慢性胰腺炎別名：胰脹

(一)治療
治療的基本原則是去除病因，并以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發癥為重點;強調以個體化治療為原則的治療方案;注意兼顧局部治療與全身治療，進行病因治療和對癥治療、保守治療和手術治療相結合的綜合治療。
目前，多數治療均旨在通過減少胰腺外分泌以讓胰腺“休息”，然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及并發癥的處理。
1.一般治療
(1)慢性胰腺炎患者須絕對戒酒，避免暴飲暴食。
(2)慎用某些可能與發病有關的藥物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。
(3)慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉，尤其是脂肪瀉，常有體重減輕及營養不良的表現，應給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶制劑的補充?？偀崃康?0%應由糖供給，每天補充的蛋白質不少于100～200g，其中一半應為動物蛋白，如魚、肉類及雞蛋等。脂肪的供給應強調補充水溶性的、易被機體吸收的中鏈脂肪酸，其吸收后進入門靜脈而不是腸淋巴系統。某些長鏈脂肪酸有強烈的刺激作用，不宜使用。對長期脂肪瀉患者，應注意補充足夠的脂溶性維生素，如A、D、E、K及B族維生素，適當補充各種微量元素。對少數胰腺外分泌功能嚴重喪失的晚期慢性胰腺炎患者，還可采用胃腸外營養(TPN)的治療措施，即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳制劑、氨基酸和白蛋白、電解質、脂溶性維生素等，以保證熱量的供給。TNP治療可持續數周或數月，也有維持數年的報道。
(4)在急性發作期，特別是伴有膽道感染的患者，應使用抗生素。如急性發作呈重癥表現，應進行嚴密監護并選用生長抑素等藥物積極治療。
2.腹痛的治療 腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀。疼痛的程度可由偶爾的餐后不適到伴有惡心、嘔吐及體重減輕的持續上腹痛。腹痛嚴重影響患者的生存質量，并可能導致麻醉止痛劑的成癮。
(1)腹痛的原因：
①胰腺的急性炎癥：慢性胰腺炎?？啥啻伟l生急性炎癥，每次發作癥狀類似，但一般后續發作時的腹痛程度較第1、第2次為輕。
②神經系統受累：支配胰腺的神經系統有炎癥是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發現胰腺小葉間及小葉內神經束的數量增多、直徑增大，并有周圍神經髓鞘的崩解，當髓鞘發生崩解以后，炎癥細胞在神經周圍聚集，釋放炎癥介質刺激神經末梢，導致疼痛;但尚不清楚為何類似變化亦發生于無痛患者。
③胰管內壓力增高：許多研究觀察到，擴張的胰管內、假性囊腫內及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實質內，在慢性胰腺炎手術時可發現胰管內壓明顯增加，手術后其壓力恢復正常。
④十二指腸或共同通道的狹窄：通常是由于胰頭纖維化引起，亦與腹痛有關，具體見“并發癥及其處理”。
(2)治療：腹痛的治療應根據病人疼痛的程度、持續的時間而定。對部分病例，控制疼痛是十分困難的，而且應注意到，許多研究中發現有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是采取綜合性的措施。主要方法有：
