腸套疊

腸套疊依據臨床發病緩急和梗阻程度，分為急性、亞急性和慢性3型。急性腸套疊多發生于嬰兒，以持續、完全性急性腸梗阻者為特征;亞急性腸套疊，痙攣發生時間輕短，呈不完全性腸梗阻，多見于兒童;慢性腸套疊為慢性反復發作，好發于成人。因病理改變不同，其臨床癥狀各異。
1.急性腸套疊 多有腹痛、嘔吐、便血、腫塊及全身情況的改變。
(1)腹痛：為腸套疊的首發癥狀，占就診主訴的90%～100%。因腸套疊形成后，腸腔即發生梗阻，近端腸段發生劇烈的蠕動和痙攣性收縮，隨著每一蠕動波發生，使套入段不斷向前推進，將腸系膜牽入鞘內而產生劇痛。營養良好，平素健康的嬰兒常出現陣發性的哭鬧不安，面色蒼白，手足亂動，呈痛苦狀。持續10～20min后，安靜入睡或玩耍如常。數分鐘后又突然發作，如此反復。體質較弱或在腸炎、痢疾基礎上發生腸套疊的病兒可無劇烈哭鬧，僅表現為陣陣不安和面色蒼白，較大兒童患腸套疊時腹痛發作間歇期一般較長。
(2)嘔吐：腸系膜受到牽拉引起的反射性嘔吐。為嬰兒腸套疊的早期癥狀之一，常在陣發性哭鬧開始不久即有發生，吐出物多為奶塊或其他食物，以后常夾有膽汁，12～24h后，嘔吐可漸停止，但常有拒絕哺乳或飲食。較晚再次嘔吐，甚或吐出物為糞臭液體，說明套疊所致之腸梗阻已十分嚴重。
(3)便血：套入部腸壁血循環障礙，腸腔內滲出血液與腸黏膜分泌液混合可出現便血。便血常于腹痛后4～12h發生，起初混有黃色便，很快即排出暗紅色果醬樣便，有時為深紅色血水，也可僅為少許血絲?；亟Y腸型套疊早期即有便血，小腸型腸套疊便血發生較遲，較大兒童往往缺乏腸套疊便血癥狀，或在發病數天后才發生。若患兒無自行排便，肛門指診可見手套染血。
(4)腹塊：病初腹痛暫停期一般能順利進行腹部檢查，捫及腸套疊所形成的腫塊。檢查自右下腹開始，依次摸右季肋部，上腹中部及左腹部，因嬰幼兒腸套疊以回盲型居多，腫塊的部位多沿結腸框分布，嚴重者可達直腸。腫塊表面光滑，可活動，形狀多如臘腸或香蕉狀，中等硬度，略帶彈性。此為確立診斷最有意義的體征。發病超過1～2天者，因套疊部以上小腸脹氣顯著，故往往難以捫及腫塊。
(5)全身情況：隨腸套疊的病情進展可出現精神萎靡，表情冷漠，呈重病容。48h后出現腸壞死者可產生腹膜炎體征，全身情況更趨惡化，常有高熱、嚴重水電解質失衡、明顯中毒癥狀與休克等表現。
2.慢性腸套疊 多發生于成人，癥狀頗不典型，83%～92%具有導致腸套疊的器質性病變。其病程發展緩慢，表現為慢性、間歇性、不全性梗阻，癥狀出現數天、數月～1年以上，最后可逐漸發展為急性完全性梗阻。初發為反復出現腸道炎癥及腸道功能紊亂癥狀，腹痛并伴有惡心和嘔吐，大便中可有少量的黏液和血液，也可完全正常。腹部腫塊在疼痛發作時可出現或變硬，并可見到腸型，疼痛間歇期恢復原狀，若套疊自行復位，則腹塊可完全消失。
Felix報道，慢性腸套疊癥狀中痙攣性腹痛75%，惡心嘔吐68%，腹脹45%，壓痛60%，腸蠕動改變34%;25%～50%可觸及腫塊，30%～60%有血便或大便隱血試驗陽性。
