膀胱損傷

(一)治療
膀胱破裂的早期治療包括綜合療法、休克的防治、緊急外科手術和控制感染。晚期治療主要是膀胱瘺修補和一般支持性的處理。
(一)休克的處理 休克的預防和治療是最首要的急救措施，也是手術前必要的準備，包括輸血、輸液以及興奮劑的應用等，迅速使傷員脫離休克狀態。這種情況尤于伴有骨盆骨折時常有發生。
(二)緊急外科手術 處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發損傷而定。手術的主要目標為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補和外滲液的徹底引流。若腹腔內其它器官也有損傷，應同時給予適當的處理。
1.非手術治療 膀胱挫傷一般無須特別處理，囑多飲水，適當休息，嚴重者可尿道插管引流尿液，必要時給予抗生素。
對腹膜外膀胱破裂的病人，50年前就有用單純經尿道插管治療的方法，后因并發癥多，逐漸被人遺忘。自20世紀70年代起，臨床報道又日漸增多。一般認為，腹膜外膀胱破裂，無論男女，裂口大小，滲出多少，皆可如此處理。然而Kotkin等治療的29例中，26%發生了并發癥，包括膀胱延期愈合、尿外滲感染和盆腔血腫感染并發膿毒血癥。失敗的主要原因是，尿路感染未預防性應用抗生素和尿管引流欠佳。
鑒于此，有些醫師提出，對腹膜外膀胱破裂以單純尿液引流法治療時應嚴格選擇適應證，并注意以下事項：①診斷必須在12h內做出;②無需要手術探查的其他并發傷;③無尿路感染的既往史;④裂口不大，且無明顯出血者;⑤插入導尿管口徑要夠大，成人不應小于24F，并保持引流通暢，若開始24～48h不能達此目的者，應改用手術探查;⑥密切觀察病情，若有指征隨時手術;⑦預防性應用廣譜抗生素，特別是針對革蘭陰性桿菌的藥物。
2.手術治療 　手術步驟：恥骨上正中切口，依次切開下層筋膜并分離及牽開腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內型的膀胱破裂分別處理如下：
1.腹膜外型膀胱破裂 在膀胱前間隙可見大量血液和尿外滲。吸盡后顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，結扎出血的血管以止血。必要時切開膀胱前壁探查膀胱內部，證實破裂部位及大小。去除無生機的組織后，裂口內層粘膜必須用可吸收縫線縫合?？p合時應注意避免縫扎輸尿管。如病情危重，裂口近膀胱頸部而難以仔細縫合時，勿需勉強修補，作恥骨上膀胱造口術并徹底引流膀胱前間隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修復后，留置保留導尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會陰、陰囊甚至股部有尿外滲時，必須徹底切開引流以免繼發感染。
2.腹膜內型膀胱破裂 切開腹膜，吸盡腹腔內的液體，探查膀胱圓頂和后壁以確定裂口，同時可在腹膜反折下切開膀胱前壁并觀察膀胱內部。修復裂口后如無腹腔內臟損傷，即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。并引流膀胱前間隙。
(三)晚期治療 主要是處理膀胱瘺，必須待傷員一般情況好轉和局部急性炎癥消退后才可進行。長期膀胱瘺可使膀胱發生嚴重感染和攣縮，應采取相當防治措施。手術主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織，縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術。結腸造口應在膀胱直腸瘺完全修復愈合后才關閉。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應進行修補，在恥骨上膀胱另造瘺口，并引流膀胱前間隙。
開放性膀胱損傷，應迅速手術探查，不僅能夠了解膀胱損傷情況，還可了解其他并發傷。對腹膜內膀胱破裂者，手術修補較為安全。已經明確有腹部并發傷的病人，手術探查同時處理膀胱乃順理成章之舉。手術處理原則包括充分清理膀胱周圍和其他部位外滲的尿液，修補膀胱壁缺損，遠離損傷部位行尿流改道。
除非因其他并發傷需特殊切口外，一般取恥骨上中線切口即可，必要時向上延長。切開腹直肌前鞘，分開腹直肌，即見膀胱周圍之血腫。先切開腹膜，探查有否腹腔臟器損傷，如果并發有腹內器官損傷時，適當處理后再探查膀胱。對腹膜內膀胱破裂者，以3-0或4-0腸線分2層或3層縫合膀胱裂口，吸凈腹腔尿液，縫合腹膜。若為腹膜外膀胱破裂，切開膀胱前壁，在膀胱內探查裂口部位、大小和數目，并于其內進行修補，且莫在外行廣泛分離尋找裂口。探查過程中，要密切注意雙側輸尿管開口，尤其在火器傷者。如有疑問，可靜脈注射0.4%靛胭脂5ml，5～8min可見其開口有藍色尿液排出，說明輸尿管未發生損傷;也可向有疑問的輸尿管內插入輸尿管導管，經管流出清亮尿液時，亦表明輸尿管無損傷?？p合靠近膀胱頸裂口時要特別小心，以免傷及括約肌。不論何種膀胱破裂，術后均應行恥骨上膀胱造瘺，膀胱周圍放置引流。
膀胱破裂伴有膜部尿道損傷的處理：創傷所致膀胱與尿道同時破裂者并不少見，其發生率為10%～29%。
①后尿道損傷伴有骨盆骨折的病人，經若干小時后，恥骨上仍摸不到膨脹的膀胱，病人亦無明顯低血壓，應考慮膀胱破裂之可能。
②骨盆骨折伴隨尿道損傷及多處損傷的病人，也應注意同時有膀胱破裂的存在。
③下腹擠壓傷后，尿道外口有血或有血尿的病人，應積極安排尿路造影。
④骨盆骨折合并尿道損傷者，若無明顯脫水征，亦無腎病既往史，但血尿素氮BUN升高者應懷疑有腹膜內膀胱破裂的可能。
⑤骨盆骨折伴尿道損傷的患者，因腹內傷需手術探查時，應探查膀胱，特別是膀胱內。
⑥一經確診，單經尿道插管，或經恥骨上插管易招致嚴重并發癥。手術時最好先將膀胱破裂處給予修補，至于后尿道破裂，選擇相應的方法予以治療。
(二)預后
膀胱的愈合能力極強，如果處理及時得當，很少發生并發癥。傷后早期可能會有尿急、尿頻或發生不穩定膀胱，隨著時間的延長，將逐漸恢復正常。由導管所致膀胱感染，以適當的抗生素治療，效果也較滿意。只要尿道不存在梗阻，恥骨上造瘺管拔除后，極少形成尿瘺。膀胱損傷的病死率仍然較高。據報道為15.6%～22%，主要是由并發傷而致，與膀胱損傷相關者則因延誤診斷和處理失當。