①止痛藥物：一般是先使用少量非麻醉性止痛劑，如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥以及布桂嗪(強痛定)、曲馬朵等較強的鎮痛藥。若腹痛嚴重，確實影響生活質量者，可酌情應用麻醉性止痛藥，如可卡因、鹽酸罌粟堿、哌替啶等阿片衍生物，也可使用小劑量的嗎啡緩釋片，如美斯康定等，大劑量嗎啡可增高Oddi括約肌的張力，不宜采用。醫生在給予止痛藥物，尤其是麻醉劑時，應盡量減少成癮的可能。另外，使用止痛藥時，注意防止便秘，而且，因便秘導致腹部不適有可能被認為是腹痛而被再次加用止痛劑。
②減少胰腺實質炎癥：慢性胰腺炎若因急性炎癥而使病情惡化時，其治療與急性胰腺炎相同，尚無預防急性炎癥發作的特異飲食方法。
③禁酒：禁酒是必須的，尤其對于酒精性胰腺炎，絕對禁酒后可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續飲酒，其病死率大大提高。
④降低胰管內壓力：
A.抑制分泌：
a.質子泵抑制劑(PPI)和H2受體阻滯藥：若胰液分泌過多導致胰管內壓力過高而引發疼痛，則使用PPI或H2受體阻滯藥可通過減少胰液分泌，將十二指腸內pH提高至4.5以上而預防胰源性疼痛。
b.胰酶替代治療：胰酶制劑常用于減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用于大多數嚴重腹痛患者的最初治療。治療機制：口服胰酶制劑在十二指腸內通過抑制反饋回路，調節CCK的釋放，而CCK是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK失活，但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降，補充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷，從而減少CCK介導的胰腺分泌。療效評價：胰酶治療腹痛的效果不一，部分患者對安慰劑有應答率。其療效差的一個原因是抑制反饋回路需要很高的胰蛋白酶活性，事實上蛋白酶在十二指腸內停留時間極短，這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。
c.奧曲肽治療：這類藥物亦可減輕疼痛。其機制是可以減少胰腺的分泌，使胰腺處于暫時的“休息”狀態，從而使胰管內壓力降低而緩解疼痛。在一個前瞻性的隨機雙盲研究中，每餐前給予200μg的奧曲肽，連續4周，疼痛緩解率為65%，安慰劑為35%。至此，尚不推薦常規使用。
B.內鏡下支架置入術和胰管括約肌切開術：
使用本方法的依據是慢性胰腺炎患者其腹痛的產生可能是由于Oddi括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。
內鏡下胰管括約肌切開術的目的是使胰管通暢，降低胰管內壓力，減輕胰管的擴張，從而緩解患者疼痛。切開的方法是在Vater壺腹乳頭口1～2點處切3～10mm長，與膽管括約肌切開術不同，后者是在11～12點之間切開。括約肌切開后，可繼續進行取石術或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻，緩解患者的腹痛癥狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠端位置是決定支架和位置的主要因素，通常應使支架通過狹窄最遠端，并盡量放置較大直徑的支架。
療效評價：內鏡下胰管括約肌切開術對于大多數病例來說，效果并不好，但也有例外。而內鏡下支架置入術對一部分病例則行之有效。有一組報道，對于胰管狹窄或主胰管有結石的患者，支架置入術加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。
