心律失常別名：心律不齊

心律失常的治療應包括發作時治療與預防發作。心律失常的治療是一個相對復雜的過程。除病因治療外，尚可分為藥物治療和非藥物治療兩方面。
主要有以下幾項：
1.祛除誘因 消除各種能引起心律失常的因素，有心律失常者應避免吸煙、飲酒，不要飲濃茶和咖啡;如果心律失常是藥物引起的，要停用該藥物。
2.治療病因 治療病因是根治心律失常的主要方法。病因治療包括糾正心臟病理改變、調整異常病理生理功能(如冠脈動態狹窄、泵功能不全、自主神經張力改變等)，比如甲狀腺功能亢進患者引起的竇性心動過速，甲狀腺功能恢復正常后竇性心動過速也就得到了矯正;冠心病心肌缺血介導的心律失常，解除了動脈的狹窄，心肌得到正常的血液灌注，心律失常就會隨之消失。房室折返或房室結折返性心動過速，阻斷了引起折返的多余通道，心動過速就會得以終止。
3.針對心律失常的治療
(1)藥物治療：是心律失常的主要治療方法。由于心律失常的復雜性，藥物作用的方式和途徑也不一樣。一般藥物的應用以口服為主，急性發作則采用靜脈或氣霧用藥。外用藥物應用較少。由于心律失常機制復雜而多樣，許多因素還不很清楚，所以臨床用藥有一定難度。一般原則應根據心律失常的發生機制，選擇作用針對性強，療效明顯而不良反應小的藥物。藥物治療緩慢心律失常一般選用增強心肌自律性和(或)加速傳導的藥物，如擬交感神經藥(異丙腎上腺素等)、迷走神經抑制藥物(阿托品)或堿化劑(克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉)。治療快速心律失常則選用減慢傳導和延長不應期的藥物，如迷走神經興奮劑(新斯的明、洋地黃制劑)、擬交感神經藥間接興奮迷走神經(甲氧明、苯福林)或抗心律失常藥物。
目前臨床應用的抗心律失常藥物已有50種以上，常按藥物對心肌細胞動作電位的作用來分類(Vaugham Williams法)(表3)。Ⅰ類藥抑制0相除極，曾被稱為膜抑制劑，按抑制程度強弱及對不應期和傳導速度的不同影響，再分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亞類，分別以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作為代表性藥物。Ⅱ類為腎上腺素能β受體阻滯劑;Ⅲ類延長動作電位時限和不應期，以胺碘酮為代表性藥物;Ⅳ類為鈣內流阻滯劑，以維拉帕米為代表性藥物。近年又Sicilian Gambie分類法?？剐穆墒СＫ幬镏委煵黄茐闹滦穆墒С５牟±斫M織，僅使病變區內心肌細胞電生理性能如傳導速度和(或)不應期長短有所改變，長期服用均有不同程度的不良副作用，嚴重的可引起室性心律失?；蛐呐K傳導阻滯而致命。因而臨床應用時宜嚴格掌握適應證，并熟悉幾種常用抗心律失常藥物的作用，包括半衰期、吸收、分解、排泄、活性代謝產物、劑量和副作用(表4，5)。
表3　抗心律失常藥物的分類
類別亞類電生理效應代表制劑新制劑
傳導速度不應期Ap時限
Ⅰ(鈉通道阻滯劑)
Ⅰa↓↑大多↑奎尼丁、普魯卡因胺丙吡胺阿義馬林(ajmaline)
吡美諾(pirmenol)
安搏律定aprindine)
Ⅰb↓或↑↓↓利多卡因
苯妥英美西律(mexiletine)
妥卡尼(tocainide)
Ⅰc↓↑=恩卡尼(encainide)
氟卡尼(flecainide)
勞卡尼(lorcainide)
普羅帕酮(propafenone)
乙嗎噻嗪(ethmozin)
Ⅱ(β受體阻滯劑)　 ↓=↑普萘洛爾其他β阻滯劑
Ⅲ(動作電位時限延長)　 ↓=↑↑胺碘酮索他洛爾(sotabl)
Ⅳ鈣內流阻滯劑 ↓↑　 維拉帕米芐普地爾(bepridil)
地爾硫卓
表4　常用的抗快速心律失常藥用法
類型藥名適應證劑量和用法主要不良反應
室
上
性室
性治療量維持量
Ⅰa奎尼丁
quinidine++++口服0.2～0.4g,每2h1次，共5次/d，復律
口服0.2g，3～4次/d，治療過早搏動口服0.2～0.3g，3～4次/d，長效制劑0.3g，每8～12h1次低血壓、抑制心肌收縮、室內傳導阻滯、嚴重室性心律失常、胃腸道反應
普魯卡因胺
procainamide++++靜注每5min100mg,共1.0～1.2g,靜滴0.5%每min5～10mg，共1～2g
口服0.5～1.0g,5次/d口服0.25～0.5g,每4～6h1次低血壓、心室內傳導阻滯、室性心律失常、長期服用發生紅斑狼瘡樣或類風濕樣表現

