓于聲門或滑脫于下咽腔。此時可立即以麻醉喉鏡壓下舌根，檢查下咽腔和聲門裂，見到異物即可取出，避免異物再吸入氣管。因麻醉喉鏡帶有光源，使用起來很方便，常?？山馊济贾?。
(7)必要時氣管切開：對于呼吸道異物患者，應盡可能避免施行氣管切開術，這是眾所周知的。但對確需行氣管切開者，也應果斷執行，否則將延誤搶救時機，造成不應有的后果。下列情況應行氣管切開術：
①手術中多次反復進鏡，術后出現喉頭水腫致明顯吸氣性呼吸困難，及時給予較大量的腎上腺皮質激素后觀察，呼吸困難仍不緩解者。
②異物較大而形狀特殊，術前估計異物較難通過聲門裂，應先行氣管切開，自切口處取出異物?；蚪浡曢T裂取，如不成功，再從氣管切開口處取出。術前估計情況不足，術中出現異物不能通過聲門裂或滑脫引起窒息，經過搶救患者情況改善后，行氣管切開術，自切口處取出異物。
③遇有呼吸困難的氣管、支氣管異物患兒，如因設備或技術條件所限，不能立即行支氣管鏡取異物術，應先行氣管切開術，以緩解呼吸困難。如有可能，自切開口處取出異物。
(二)預后
隨著操作技術的不斷熟練、提高，以及腎上腺皮質激素的應用，氣管切開率和死亡率均明顯下降。青島醫學院1980～1990年間收治的411例患者中，氣管切開10例，其中5例為外院切開后轉來的。占總例數的2.4%，死亡1例，占0.2%。