3.亞急性腸套疊 典型的痙攣性腹痛，腹塊和黏液血便不顯著，病初有腸道功能紊亂的表現，易被誤診為腸炎、阿米巴結腸炎、菌痢，捫及腹部腫塊者又被誤診為腸蛔蟲癥，接受多種診療未能及時明確診斷和正確處理，直到套入部腸管血運發生障礙成為絞窄性腸梗阻。體征上因鞘部包裹著套入部雖有血運障礙，尚未能污染腹腔，因而腹膜刺激征不明顯，但病人全身狀況可迅速惡化。臨床常見于較大兒童或成人發生的腸套疊。此外，胃切除手術后空腸胃套疊都有上腹部疼痛，早期嘔吐膽汁或胃引流量增多。一般手術后并發小腸套疊，可有腹脹、腹痛、腹塊，少數有黏液血便，大多發生在術后2周內，多呈亞急性型，后期慢性復發型較少見。
1.兒童腸套疊 2歲以下的兒童突然發生的陣發性劇烈腹痛，陣發性哭鬧不安伴嘔吐、果醬樣血便，可疑為本病。腹部檢查可于臍右上方捫及臘腸樣、光滑、活動較好有一定壓痛的包塊;肛門指診指套上有血跡，有助于診斷?？諝饣蜾^灌腸X線檢查，可見套疊頭部之腫塊影和呈杯口形的充盈缺損，可明確診斷。
2.成人腸套疊 40～60歲成人，遇有下列情況時應考慮本?。?br /> ①突發腹部絞痛，伴有可消散的腹部包塊;
②不明原因和反復發作的不完全性腸梗阻;
③急腹癥病人伴有腹部包塊或黏液便、黏液性血便;
④腹部手術或外傷后恢復期出現慢性腸梗阻。對癥狀、體征不典型的可疑病人，X線檢查有較大的診斷價值。鋇劑灌腸、纖維結腸鏡檢查則對回結型和結結型腸套疊具有診斷價值。

腸套疊的臨床表現因人因病而異，癥狀體征多樣化。診斷時應注意與下列疾病相鑒別。
1.細菌性痢疾 發病急，伴有嘔吐和腹痛，同時大便可帶血而與腸套疊相混淆。但細菌性痢疾大便次數頻繁，含大量黏液和膿血，早期體溫即可高達39℃以上，腹痛不及腸套疊劇烈，腹部無腫塊捫及，大便鏡檢可見大量白細胞和吞噬細胞。而腸套疊大便鏡檢以紅細胞為主。偶爾有腸套疊繼發于菌痢之后，應加以注意。
2.闌尾炎 2歲以下的嬰兒患急性闌尾炎者少見，且闌尾炎一般無血便，其腹部腫塊發生較腸套疊為遲，多在闌尾炎未及時手術形成包裹性闌尾炎或闌尾周圍膿腫。
3.蛔蟲性腸梗阻 病兒多有排蟲史，表現為腹痛、腹脹、嘔吐，有時可吐出蛔蟲。多數可在臍周或右下腹部捫及條索狀或香腸樣腫塊，指壓有高低不平感或有竄動感。X線檢查，平片可在腫塊處見多條蛔蟲影;鋇劑灌腸?？梢娀紫x團在擴張的腸袢內呈典型的面條狀或叢集小圓形充盈缺損。
4.腹型紫癜 表現為腹痛、嘔吐、便血等癥狀。多見于5歲以上兒童。糞便暗紅色或血紅色，腹部有壓痛，但無腫塊，可并發皮疹、關節痛或血尿。值得警惕的是，腹型紫癜由于腸功能紊亂，可并發腸套疊，必要時可做X線檢查加以鑒別。
5.出血壞死性腸炎 臨床上多表現為便血、腹痛、嘔吐。大便呈洗肉水樣，伴特殊腐敗腥臭味，早期即有高熱和全身中毒癥狀。
6急性壞死性腸炎
可表現為腹痛、嘔吐和血便，但該病多有腹瀉史，早期即可表現為腹脹、高熱和頻吐，大便頻繁，呈洗肉水樣，量較多，具有特殊腥臭味，全身情況惡化快，常表現嚴重脫水、皮膚花紋等休克癥狀。
7過敏性紫癜
多見于年長兒，多數有新鮮的出血性皮疹，伴有關節痛，有時伴有血尿。血便多呈暗紅色，腹部觸不到腫塊，這些癥狀有助于與腸套疊鑒別，有時本病可并發腸套疊，應引起注意，必要時應作X線檢查。
8.其他 尚有絞窄性內疝、腸扭轉、結腸息肉等腸道出血性疾病，有時亦可誤診為腸套疊，均可經查體和必要的輔助檢查進行仔細鑒別。