　　N-乙酰普魯卡因胺

　　N-acetylpro-

　　cainemide++++口服500～2500mg，每6h1次口服500～1000mg，每6h1次同上，不引起紅斑狼瘡樣等表現

　　丙吡胺

　　disopyramide++++靜注開始5～15min內100mg,隨后靜滴每h20～30mg

　　口服100～200mg,4次/d口服100～200mg,每6～8h1次抑制心臟傳導和心肌收縮、胃腸道反應、口干、尿潴留

　　安他唑啉

　　antazoline++++靜注一次100～200mg

　　口服0.1～0.2g,4次/d口服0.1～0.2g,4次/d嗜睡、惡心、嘔吐

　　吡美諾

　　pirmenol++++靜脈給藥2.5mg/kg，在1h內注完

　　口服100～200mg,每d2次靜脈滴注0.25mg/min

　　口服100～200mg,每2次/d咽干、頭痛、眩暈、失眠、尿潴留、便秘、嚴重快速異位心律失常

　　?？┻?/p>

　　pyrozoline++++靜注一次1.5mg/kg

　　口服0.2～0.3g,3～4次/d口服0.2g,2～3次/d惡心、嘔吐、皮膚變色、肝腎功能損害、白細胞減少

　　阿義馬林

　　ajmaline++++靜注50mg(5～10min注完)

　　口服100mg,3次/d口服50mg,3次/d嗜睡、嘔吐、肝功能障礙、粒細胞減少、靜脈給藥可有灼熱感

　?、馼利多卡因

　　lidocaine/++靜注50～100mg,每5～10min50mg,共250～300mg

　　肌注250～300mg靜滴每min1～3mg竇性停頓、房室傳導阻滯、抑制心肌收縮、嗜睡、言語吞咽障礙、四肢抽動

　　苯妥英

　　phenytoin+++靜注100mg(5min注完),然后每5～10min100mg,共300～1000mg口服或靜注0.1g,3～4次/d頭暈、嗜睡、粒細胞減少，靜脈給藥有局部刺激、低血壓、呼吸抑制、竇性停頓、室性心律失常