內鏡下支架置入術存在的一個問題是，支架置入后可能使80%的正常外觀的胰腺出現慢性胰腺炎的形態學變化，而且，其遠期后果尚不清楚。到目前為止，內鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟，有待進一步的前瞻性隨機對照試驗的觀察研究。
C.手術治療：
對于內科治療失敗的疼痛患者可考慮手術治療。最常用的是胰管減壓術和胰腺次全切除術。胰管減壓術常采用胰空腸吻合術，即Puestow術式。胰腺次全切除術是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰頭。
胰管減壓術對于80%的疼痛患者有效，但有較多病例其癥狀在1年內復發，可能是由于次級胰管的阻塞或手術疏通不徹底。對于胰空腸吻合術無效的患者，再次行胰腺次全切除術可大大改善患者的癥狀。
有報告認為，早期通過減壓手術疏通胰管，可以預防隨后的胰腺擴張術引發的功能受損。但也有研究觀察到，即使行胰空腸吻合術，胰腺的內、外分泌功能也是進行性地受損。因此仍然主張，手術只是適用于內科治療無效的具有腹痛和胰管擴張(>6cm)的慢性胰腺炎患者。
⑤阻斷腹腔神經：將乙醇或類固醇激素經皮穿刺或在內鏡下注入腹腔神經叢，當腹腔神經叢被阻斷后，能使疼痛緩解或減輕數小時或數月，但總體效果并不理想。而且，注射乙醇可引發直立性低血壓和輕度偏癱。因此，該方法應用上受到限制;建議用于合并胰腺癌而其他治療效果較差時。
使用類固醇激素阻斷神經比乙醇效果好，但也最多只有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產生應答的患者中，其癥狀常在2～6個月內復發，但再次治療有效。
⑥抗氧化治療：有資料表明，慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛，但仍須進一步觀察研究。
總結：對于大多數慢性胰腺炎腹痛患者來說，內科治療并不滿意;內鏡治療前景樂觀，但有待進一步觀察研究;手術治療可明顯改善癥狀，但也須與其他治療手段進行前瞻性隨機試驗，比較分析其效果;通過改善神經傳導一般無效，但可對其方法進行改進。
多數慢性胰腺炎患者并不需要強有力的治療。若患者每3～6個月才有1～2次的腹痛，且其生存質量未受到影響，則可采用傳統的止痛藥物治療。早期手術或內鏡治療可能可以保護胰腺功能，但不能因此認為其適應證可以放寬。
3.消化吸收不良
(1)在嚴重慢性胰腺炎病例，常有脂肪、蛋白質和糖類的消化吸收不良。未被吸收的脂肪和蛋白質經過結腸出現于大便中，分別稱為脂肪瀉和肉質瀉，而未被吸收的淀粉則在結腸被細菌分解代謝。只有當胰腺的分泌功能下降到胰腺最大輸出量的5%～10%時，才會出現脂肪、蛋白質和糖類的消化不良。一般來講，脂肪的消化不良發生較蛋白質和糖類要早。主要原因是：
①小腸內脂肪的消化主要依賴于胰腺脂肪酶，而慢性胰腺炎時脂肪酶的分泌不足較其他酶發生早。
②胰腺功能不足時，碳酸氫鹽分泌不足致十二指腸內pH下降，這樣對于脂肪酶的影響大于對其他酶的影響;而且，pH的下降易致膽鹽沉積，不利于混合性膠粒的形成，而膠粒對脂肪的吸收非常重要。
③脂肪酶在小腸腔內較其他酶更容易被降解。因此，在嚴重慢性胰腺炎，治療脂肪瀉比治療蛋白質和糖類的丟失更為重要。
(2)影響脂肪瀉治療的因素：據估計，每次進餐時在十二指腸內需有3萬U脂肪酶才可避免脂肪瀉。然而，口服濃縮的胰腺提取物，到達Treitz韌帶時，只有22%的胰蛋白酶和8%的脂肪酶保留活性。在大多數情況下，口服胰酶制劑只能減少而不能消除脂肪瀉。影響脂肪瀉治療的因素有：
