肺水腫

　　(一)治療

　　及時發現，采取積極有效的治療措施，迅速減低肺靜脈壓及維持足夠的血氣交換，是搶救成功的關鍵。治療措施應在對癥治療的同時，積極治療病因及誘發因素。

　　1.一般措施 采取半坐位，兩下肢下垂，必要時四肢交替束縛止血帶，以減少靜脈回心血量，減輕心臟前負荷。盡快建立靜脈通道，抗休克治療時需采用中心靜脈壓監測指導補液，有條件者用漂浮導管監測肺毛細血管楔嵌壓或肺動脈舒張壓，以免誤輸大量液體進入肺循環，加重肺水腫。除有低蛋白血癥，一般不宜輸血清白蛋白或高分子右旋糖酐等膠體溶液、以免妨礙水腫液的回吸收。

　　2.氧療及改善氣體交換 缺氧是急性肺水腫時存在的嚴重病理狀態，又可促使肺水腫進一步惡化，因此糾正缺氧至關重要。只有缺氧(PaO2<7.98kPa)，而無二氧化碳潴留，可采用鼻塞、鼻導管或面罩給氧，開始氧流量為2～3L/min，待病人適應后，漸增至5～6L/min，或根據病人具體情況而應用。重度缺氧可采用60%以上的高濃度氧，但應警惕氧中毒。為消除泡沫，氧氣可通過含50%～70%酒精的濕化瓶，用1%硅酮或二甲硅油噴霧吸入，抗泡沫效果更好。

　　重度肺水腫，尤其是非心源性肺水腫，一般氧療往往療效不甚理想，不能迅速提高動脈血氧分壓至安全水平，常需機械呼吸配合氧療。如原來無慢性阻塞性肺病，可給予高頻呼吸機射流通氣。無效者可采用間歇正壓呼吸(iPPB)或雙水平氣道正壓呼吸(Bi-PAP)，如缺氧改善仍不明顯，則可改用呼氣末正壓呼吸(PEEP)，呼氣末壓自小至大，逐步增加至0.98kPa左右，吸氧濃度約40%，并進行血氣監測，保持動脈血氧分壓在8～9.33 kPa。當病情好轉，肺順應性增加時，應逐步減低呼氣末壓，以免影響心排血量。

　　3.藥物治療

　　(1)鎮靜劑：一般情況下，急性肺水腫及時應用鎮靜劑十分重要，效果肯定。但對有呼吸抑制者、休克者或原有慢性阻塞性肺病的肺水腫病人禁用，對神經性肺水腫者應慎用。臨床常用嗎啡或哌替啶。嗎啡的作用原理可能為：

　?、贁U張體循環小靜脈，增加靜脈血容量，減少右心回心血量，降低肺循環壓力、左心房壓力及左室舒張末期壓力，減輕心臟前負荷。

　?、谝种平桓猩窠?，使體循環小動脈擴張，動脈壓降低，減輕心臟后負荷。

　?、劢档秃粑袠械呐d奮性和肺反射，使呼吸頻率減慢，并通過減弱過度的反射性呼吸興奮性，松弛支氣管平滑肌，改善通氣功能，解除氣促和窒息感，并促進肺水腫液的吸收。

　?、苡捎谥袠墟傡o作用，有利于消除病人的恐懼，解除焦慮，減少煩躁，降低氧耗，減輕心臟負荷。

　　一般用嗎啡5～10mg，皮下注射或肌內注射;或將其稀釋于10%葡萄糖液100ml內靜脈滴注、亦可用哌替啶50～100mg，肌內或靜脈注射，以代替嗎啡。

　　(2)血管擴張藥：急性肺水腫時，常用的血管擴張藥有以下幾種：

　?、傧跗这c：硝普鈉是一種作用強、迅速、持續時間短暫的血管擴張劑，既能擴張小動脈，又能松弛小靜脈的平滑肌?？赏瑫r減輕前負荷和后負荷，故為急性心源性肺水腫首選治療藥物，也是目前臨床應用較廣泛、效果較滿意的血管擴張劑。但對二尖瓣狹窄引起者要慎用。血壓偏高或正常者，硝普鈉25mg加入5%葡萄糖液250ml內，起始25μg/min靜脈滴注，每5分鐘增加5μg，逐步增加至50～100μg/min。有報道、最大劑量可達400μg/min。用藥過程中應嚴密監測血壓，使血壓維持在13.3/8kPa以上為宜。如合并低血壓或休克時，可用硝普鈉〗-多巴胺聯合療法。既可降低心室前/后負荷，又可避免血壓下降。

　?、诜油桌鳎悍油桌魇且环Nα-腎上腺素能受體阻滯劑，能松弛血管平滑肌，具有較強的擴張血管作用，既擴張小動脈，降低外周小動脈阻力，減輕心臟后負荷，又可擴張靜脈系統，減輕心臟前負荷;還可以改善心肌代謝，降低毛細血管前、后括約肌的張力，改善微循環;擴張支氣管，減輕呼吸道的阻力?？傊?，從多方面改善急性肺水腫時的病理狀態。緊急情況下，可用5mg加入10%葡萄糖液20ml內緩慢靜脈推注，獲效后繼以10mg加10%葡萄糖液100ml內靜脈滴注，并根據反應調整滴速，以達良好效果為目的。常用速度為0.2～1.0mg/min。如血壓下降過甚，應暫停滴注并補充血容量，待血壓上升后再滴注。