　　美西律

　　mexiletine/++靜注100～200mg或靜滴250～500mg

　　口服200～300mg,3～4次/d靜滴每min1～2mg

　　口服200～300mg,3～4次/d心動過緩、低血壓、頭暈、惡心、嘔吐

　　妥卡尼

　　tocainide/++靜滴每min30～45mg,共15min

　　口服400～600mg,3次/d口服400～600mg,3次/d眩暈、復視、胃腸道反應

　　卡馬西平

　　carbamazepine+++口服100～200mg,3～4次/d口服100～200mg,3次/d眩暈、嗜睡、消化不良

　　安搏律定

　　aprindine+++靜滴200mg(每min2mg),30min后100mg,6h后100mg

　　口服50～75mg,每6h1次口服25～50mg,2～3次/d頭暈、手或指震顫、共濟失調、胃腸道反應、粒細胞減少、抑制心肌收縮

　?、馽恩卡尼

　　encainide++++靜注1～2mg/kg, 15min以上注完

　　口服25mg,3～4次/d，可逐漸增至50mg,3～4次/d口服25mg,3～4次/d頭暈、胃腸道反應、皮疹等，嚴重心律失常

　　氟卡尼

　　flecainide++++靜注1～2mg/kg, 10min以上注完

　　口服50～100mg,2次/d，可逐漸增至200mg,2次/d口服50～100mg,2次/d頭暈、頭痛、惡心、乏力、神經過敏、感覺異常，嚴重心律失常

　　勞卡尼

　　lorcainide++++靜滴每min2mg，或以100mg1h滴完

　　口服100mg,2次/d，可逐漸增至200mg,2次/d口服100mg,2次/d失眠、多夢、焦慮、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、感覺異常，嚴重心律失常

　　普羅帕酮

　　propafenone++++靜注70mg/次，3～5min內注完

　　口服150mg,3～4次/d口服300～600mg/d惡心、嘔吐、頭痛、暈眩、立位低血壓、房室與室內傳導阻滯

　　乙嗎噻嗪

　　ethmozin++++靜注1.8mg/kg, 10min以內注完

　　口服150～300mg，3次/d口服100mg，3次/d惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、共濟失調、低血壓

　　西苯唑啉

　　cibenzoline++靜注1～2mg/kg

　　口服30～80mg,3～4次/d，或120～160mg,2次/d口服30～80mg,3次/d，惡心、嘔吐、腹瀉、口干、頭暈、乏力、嗜睡、肝功能損害，心律失常、心功能抑制

　?、蚱蛰谅鍫?/p>

　　propranolol+++靜注0.5～1mg(5～10min注完)