①口服脂肪酶易為胃酸破壞，而蛋白酶受胃酸影響小，故采用腸衣型胰酶制劑。
②胰酶制劑中，脂肪酶易為蛋白酶所失活。
③在胃內，胰酶制劑與食物并不是同步排空。
④腸衣型胰酶制劑中，脂肪酶的釋放可能不是在十二指腸或近端空腸，而是在更下端處。
(3)脂肪瀉的治療：
①治療脂肪瀉的第一步是限制脂肪的攝入，限制的程度依脂肪吸收不良的嚴重程度而定，一般每天少于20g即可，若限制脂肪攝入無效，則須開始藥物等內科治療。
②內科治療首要原則是每餐至少供應3萬U的脂肪酶。服用腸衣型胰酶制劑是一種相當有效的方法。治療的目的是控制癥狀，而不是使脂肪吸收不良恢復至正常。
另有幾點建議：胰酶制劑易被胃酸失活，加服H2-受體拮抗藥和奧美拉唑可增加療效;腸溶性微粒制劑有較高的脂肪酶濃度(如Creon)，可能會更有效;緩釋片不利于脂肪酶在十二指腸內釋放，此時可通過增加劑量而解決該問題。
③國外已用于臨床的胰酶制劑有胰酶(Viokase)、胰脂肪酶(Cotazym)、胰脂肪酶(Ilozyme)及胰酶(Creon)等。這些藥物一般為3～4次/d，餐前服用，30天為一療程，有條件者30天后可繼續服用。
④對于有體重下降且對飲食、胰酶治療無效的嚴重脂肪瀉患者，可給予中鏈三酰甘油(MCTs)，MCTs可為機體供給能量，它不像長鏈三酰甘油，需要膽鹽和胰酶。MCTs易為胃及胰脂肪酶降解，不需要膽汁。另外，MCTs可被小腸黏膜直接吸收，對胰腺分泌刺激小。國外已有腸衣制劑Peptamen，每天服用3～4罐，連續10周。
⑤胰酶制劑的副作用：胰酶制劑的副作用包括口中感覺疼痛、肛周刺激、腹部不適、高尿酸血癥及對豬蛋白過敏;使用大劑量的胰酶制劑，在兒童可引起回腸末端和升結腸纖維化，導致腸梗阻等，需行腸的部分切除。大劑量的微粒型胰酶制劑在小腸釋放可致局部損害。因此，臨床上不主張使用大劑量的胰酶制劑。
⑥展望：目前關于脂肪瀉治療的研究集中在兩個方面。一是減少胰酶制劑中蛋白酶的含量，因為蛋白酶可以破壞脂肪酶;二是使用微生物產生的脂肪酶，其在胃酸環境中更加穩定，在治療脂肪瀉中分解脂肪的作用超過豬胰酶制劑。
4.糖尿病的治療
(1)慢性胰腺炎合并糖尿病的特征：
①糖尿病常發生于嚴重的晚期慢性胰腺炎患者，只有當80%以上的胰腺組織遭到破壞才可能出現。
②嚴重慢性胰腺炎患者，不斷有胰島細胞的破壞，胰島素釋放減少，而且有α細胞的破壞和高血糖素釋放減少。因此，慢性胰腺炎合并的糖尿病常表現為脆性糖尿病，給予外源性胰島素可能導致血糖的突然下降，并持續數小時，因為沒有足夠的高血糖素對抗胰島素引發的低血糖。
③慢性胰腺炎合并的糖尿病較少發生糖尿病酮癥酸中毒。
④原來認為慢性胰腺炎合并的糖尿病引發的血管變化要比糖尿?、裥蜕?。但越來越多的證據表明，它和糖尿?、裥鸵粯?，也可以引發視網膜病變和腎病等微血管并發癥。
(2)治療：
①控制飲食，配合胰酶制劑加強脂肪和蛋白質的吸收。
②由于對胰島素敏感，應給予低劑量胰島素，以每天20～40U為宜，血糖不必降到正?；蛘Ｒ韵?，適當控制即可。治療時應告知患者辨認有關低血糖的癥狀，進行密切監測，注意個體化原則，避免低血糖的發生。
③手術治療問題：whipple術式常合并有血糖穩態的破壞，而保留十二指腸的胰頭切除術則很少發生這種情況。部分胰腺自體移植術和胰島細胞移植術，則由于技術問題和相應的并發癥，其應用受到限制。
5.內鏡治療 隨著內鏡診斷和治療技術的不斷提高，慢性胰腺炎在臨床上越來越多地采用內鏡治療。對于輕中度慢性胰腺炎，內鏡治療可以避免手術，緩解疼痛，改善胰腺功能，擴展了治療的手段。內鏡治療的并發癥有出血、穿孔、胰管損傷及術后急性胰腺炎和胰腺膿腫等。
