腸套疊

(一)治療
腸套疊的治療應因人施治，嬰幼兒腸套疊可視病情選擇結腸注氣整復、手術整復或腸切除吻合。成人腸套疊多有誘發疾病，故應手術治療，同時處理原發疾病。
1.一般治療 腸套疊明確診斷后，即應給予禁飲食、胃腸減壓、靜脈輸液等支持及抗感染治療。
2.空氣(鋇劑)灌腸 為早期小兒腸套疊首選療法，其成功率達77%～97%。
(1)應用指征：腸套疊發病在24～48h，全身情況尚好，無腹膜炎體征，無顯著脫水及休克癥狀者。
(2)方法：為使小兒鎮靜并減輕腸痙攣，空氣灌腸前30min，可給予復方氯丙嗪1～2mg/kg和硫酸阿托品0.01mg/kg。如患兒過分哭鬧，可考慮在全麻下進行整復。病兒安靜后，將氣囊肛管(Foley氏管)插入直腸內，氣囊充氣40ml左右堵住肛門，避免漏氣，然后將氣囊肛管與空氣灌腸復位器相接。注氣前在X線透視下觀察膈下有無游離氣體及腸管內氣體分布情況，然后緩慢注氣，從8kPa開始逐漸增高，一般不超過12kPa。嚴禁注氣過快過猛，以免發生腸穿孔。在X線透視下見空氣到達結腸脾曲、肝曲時移動較慢，到盲腸部往往停止移動，持續加壓數分鐘，回盲部可呈較大圓形陰影逐漸縮小，直到完全消失，同時見大量氣體進入小腸內，表示套疊已復位。如腫物陰影消失，但小腸內進入氣體很少，則應繼續注氣，直到大量氣體進入小腸為止。因在回回結型腸套疊時，回結套疊雖已復位，而回回套疊仍然可能存在，將會引起腸壞死。
(3)復位成功的判定：腸套疊復位的特征表現有：
①透視下腫物陰影消失、氣體閃光樣進入回腸，回腸內氣體增多;
②拔出氣囊導管后排出大量氣體和果醬樣血便或黃色糞便;
③腹部觸診原有的腫塊消失;
④腹痛緩解，病兒停止哭鬧，安靜入睡;
⑤口服活性炭1g，6～8h后排出的糞便內有黑色炭劑，證實腸道已完全通暢。若此時小兒無自動排便，可做直腸檢查或灌腸觀察大便情況。
行結腸注氣整復治療的兒童均應住院觀察，直到排出炭劑后才允許離院。
(4)并發癥：腸穿孔為結腸注氣復位治療的主要并發癥，其發生率為0.42%。適應證選擇不當，或注氣時過猛、過快致壓力過高，是引起腸穿孔的主要原因。腸穿孔的典型表現為：
①注氣過程中突然出現氣體向四周放散的腹腔“閃光”樣改變;
②腫物陰影模糊不清;
③急劇腹脹，腹部變硬，叩診呈顯著鼓音。
④腹部透視可見膈肌升高，膈下大量游離氣體;
⑤患兒出現呼吸困難，發紺，全身情況急速惡化。此時應立即停止注氣，做腹穿排氣，并迅速準備手術治療。
(5)結腸注氣整復失敗的原因：
①整復時機選擇不妥，發病超過48h較難成功;
②技術操作不當，注入空氣過量可致腸穿孔，而注入空氣不足或不穩定又達不到復位目的;
③套管嵌緊或過長;
④體溫超過38℃，能排除肺部感染且不能用其他原因解釋，應考慮有腸壞死，注氣整復易失敗;
⑤哭鬧不安，腹內壓力增加;
⑥繼發性腸套疊。
(6)鋇劑灌腸整復要點：在無結腸注氣設備時，可應用鋇劑代替空氣作腸套疊整復。其指征為病程在48h以內，腹部平片梗阻不嚴重，無腹膜炎體征的回結型腸套疊。將盛鋇容器置高于水平體位100cm左右，緩慢注入，同樣在X線透視下觀察腸套疊整復情況。其穿孔率為0.7%，多發生在未受累腸段。整復后復發率為8%～12%。癥狀超過48h者，鋇灌腸整復失敗率為55%。