　　口服20mg,3～4次/d口服10～20mg,3次/d心動過緩、低血壓、心力衰竭、哮喘等

　　吲哚洛爾

　　pindolol+++靜注0.2～1mg

　　口服5～10mg,3次/d口服5～10mg,3次/d

　　阿替洛爾

　　atenolol+++口服25～50mg，1～2次/d口服25～50mg，1次/d

　　美托洛爾

　　metoprolol+++口服25～50mg，2～3次/d口服25mg,2次/d

　　倍他洛爾

　　betaxolol+++口服10～20mg,1次/d口服10～20mg,1次/d

　　醋丁洛爾

　　acebutolol+++靜注10～20mg

　　口服100mg,3次/d口服100mg,3次/d

　　艾司洛爾

　　exmolor+++靜滴每min25～300μg/kg/

　　氟司洛爾

　　flestolol+++靜滴每min0.5～10μg/kg/

　?、箐迤S銨

　　bretylium/+靜注250mg,每6～8h1次

　　口服0.1～0.4g,3～4次/d口服0.1g,3～4次/d血壓波動、惡心、嘔吐、體位性低血壓

　　胺碘酮

　　amiodarone++++靜注250～500mg

　　口服200mg,3～4次/d口服200mg,1～2次/d心動過緩、皮膚變色、角膜微沉淀、甲狀腺功能失調、嚴重心律失常、肺纖維化

　　索他洛爾

　　sotalol++++靜注20～60mg/次，10min以上注完

　　口服開始80～160mg,2次/d口服開始80mg,2次/d類似普萘洛爾的不良反應，偶有神經系統反應和嚴重室性心律失常

　　倍他尼定

　　bethanidine/+口服開始5～10mg,2次/d，以后增至10～30mg,3次/d　口服最大維持量200mg/d與溴芐銨的不良反應同，主要為體位性低血壓

　?、艟S拉帕米

　　verapamil+++靜注5～10mg(5～10min注完)。

　　口服80mg,3～4次/d　口服80mg,3～4次/d　房室傳導阻滯、心動過緩、低血壓、心力衰竭

　　芐普地爾

　　bepridil+++靜注3～4mg/kg1次

　　口服300～800mg,1次/d口服300～800mg,1次/d類似維拉帕米的不良反應，可致室性心律失常

　　地爾硫卓

　　diltiazem++/靜注每次75～150μg/kg

　　口服60～90mg,3次/d口服60mg,3次/d類似維拉帕米的不良反應，可致皮疹

　　心可定

　　segontin/+口服15～60mg,3次/d口服15～30mg,3次/d心動過緩、低血壓

　?、趺ㄟ癈+++靜注0.6～0.8mg,2h后再注0.2～0.4mg靜注0.4mg,1次/d室性心律失常、房性或房室交接處性心動過速、房室傳導阻滯、胃腸道反應

　　地高辛+++靜注0.25～0.5mg,4～6h后再注0.25mg

　　口服0.25～0.75mg,3次/d，共2d口服0.2～0.5mg,1次/d

　　洋地黃素甙+++口服0.2～0.3mg,然后每6h0.1mg,1d內0.5～0.7mg口服0.05～0.1mg,1次/d

　　新福甙+++口服0.1～0.2g(精制品0.5～1mg),1次/d口服0.1～0.2g(精制品0.5～1mg),1次/d

　　其

　　他新斯的明+/肌注0.5～1.0mg

　　靜注5～10mg/腹痛、惡心、肌肉抽搐、心動過緩

　　騰喜龍依酚氯胺+/靜注5～10mg/

　　苯腎上腺素++/肌注0.5～1.0mg使收縮期血壓升高到21.3kPa(160mmHg)/

　　甲氧明++/靜注5～10mg,使收縮期血壓升高到21.3kPa(160mmHg)，停止注射/心室內傳導阻滯、心房停頓、胃腸道反應

　　氯化鉀++靜滴0.3～0.5%，每h1g，共1～2g?？诜?～2g，3～4次/d口服1g，3～4次/d心室內傳導阻滯、心房停頓、胃腸道反應

　　硫酸鎂++靜注1～3g(將10%20ml針劑稀釋一倍)，10min以上注完，繼而靜滴，缺鎂者第一日6～9g,第二日2～3g/血壓下降、呼吸心搏停頓、心動過緩、房室和室內傳導阻滯、乏力、癱瘓、嗜睡、昏迷

　　三磷酸腺甙+/5～10mg或15～20mg生理鹽水20ml稀釋，在5s內推注完畢，無效者3～5min后可重復/房室傳導阻滯、心臟停搏、室性心動過速

　　苦參++靜注60mg。肌注20～40mg，口服1.5～3.0g,3次d口服1.5～3.0g,3次d惡心、反酸、中上腹痛

　　表5　常用的抗緩慢心律失常藥用法

　　藥　　名適應證劑量和用法主要不良反應

　　治療量維持量

　　異丙腎上腺素高度或完全房室傳導阻滯、病竇、心臟驟停靜滴1～3μg/min(1～2mg置入5%葡萄糖液500ml中滴注每分1ml)

　　舌下含每3～4h10～15mg同左頭痛、眩暈、震顫、皮膚潮紅、惡心，心絞痛加重，快速心律失常

　　床黃堿高度或完全性房室傳導阻滯肌肉或皮下注射1次15～30mg

　　口服25mg，3次/d口服25mg,3次/d神經過敏、眩暈、失眠、快速心律失常、高血壓

　　腎上腺素高度或完全性房室傳導阻滯、心臟驟停0.1%0.3～0.6ml靜脈、肌肉、皮下或心腔注射，靜滴1～4μg/min靜滴1～4μg/min神經過敏、面色蒼白、震顫、高血壓、快速心律失常