具體方法有：
(1)胰管狹窄的內鏡治療：
①內鏡下支架置入術和胰管括約肌切開術，已如前述。
②內鏡下胰管擴張術傳統使用導管或氣囊導管擴張，手術比較困難。有人提出當胰管過于狹窄，無法通過常規擴張導管時，可采用7-Fr Soehendra取回器擴張嚴重狹窄的胰管，利用其頂端螺紋進行胰管擴張。本方法有可能同時獲得組織標本。
③內鏡下肉毒桿菌毒素括約肌注射：肉毒桿菌毒素可使Oddi括約肌失去收縮能力，近年來被用于慢性胰腺炎的治療。
(2)胰管結石的內鏡治療：傳統上常用取石籃、氣囊導管取石，但胰管結石常緊密地嵌頓在二級胰管中，內鏡下無法移動，器械也無法通過。故內鏡下取出胰石難度極大。子母鏡下液電碎石可用于治療胰管結石。
(3)胰腺假性囊腫的內鏡治療：假性囊腫按是否與胰管相通分為交通性與非交通性假性囊腫，可分別采用經十二指腸乳頭的間接引流術及內鏡下經胃或十二指腸壁引流術。
(4)其他：
①內鏡下治療胰腺外瘺：置入適當長度的胰管支架，使胰液不流瘺管外口，降低胰內壓力?？勺鳛楸Ｊ刂委煙o效的首選治療。
②另有超聲內鏡引導下行腹腔神經叢阻滯治療胰源性腹痛和超聲內鏡引導下行胰腺囊腫引流。
6.外科治療 對慢性胰腺炎反復發作且癥狀劇烈者，傾向外科手術治療。
(1)手術治療的目的為：
①緩解患者的疼痛癥狀(保守治療無效)。
②處理并發癥。
③明確診斷。
④去除病因。
(2)手術時機分為急診手術和擇期手術。
①急診手術適應證為：假性囊腫出現并發癥時，如假性囊腫化膿性感染、破裂造成的消化道或腹腔內大出血。
②擇期手術適應證為：
A.頑固性疼痛經內科治療無效者。
B.胰腺有假性囊腫并發癥或胰腺有結石者。
C.伴有可手術治療的膽道疾病，如結石、膽管狹窄。
D.慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸。
E.不能排除胰腺癌者。
(3)手術方法有胰管內引流、胰腺遠端切除術、胰十二指腸切除術、全胰切除術、胰腺支配神經切斷術及針對病因的有關手術等。手術方法的選擇必須充分考慮到胰腺殘留內分泌和外分泌功能的儲備，以維護胰腺部分功能，保證患者的生活質量。
(4)國內有人提出手術處理慢性胰腺炎時應把握如下原則：
①明確由胰管遠端梗阻所致可行括約肌切開或支架引流。
②體尾部有局限狹窄合并近側梗阻的慢性梗阻性胰腺炎，可行近側胰腺切除術。
③胰管擴張并結石的病人可行改良的Puestow術。
④胰頭炎性包塊病人應行保留或不保留幽門的胰十二指腸切除術，亦可行Frey或Beger手術，單純膽道引流效果不佳。
⑤積極處理膽道結石等疾患。慢性胰腺炎的病因復雜，臨床表現多樣，尚無一種手術能適合于所有病人，外科治療應強調個體化原則。
(5)手術并發癥有出血、膽總管損傷、胰瘺、膽總管梗阻及假性囊腫等。
(二)預后
酒精性胰腺炎的預后較差，雖然部分病例疼痛可自行緩解，但大多數患者在10年后仍有腹痛。戒酒后，有些患者的疼痛可以改善，有些則無變化。一般來講，手術可在一定時間內緩解腹痛的癥狀，但經過一段時間后，腹痛仍可發作。慢性胰腺炎患者生存質量低下，常有失業或提前退休。酒精性胰腺炎的存活率明顯降低，其預后差的原因與飲酒、吸煙、肝硬化及診斷較晚有關。不足25%的死因與慢性胰腺炎直接相關，包括手術后的死亡及糖尿病、胰腺癌引起的死亡。其中一個導致慢性胰腺炎存活率低的原因是胰腺癌和胰腺外癌發生率的增高。部分酒精性胰腺炎患者沒有出現鈣化和內、外分泌功能不全，這部分患者可出現長時間的腹痛緩解。特發性胰腺炎的自然病程較酒精性胰腺炎者要好，發展至內、外分泌功能不全的速度慢，生存時間更長。熱帶性胰腺炎的預后亦好于酒精性胰腺炎，其多死于胰腺癌和糖尿病腎病，而不是營養不良、肺結核和脆性糖尿病等。