慢性胰腺炎別名：胰脹

慢性胰腺炎主要表現為慢性腹痛及胰腺內、外分泌功能不全，它與胰腺癌的發生有關。還可引發其他一系列并發癥，最常見的并發癥是假性囊腫的形成及十二指腸、共同通道的機械性梗阻，較少見的并發癥有脾靜脈血栓形成并門脈高壓、假性動脈瘤的形成(尤其是脾動脈)及胰源性胸、腹水。下面將詳細闡述慢性胰腺炎的并發癥及其處理。
1.假性囊腫
(1)形成機制：慢性胰腺炎并發假性囊腫有兩個重要機制：
①胰管內壓力增高致胰管破裂，胰液外滲。因無活動性炎癥，胰液常為清亮。
②活動性炎癥合并脂肪壞死(也可能有胰腺實質的壞死)，胰液自小胰管外滲。因含壞死組織，胰液常有變色。
(2)假性囊腫發生于約10%的慢性胰腺炎病例。假性囊腫可為單個或多個，或大或小，可位于胰腺內、外。絕大多數假性囊腫與胰管相通，富含消化酶。假性囊腫的壁由鄰近結構構成，如胃、橫結腸、胃結腸網膜及胰腺。假性囊腫的內膜由纖維或肉芽組織構成，因無內皮組織而與胰腺真性囊腫區分開。假性囊腫一般無癥狀，但可通過機械性壓迫產生腹痛或膽道阻塞等癥狀。當其侵蝕血管時，可引發出血、感染或破潰，導致胰瘺或腹水形成。假性囊腫的診斷可通過CT或超聲檢查明確。若已置管引流，則可測量囊液淀粉酶水平，如有升高則符合假性囊腫的診斷。
(3)治療：
①引流：引流的適應證包括囊腫迅速增大、囊腫壓迫周圍組織、引發腹痛和感染征象。引流方法有經皮引流和內引流。前者需放置引流管數周至囊腔消失，有可能并發感染。依假性囊腫的位置和現有設施，可通過內鏡或手術治療，80%的病例行內鏡治療有效。囊腫的復發率為20%，病死率為3%。
②手術治療包括囊腫胃造口術、囊腫十二指腸造口術及Rou-X-en-Y式囊腫空腸吻合術。局限于胰尾的囊腫可作胰腺遠端切除。
2.膽道或十二指腸梗阻
(1)膽道和(或)十二指腸的癥狀性梗阻：發生于5%～10%的慢性胰腺炎病例。十二指腸梗阻主要表現為餐后腹痛和早飽;腹痛和肝功能異常(包括高膽紅素血癥)常提示有膽管狹窄。本并發癥多見于有胰管擴張的患者，主要是由于胰頭部炎癥或纖維化、假性囊腫所致。ERCP最常用于膽道梗阻的診斷，MRCP亦可得到同樣質量的膽道顯像，并可能最終取代ERCP。十二指腸梗阻可通過上消化道內鏡等檢查明確診斷。
(2)治療：若是假性囊腫引發的梗阻，則可按上述方法處理。否則，可選用胃空腸吻合術及膽總管小腸吻合術。膽道的良性狹窄可行內鏡下支架置入術。應該強調解壓術，因為其可逆轉膽道梗阻引發的繼發性膽道纖維化。
3.胰源性胸、腹水
(1)胰源性胸、腹水的形成：可能是由于胰管破裂，與腹腔和胸腔形成瘺管，或是假性囊腫的破潰致胰液進入胸、腹腔。臨床上，胰源性腹水可呈漿液性、血性或乳糜性，后兩者較少見。胰源性胸腔積液以左側多見，具有慢性、進行性、反復發作及胸水量多的特點，也可為漿液性、血性或乳糜性。通過腹穿或胸穿分析腹水或胸腔積液的性質可獲得診斷，若積液內淀粉酶升高，尤其是大于1000U/L時，具有較大的診斷價值。
(2)治療：非手術治療包括反復穿刺、使用利尿藥、奧曲肽及胃腸外營養。若有胰管破裂，內鏡下支架置入在短期內行之有效，長期療效則依病因而定。
4.脾靜脈血栓形成
(1)脾靜脈血栓形成：在慢性胰腺炎中的發生率約為2%。其產生的原因是脾靜脈受壓、慢性胰腺炎的急性發作及纖維化過程引起血管病變有關。臨床上可出現胃底或食管下段靜脈曲張等門脈高壓的表現，因而可引發消化道出血，偶爾可并發腸系膜上靜脈或門靜脈的閉塞。