　　阿托品類病竇、房室傳導阻滯阿托品1mg皮下、肌肉或靜脈注射，口服0.3～0.6mg，3次/d

　　山莨菪堿靜注10～20mg/次，口服5～10mg,3次/d

　　普魯苯辛口服15～30mg,3次/d口服0.3～0.6mg,3次/d

　　口服5～10mg,3次/d

　　口服15～30mg,3次/d口干、眩暈、皮膚潮紅、尿潴留、青光眼加重、快速心律失常

　　甲狀腺激素竇性心動過緩或結性心律，尤其是甲狀腺功能低下所致者甲狀腺素片口服0.1～0.2mg/d

　　三碘甲狀腺原氨酸鈉片10～20ng/d同左甲狀腺機能亢進的表現，快速心律失常

　　腎上腺皮質激素房室傳導阻滯尤其是炎癥所致靜滴氫化可的松200～600mg(24h內)

　　口服強的松10mg4次/d口服強的松10mg,4次/d　腎上腺皮質機能亢進的表現，鈉潴留，糖尿病惡化，炎癥播散，青光眼，精神病

　　克分子乳酸鈉酸中毒或高血鉀引起的房室傳導阻滯，心臟驟停靜滴快速滴入25～50ml,繼續而5～7ml/kg，在數h內滴完 誘發心力衰竭、堿中毒、低血鉀、快速心律失常

　　煙酰胺病竇靜滴400～800mg/d(個別可增至2000mg),2～4周口服2500mg/d惡心、嘔吐、上腹部灼熱感、皮膚潮紅、瘙癢

　　(2)電學治療：心律失常的電學治療近年來發展很快，既有緊急情況下的電復律，也有根治心律失常的導管消融。主要有：

　?、匐姀吐?同步或非同步)：包括最常用的體外電復律、外科應用的經胸心外膜電復律、經食管電復律、電生理檢查時的心腔內電復律和ICD等。直流電復律和電除顫分別用于終止異位性快速心律失常發作和心室顫動，用高壓直流電短暫經胸壁作用或直接作用于心臟，使正常和異常起搏點同時除極，恢復竇房結的最高起搏點。為了保證安全，利用患者心電圖上的R波觸發放電，避免易惹期除極發生心室顫動的可能，稱為同步直流電復律，適用于心房撲顫、心房顫動、室性和室上性心動過速的轉復。治療心室撲動和心室顫動時則用非同步直流電除顫。電除顫和電復律療效迅速、可靠而安全，是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法，但并無預防發作的作用。

　?、陔姶碳しǎ菏且环N經食管或心腔內快速刺激而終止心律失常的方法。

　?、燮鸩委煟盒呐K起搏器多用于治療緩慢心律失常，以低能量電流按預定頻率有規律地刺激心房或心室，維持心臟活動;亦用于治療折返性快速心律失常和心室顫動，通過程序控制的單個或連續快速電刺激中止折返形成。
④導管消融：該法發展較快，治療的范疇和適應證不斷擴展，治療效果也越來越好。
(3)機械治療：比如刺激迷走神經、壓迫眼球、刺激咽部等。
(4)手術治療：包括旁路或慢通道切斷、長QT時的交感神經節切斷、室性心動過速的手術治療等
反射性興奮迷走神經的方法有壓迫眼球、按摩頸動脈竇、捏鼻用力呼氣和摒住氣等。
晚近對嚴重而頑固的異位性快速心律失常，如反復發作的持續室性心動過速伴顯著循環障礙、心源性猝死復蘇存活者或預激綜合征合并心室率極快的室上性快速心律失?；颊?，主張經臨床電生理測試程序刺激誘發心律失常后，靜脈內或口服抗心律失常藥，根據藥物抑制誘發心律失常的作用，判斷其療效而制定治療方案。