膀胱損傷

1.病史 膀胱損傷患者常有明確的外傷史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺傷史，傷后出現腹痛，有尿意但不能排尿或僅能排出少量血尿。嚴重時患者可出現休克。自發性膀胱破裂雖無明確外傷史，但有膀胱原發疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿、排便等使腹壓急劇升高的情況下發生。醫源性膀胱損傷亦會有相應病史。
2.體格檢查
(一)導尿時發現膀胱空虛僅有極少血性尿液時，應想到膀胱破裂并有尿外滲可能?？勺⑷胍欢康南旧睇}水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，應懷疑有膀胱破裂和尿外滲。
(二)導尿后由導尿管注入造影劑行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時甚至可發現導尿管已通過膀胱裂口進入腹腔，從而明確診斷。
(三)排泄性尿路造影 如病情允許，可作排泄性尿路造影借以顯示尿路結構和功能。
(四)腹腔穿刺 如有腹水癥可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體，可測定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，則可能是外滲之尿液。
膀胱挫傷患者常無明顯體征。膀胱破裂者在體檢時則會發現相應體征。觸診下腹部壓痛、肌緊張，叩診呈移動性濁音，直腸指診觸到直腸前壁飽滿感，則提示腹膜外型膀胱破裂。全腹壓痛及反跳痛提示腹膜內型膀胱破裂。發現尿液自傷口處流出，則提示開放性膀胱損傷。
膀胱損傷的程度不同其臨床表現不盡相同。
1.膀胱挫傷的臨床表現 膀胱挫傷的損傷較輕，由于膀胱壁的連續性未受到破壞，可無明顯癥狀，或僅有下腹部的隱痛不適及輕微血尿，有時由于膀胱黏膜受到刺激而出現尿頻癥狀，一般短期內可自愈。
2.膀胱破裂的臨床表現
(1)休克：膀胱破裂合并其他臟器損傷或骨盆骨折出血嚴重者，易發生失血性休克;發生腹膜內型膀胱破裂時，外滲尿液刺激腹膜引起腹膜炎，產生劇烈腹痛，感染性尿液刺激作用更強烈，亦可導致休克。有人統計了57例膀胱破裂病例，結果發現有34例(60%)出現休克癥狀。
(2)腹痛：腹膜內型膀胱破裂時，尿液滲入腹腔，疼痛由下腹部開始隨著尿液擴散至全腹，并出現腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。腹膜外型膀胱破裂時外滲尿液與血液一起積于盆腔內膀胱周圍，患者下腹部膨脹，疼痛位于骨盆部及下腹部，并出現壓痛及肌緊張，有時疼痛可放射至直腸、會陰及下肢。伴有骨盆骨折時疼痛更加劇烈。
(3)排尿困難、血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外滲尿液刺激膀胱可出現尿意頻繁，但一般不能自尿道口排出尿液或僅能排出少量血尿，很少出現大量血尿。
(4)尿瘺：開放性膀胱損傷患者可見尿液從傷口流出，若同時見傷口處有氣體逸出或糞便排出，或者直腸或陰道內有尿液流出，則說明同時合并有膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。
其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否異物;腹部平片可了解有否膈下游離氣體。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔內尿液重吸收的后果，并不一定反映腎功能情況，如診斷有疑問，而臨床病象表示可能有膀胱破裂，應盡早進行探查手術。尤其是膜內型患者，須行緊急手術治療。

1.尿道損傷尿道損傷常發生在骨盆骨折或騎跨傷。病人可有休克，排尿困難，尿道出血。導尿不成功時兩者鑒別有時困難。骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道損傷。騎跨傷常致球部尿道損傷。尿道口溢血，陰道或直腸雙合診檢查，可觸及前列腺向上移位，可與單純膀胱損傷相鑒別。但尿道損傷同時合并膀胱損傷，有時需手術探查方能確診。
2.急性腹膜炎有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛。兩者有相同之處。但急性腹膜炎無外傷史，多為繼發，常由胃，十二指腸潰瘍穿孔，急性闌尾炎、急性膽囊炎穿孔所引起。一般先有原發病的臨床表現，以后再發展成腹膜炎，惡心、嘔吐等胃腸道癥狀明顯，體溫及白細胞增高，沒有排尿困難，沒有尿外滲臨床表現，導尿和/或膀胱造影可資鑒別。
3.盆腔腹膜炎
兩者均有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛，排尿時腹痛加重。但該病多有急性盆腔器官炎病史，病人高燒、脈速、惡心、嘔吐。白細胞總數和中性白細胞增高，血沉增快。陰道雙合診觸痛明顯，沒有排尿困難，導尿或膀胱造影可資鑒別。4.腹腔臟器損傷 主要為肝、脾破裂，表現為腹痛、出血性休克等危急癥狀。有明顯的腹膜刺激癥狀和體征。無排尿困難和血尿癥狀。腹腔穿刺抽出血性液體，尿液檢查無紅細胞。行導尿、膀胱內注水試驗或膀胱造影將有助于鑒別診斷。
5.卵巢破裂 多見于14～30歲之間的女性，主要表現為劇烈下腹痛，下腹墜脹伴尿意及里急后重感?？沙霈F腹膜刺激癥狀和體征。嚴重者可引起出血性休克。該病多發生于排卵期和排卵后，無停經史，無排尿困難、血尿及尿外滲表現。經導尿、膀胱內注水試驗或膀胱造影檢查可予以鑒別。
6.卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉 表現為突發性劇烈腹痛、局限性肌緊張等腹膜刺激癥狀和體征;與膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激癥狀相似。但卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉多由于體位改變或妊娠期子宮位置改變而引起，無外傷或手術史，無排尿困難、血尿或尿外滲表現。婦科檢查可發現明顯壓痛、張力較大的腫塊。經導尿、膀胱內注水試驗或膀胱造影檢查可予以鑒別。