　?、巯跛猁}制劑：硝酸甘油主要通過減少回心血量，降低左室容量和室壁張力，從而減輕心臟負荷和心肌耗氧量而發揮治療作用。通常應用0.3～0.6mg舌下含服，每隔15分鐘1次;亦有報道舌下含服大劑量硝酸甘油搶救急性肺水腫，療效達95%。方法為每次舌下含服4片(2.4mg)，每隔5分鐘1次，連續5～7次為1個療程。大多數病人1個療程可取得明顯療效，少數需用2個療程。此外，還可以用硝酸甘油靜脈滴注，一般劑量硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖液250ml內，緩慢靜脈滴注，1次/d。根據病情最多可以用至每天2～4個上述劑量。開始滴速5～10μg/min，以后酌情調整。

　?、芟醣降仄?硝苯吡啶)類：屬鈣拮抗劑，具有擴張血管作用。以硝苯地平(硝苯吡啶)的擴張血管作用最強。主要通過抑制鈣依賴性電機械的偶聯過程，引起血管平滑肌松弛，降低體循環阻力和左室后負荷。急性肺水腫病人舌下含化硝苯地平(硝苯吡啶)10mg，可迅速緩解癥狀及降低心臟前后負荷。臨床上與硝酸甘油合并應用，療效更加滿意。

　?、菘ㄍ衅绽?巰甲丙脯酸)：為血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制劑，可抑制血管緊張素Ⅱ的縮血管作用，使體循環阻力和左室后負荷下降;并促使前列腺素的形成，后者具有擴張血管、改善腎功能及利尿作用，使心臟前負荷及左室充盈壓降低;還可降低交感神經張力，使靜脈容量增加，減輕前負荷;另能降低醛固酮含量，防止或減輕水、鈉潴留。因而，本藥適用于急性肺水腫病人經其他血管擴張劑使用后，作為維持或鞏固療效之用。開始劑量12.5mg，2次/d，以后根據病情及個體耐受情況，及時調整劑量。

　?、弈憠A能阻滯劑：此類藥物能對抗兒茶酚胺引起的血管痙攣，又能對抗乙酰膽堿分泌亢進造成的支氣管痙攣;同時又能興奮呼吸中樞，并抑制大腦皮質而起鎮靜作用，從而顯示治療急性肺水腫之功效。主要藥物為東莨菪堿和山莨菪堿(654-2)。東莨菪堿的常用劑量為每次0.3～1.5mg靜脈注射，必要時可用1.5～2.1mg。根據病情需要，可隔5～30min重復給藥。山莨菪堿劑量為每次10～40mg，靜脈注射;必要時可用40～100mg或更大劑量。

　　(3)利尿劑：立即選用作用快、效果強的利尿劑，如呋塞米(速尿)20～40mg，或利尿酸鈉25～50mg，靜脈注射?？稍诙虝r間之內排出大量水、鈉，對于降低肺毛細血管壓和左心室充盈壓、緩解肺水腫有效，特別適用于高血容量性肺水腫或心源性肺水腫。但對于肺毛細血管壁有明顯破壞、通透性增加的肺水腫，因有大量液體滲漏而出現血容量不足時，利尿劑會造成血容量的進一步下降，影響心排出量，故一般不宜使用。必要時可用脫水劑，如甘露醇可收到一定效果。使用利尿劑，應防電解質紊亂。

　　(4)強心劑：本組藥物通過增強心肌收縮力，增加心臟排血量，減慢心室率及增加利尿效果等，達到治療急性肺水腫之目的。主要用于心源性肺水腫，尤其適用于急性室上性心動過速，快速心房顫動或心房撲動等誘發的肺水腫。一般可用毒毒毛花苷K (毛旋花子苷K)0.25 mg或毛花苷C (西地蘭)0.4mg，溶于葡萄糖液20ml內靜脈緩注。必要時4h后可減量重復使用。若快速利尿劑治療奏效，就無須使用洋地黃類藥物。三尖瓣狹窄合并肺動脈高壓者，不宜應用洋地黃，否則會增加右室輸出量，加重肺淤血和肺水腫。

　　(5)氯丙嗪：該藥有阻斷中樞及周圍血管α-腎上腺受體的作用，可擴張靜脈系統，降低心臟前負荷;直接作用于小動脈管壁平滑肌，擴張小動脈，因此具有較強的擴張血管效應。本藥的鎮靜作用可使病人處于一種“保護性抑制”狀態，使機體的代謝和氧耗降低。從而顯示其治療急性肺水腫的作用。開始劑量12.5mg，加入10%葡萄糖液20ml內，于15min內靜注，繼以50mg加入10%葡萄糖液100～150ml內，靜脈緩慢滴注;或用12.5mg肌內注射，每6小時1次，以鞏固療效。但在用藥過程中，應嚴密觀察血壓及心率的變化，以防不測。

　　(6)腎上腺皮質激素：能減輕炎癥反應，降低毛細血管通透性，刺激細胞代謝，促進肺泡表面活性物質的產生;有增強心肌收縮力，降低外周血管阻力，增強細胞內線粒體和溶酶體膜的穩定性，使心肌細胞對缺氧及抗毒素能力增強;此外尚可解除支氣管痙攣，降低肺泡內壓而改善通氣;增加腎臟血流量，降低醛固酮及利尿激素的分泌而促進利尿。常用劑量為氫化可的松400～800mg/d;或地塞米松30～40mg/d，連續2～3天。

　　(二)預后

　　肺水腫的發病率高，預后差，需及時搶救方可挽救病人生命。