(2)脾切除治療有效。
5.假性動脈瘤的形成
(1)在慢性胰腺炎中，假性動脈瘤的發生率為5%～10%。產生的機制有三：
①伴發急性炎癥時釋放的消化酶被激活，對血管壁有消化作用。
②假性囊腫增大進而侵蝕血管。
③胰管破裂，致富含消化酶的假性囊腫形成，常位于動脈附近。
假性動脈瘤可致消化道出血，其可以是緩慢、間歇性的出血，也可以是急性大出血。受累的血管?？拷认?，包括脾動脈、肝動脈、胃十二指腸動脈及胰十二指腸動脈。CT或MRI可發現該病變，表現為胰腺內類似于假性囊腫樣的囊樣結構，彩色超聲可顯示假性動脈瘤內部的血流情況。
(2)腸系膜造影可確定診斷，同時在此操作過程中可對假性動脈瘤進行栓塞治療。手術治療比較困難，有一定風險。
6.急性胰腺炎
(1)慢性胰腺炎可出現胰腺的急性炎癥，多為間質性，偶也可表現為壞死性胰腺炎，易致后期胰腺和肝臟膿腫的發生。慢性胰腺炎Whipple術后也可能并發胰腺壞死和膿腫。
(2)其處理與急性胰腺炎大致相同。
7.胰腺鈣化和胰管結石
(1)胰腺鈣化：是各種原因引發的慢性胰腺炎的一個共同特征。慢性胰腺鈣化的存在也提示有胰管結石。應注意排除其他引發胰腺鈣化的原因，如囊性新生物、血管瘤及血腫機化等。在酒精性胰腺炎中，約25%～60%的患者出現胰腺鈣化，多在癥狀出現后8年內發生。只有50%～60%有胰腺鈣化的患者合并有脂肪瀉或顯性糖尿病，故發現胰腺鈣化并不表明是終末期慢性胰腺炎。
(2)治療：除內鏡下取石、體外震波碎石及外科手術外，對胰管結石也可用口服枸櫞酸鹽治療。國外研究發現，枸櫞酸鹽可增加胰石的溶解度，每天口服枸櫞酸鹽5～10g，3～27個月后38.9%的患者其胰石有縮小。
8.胰腺癌 慢性胰腺炎是胰腺癌的一個重要危險因素，尤其是酒精性、遺傳性和熱帶性胰腺炎。發生率約為4%。目前尚無有效的監測手段，CA19-9難以發現早期病變。ERCP、CT及超聲內鏡也較難對其做出診斷。當鑒別有困難時，應予手術探查。
9.胰瘺
(1)包括胰腺外瘺和內瘺：外瘺常發生于胰腺活檢、胰腺壞死、外科引流術后、手術中的胰腺損傷或腹部鈍傷后。內瘺常發生于慢性胰腺炎主胰管或假性囊腫破裂后，常合并有胰源性胸、腹水。酒精性胰腺炎易出現內瘺。
(2)治療：
①外瘺的治療：以前一直采取TPN和禁食處理，并且證明是有效的。近年來發現，使用奧曲肽50～100μg，每8小時1次，是使外瘺閉合的安全有效措施，但療程過長可能會抑制膽囊排空而誘發膽石癥。且其費用昂貴，近年來采用內鏡下支架置入術，通過ERCP顯示導管破裂部位，經Vater壺腹部進入主胰管置入支架，停留4～6周，第二次ERCP術時予以取出。若此時仍有外瘺存在，可再次置入支架，并使用奧曲肽以減少胰液量。奧曲肽常被用于圍手術期預防胰瘺等并發癥。
②內瘺的治療：內瘺采用TPN和反復抽取胸腔積液和腹水的方法，也證明是有效的。亦可采用奧曲肽、內鏡下支架置入術及手術治療。
10.其他并發癥
(1)骨質損害的發生相對少見，主要包括骨軟化癥和特發性股骨頭壞死。
(2)有脂肪瀉的慢性胰腺炎，常有脂溶性維生素A、D、E、K的不足。
(3)維生素B12吸收不良發生于50%的嚴重慢性胰腺炎病例，予口服胰酶制劑后，可使維生素B12的吸收恢復正常。
(4)慢性胰腺炎患者因免疫功能紊亂而合并有較高的賈第鞭毛蟲感染率。若脂肪瀉對胰酶制劑治療無效時，應行大便檢查排除賈第鞭毛蟲感染。
(5)偶爾，慢性胰腺炎患者可出現橫結腸或降結腸的部分或全部狹窄。