切口疝

腹壁切口疝應以手術治療為主，但對年老體弱、有使腹腔內壓力增高的慢性疾患者、癌癥晚期和合并內外科急危重癥者，可非手術治療，包括：保護切口疝、防止疝內容物損傷;局部使用彈力腹帶或腹圍包扎，防止疝塊突出;處理咳嗽、便秘等全身情況。
現代，腹內壓力增高已非手術治療的絕對禁忌證，因為應用人工材料的無張力修補技術，可不增加術后的腹腔壓力，而預防術后的切口裂開或切口疝復發。
1.術前準備
(1)改善全身狀況、治療合并癥：手術前加強營養支持、糾正貧血和低蛋白血癥、補充維生素C及K等，積極治療糖尿病、凝血機制障礙、呼吸功能障礙、肝臟功能障礙、腎臟功能障礙等影響組織愈合的合并癥或并發癥，改善病人一般狀況。
(2)治療引起腹壓增高的疾?。悍e極治療肺部感染或合并慢性阻塞性肺病、大量腹水便秘或排尿困難等使腹內壓力增高的疾病。吸煙病人勸其戒煙，前列腺肥大病人應用α-受體阻滯藥解除排尿困難，慢性支氣管炎急性發作者應用止咳、平喘、抗感染治療，便秘者服用緩瀉藥以保持大便軟化通暢等。
(3)術前應用抗生素：腹壁切口疝術前是否常規預防性使用抗生素目前仍有爭議。Platt等曾報告切口疝修補術病人，圍術期應用抗生素與否，其切口感染率無統計學差異;White等認為常規預防性使用抗生素，并不能減少切口的感染率;而Abramos等報告的結果則相反。作者認為，切口疝手術雖為無菌手術，抗生素的應用仍是十分必要的。因為原有切口可能有固有菌定居，且局部瘢痕組織血運較差，有潛在感染的因素。特別是植入人工材料者，一旦感染，將前功盡棄。
(4)人工氣腹：巨大腹壁切口疝的病人，疝內容物復位后，可引起腹內壓升高，甚至腹腔間隙綜合征。早在20世紀40年代，Mereno首先應用人工氣腹進行術前準備，　其作用是：
①增加腹部肌肉的順應性、松解腹腔粘連，縮短手術時間。
②減少病人術后不適和腹內壓升高等并發癥。
③降低術后復發率。組織學研究表明，氣腹可使腹部已退變的肌肉伸長、復原和恢復原有功能。適應于預見修補術困難較大的病例和存在“腹外腹”的病人。
方法：局麻，以Veress氣腹針穿入腹腔，經此緩慢注入空氣，每次1.5L，2～3次/周，共2～3周。
2.手術時機和原則
(1)時機：切口疝形成后，局部組織需要再塑型，這一過程約需6個月。為預防術后復發，切口疝的修復手術以疝發生后6個月實施為宜。因第1次手術后，腹腔臟器存在炎性粘連，修復手術較早實施，容易損傷腸管。某院曾收治1例腸外瘺病人，因結腸癌手術，術后1個月發生切口疝，術后2個月施行切口疝修補術。因局部結構不清、腸管炎性粘連，以致術中損傷小腸，導致修補術后腸外瘺、切口裂開而就診。
(2)原則：
①切除切口瘢痕。
②顯露疝環后，沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織。
③回納疝內容物后，在無張力或低張力的條件下修復各層腹壁組織。
3.切口疝修補方法 包括：
①直接縫合;
②自體組織移植;
③合成材料修補;
④腹腔鏡修補。
(1)直接縫合：疝環直徑≤5cm的較小或筋膜結實的切口疝，可直接縫合。首先解剖缺損邊緣，清除瘢痕組織，筋膜對筋膜逐層縫合;腹壁結構不清者，也可用10號絲線腹壁一層間斷縫合。對于較大的切口疝，或腹壁肌肉萎縮、筋膜薄弱的切口疝，可作切口兩側筋膜的減張縫合，切忌強行拉攏縫合而致筋膜撕裂，或腹內壓力增高，造成術后復發。當然移植物修補是安全有效的方法。
(2)自體組織移植：修補適用于疝環>5cm的切口疝。常用的自體組織有闊筋膜、腹直肌前鞘、股薄肌的自體真皮等。此修補創傷大，且又造成新的組織缺損，故已被合成材料修復所取代。但對于經濟尚不發達的地區基層醫院，自體組織移植修補仍不失為一種經濟、有效的修補方法。
(3)合成材料修補：目前臨床上常用的合成材料有3種：聚酯類、聚丙烯類和膨化聚四氟乙烯(e-PTFE)。聚酯類補片可應用成品(Mersilene)，也可使用用于心臟手術的普通滌綸片，由于更為優良的聚丙烯類補片的普及，聚酯類補片應用已減少。
聚丙烯補片為單層網狀結構，是目前最常用的腹壁缺損修補材料。與其他不吸收材料相比，聚丙烯補片具有以下優點：
①刺激纖維組織增生作用明顯。
②其網眼結構易被纖維組織生長穿過，能夠早期嵌于組織之中。
③植入后能保持較高的抗張強度。但是，聚丙烯補片由于表面較粗糙，與腹腔臟器直接接觸時，可能引起腹腔粘連，甚至侵蝕腸壁、導致腸瘺發生;后期的瘢痕收縮可能會造成網片扭曲，其不規則的表面可刺激并損傷周圍組織，引起感染或皮膚竇道形成。
e-PTFE柔韌光滑、順應性好，機械性能較聚丙烯網更優越。當補片與腹腔臟器直接接觸時只引起輕度粘連，一般不會導致腸瘺的發生。與聚丙烯補片相比，e-PTFE刺激纖維組織增生作用小，且纖維組織很難在短期內生長進入補片的微孔結構，易造成補片與周圍組織嵌頓和不良。
目前還有一些可吸收的腹壁缺損修補材料用于臨床，主要包括聚羥基乙酸(Dexon)和聚乳酸羥基乙酸(Vicryl)兩種，其完全吸收時間為3個月。采用可吸收網片修補腹壁缺損的初衷是為了避免高分子材料可能帶來的遠期并發癥。但在實際應用中人們發現，由于Dexon和Vicryl不能刺激起足夠的纖維組織增生，吸收后往往在修補部位再次形成腹壁疝。因此，這兩種材料用于腹壁缺損修補尚不夠成熟。
(4)腹腔鏡修補：腹腔鏡腹股溝疝修補術在國外已積累了大量經驗，國內也正在開展，因手術難度較大，腹腔鏡切口疝修補術病例相對較少。多數術者認為，腹腔鏡下切口疝修補術主要適用于>5cm的切口疝和復發的切口疝。<5cm的切口疝不宜采用該手術方法。腹腔鏡下，術者能清楚地觀察腹腔內粘連情況，可避免盲目開腹手術所導致的臟器損傷;腹腔開放少，降低了切口感染率;腹腔鏡下修補術，切口小，病人痛苦少、恢復快，腹壁美觀。有條件者，可選擇該手術方法。但腹腔鏡切口疝修補術也有一些早期并發癥，常見的是腹壁與網片之間積液。積液的原因可能系疝囊未切除或切除過少所致，積液一般不需處理，多能逐步自行吸收，少數病例需要半年時間。