2.手術整復法
(1)指征：
①發病超過48h，或48h以內病情較重疑有腸壞死征象者;
②結腸注氣(或鋇劑)整復失敗者;
③多次復發疑有器質性病變，手術整復既可明確診斷，并有治療作用;
④小腸型套疊。
(2)方法：剖腹后探知套疊的部位，用手在套疊的遠端將套入部逆行擠出，多數情況下可使套疊完全復位。切忌強行牽拉套疊近端腸段。擠壓手法應輕柔，必要時復位到最后部分時可對套入部稍施牽引，以達到完全復位，復位仍感困難時可用小指伸入頸部狹窄環內，使其稍有擴張，并將套入部位與其鞘部腸壁間粘連略加分離，而使復位容易進行，此方法稱為Cope法。Duncan報道6例腹部創傷手術后腸套疊，其中5例為小腸型套疊，1例回結型，全部手法復位成功，無1例復發和出現并發癥。West提出手術后早期腸功能紊亂，就應考慮術后腸套疊，可及時剖腹手法復位，延誤診斷可發生腸壞死。復位后需仔細觀察腸管的生機能力和有無器質性病變，如有腸壞死應行腸切除吻合術，復位后闌尾有明顯病變時，可將闌尾切除。
3.套疊段切除及腸吻合
(1)指征：
①腸套疊不能手術復位者;
②套疊伴有腸壞死者;
③注氣灌腸復位致腸穿孔并腸壞死者;
④繼發于器質性病變的腸套疊。
(2)方法：取決于病因、病變部位、范圍、受累腸段的長度、是否伴腸壞死和病人全身情況。凡惡性病變、腸管已失去活力者，應爭取一期切除，尤其成人結腸套疊，惡性率最高，應予切除。累及右側結腸的套疊可做右半結腸切除。累及降結腸或乙狀結腸者行左伴結腸切除。乙狀結腸直腸套疊，直腸下部有病變時，宜行經腹會陰切除。如無直腸病變，可做套疊整復后再行前切除。多數結腸套疊呈不全性梗阻，充分的術前準備利于一期切除吻合。結腸套疊引起完全性腸梗阻時，多主張行分期手術，先做梗阻近側腸造瘺，病情穩定后再行擇期手術?？傊?，因惡性腫瘤所致腸套疊均應遵循其手術原則，應廣泛切除套疊腸段及其有關系膜淋巴結，避免引起腫瘤在腸腔內外播散，或靜脈癌栓脫落的血行播散。若癌腫已經轉移擴散，可行腸套疊手法復位后局部切除吻合，以恢復腸道的連續性。
較少見的闌尾套疊常表現為盲腸包塊，不易與盲腸癌相鑒別，可做局部切除或盲腸切除，但應該嚴格掌握其指征。無腸壞死小腸套疊，可先做手法整復，然后行仔細的腸壁觸診，發現器質性病變者應行腸切除。Weibaecher認為，近年來小腸套疊伴惡性腫瘤者有明顯增多趨勢，故主張病變解剖部位都應一期切除，不做復位。對胃手術后的急性空腸胃套疊，應及早手術，最常用的方法是整復或加套疊腸段切除，必要時再次行胃切除，改為畢Ⅰ式吻合，去除易發生套疊的輸出袢。亦可整復后將輸入、輸出袢腸系膜縫合或縮小胃腸吻合的處理方法。如原為胃空腸吻合者，整復后加幽門成形。原發性回盲型腸套疊整復后再次復發時可手術復位，同時將末端回腸與盲腸靠攏縫合固定，以防止復發。
(二)預后
近年腸套疊病死率已明顯下降，文獻報道為5%～10%。不可復位的腸套疊病死率較高，范圍為40%～90%。