心律失常別名：心律不齊

(一)臨床表現
心律失常的血流動力學改變的臨床表現主要取決于心律失常的性質、類型、心功能及對血流動力學影響的程度，如輕度的竇性心動過緩、竇性心律不齊、偶發的房性期前收縮、一度房室傳導阻滯等對血流動力學影響甚小，故無明顯的臨床表現。較嚴重的心律失常，如病竇綜合征、快速心房顫動、陣發性室上性心動過速、持續性室性心動過速等，可引起心悸、胸悶、頭暈、低血壓、出汗，嚴重者可出現暈厥、阿-斯綜合征，甚至猝死。由于心律失常的類型不同，臨床表現各異。主要有以下幾種表現：
1.冠狀動脈供血不足的表現 各種心律失常均可引起冠狀動脈血流量降低，偶發房性期前收縮可使冠狀動脈血流量減低5%，偶發室性期前收縮降低12%，頻發性的室性期前收縮可降低25%，房性心動過速時冠狀動脈血流量降低35%，快速型房顫則可降低40%，室性心動過速時冠狀動脈血流量減低60%，心室顫動時冠狀動脈血流量可能為零。
冠狀動脈正常的人，各種心律失常雖然可以引起冠狀動脈血流降低，但較少引起心肌缺血，然而，對有冠心病的患者，各種心律失常都可以誘發或加重心肌缺血。主要表現為心絞痛、氣短、周圍血管衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死等。
2.腦動脈供血不足的表現 不同的心律失常對腦血流量的影響也不同，頻發性房性與室性期前收縮，腦血流量各自下降8%與12%。室上性心動過速下降14%～23%，當心室率極快時甚至達40%。室性心動過速時可達40%～75%。
腦血管正常者，上述血流動力學的障礙不致造成嚴重后果。倘若腦血管發生病變時，則足以導致腦供血不足，其表現為頭暈、乏力、視物模糊、暫時性全盲，甚至于失語、癱瘓、抽搐、昏迷等一過性或永久性的腦損害。
3.腎動脈供血不足的表現 心律失常發生后，腎血流量也發生不同的減少。頻發房性期前收縮可使腎血流量降低8%，而頻發室性期前收縮使腎血流量減少10%;房性心動過速時腎血流量降低18%;快速型心房纖顫和心房撲動可降低20%;室性心動過速則可減低60%。臨床表現有少尿、蛋白尿、氮質血癥等。
4.腸系膜動脈供血不足的表現 快速心律失常時，血流量降低34%，系膜動脈痙攣，可產生胃腸道缺血的臨床表現，如腹脹、腹痛、腹瀉，甚至發生出血、潰瘍或麻痹。
5.心功能不全的表現 主要為咳嗽、呼吸困難、倦怠、乏力等
心律失?？砂窗l生原理，心律失常時心率的快慢，以及心律失常時循環障礙嚴重程度和預后分類。
(1)按發生原理，心律失常分為沖動發生異常、傳導異常以及沖動發生與傳導聯合異常。這種分類方法主要根據實驗研究結果，在臨床診斷技術目前尚難確定心律失常電生理機制的狀況下，實用價值不高。此外，某些快速心律失常起始和持續的機制可能不同，如由異常自律性引起的室性早搏，可由折返機制而形成持續型室性心動過速。
(2)按心律失常時心率的快慢，心律失?？煞譃榭焖傩院途徛孕穆墒С?。近年來有些學者還提出按心律失常時循環障礙嚴重程度和預后，將心律失常分為致命性、潛在致命性和良性三類。這兩種分類方法簡易可行，結合臨床實際，對心律失常的診斷和防治有一定幫助。
(二)體格檢查
(1)聽診：心律失常的70%可通過聽診發現。如能有序地注意其頻率與節律的變化，則能做出初步判斷。例如過早搏動，可聽到提前的心臟搏動和代償性間歇。如陣發性室上速，可聽到快速而規律的心臟搏動;而心房顫動則聽到雜亂無章的心臟搏動，無論是強度、頻率、節律，均無章可循?？傊?，心臟聽診既是內科醫生的基本功，亦是臨床發現心律失常的重要方法。
(2)頸靜脈波動：一過性過度充盈的頸靜脈猶如“搏動”樣波動，是觀察和診斷某些心律失常的重要方法。如完全性房室傳導阻滯時，可見頸靜脈的“搏動”，并可聽到“炮擊音”;心房顫動則可見強度不一、毫無規律的頸靜脈充盈波。
(三)輔助檢查
1.常規心電圖 常規12導聯心電圖是診斷心律失常最基本的方法。亦是最可靠的方法。心律失常性質的確診大多要靠心電圖，但相當一部分病人可根據病史和體征作出初步診斷。一般接近97% 的心律失常均在心電圖有所發現。一般常規12導聯心電圖，多選擇Ⅱ導聯和V1導聯做較長時間(大于1min)的描記，以發現心律失常。一般規律是：
(1)對常規12導聯心電圖做一瀏覽，觀察該圖是否是可供診斷的心電記錄，否則要重新描記。
(2)根據P波的形態特征確定其節律。
(3)測定P-P或R-R間期：計算心房率或心室率有無心動過速或過緩，以及心律不齊。
(4)觀察各導聯的P波、QRS波群、ST段和T波形態特征，以便進一步分析。
(5)測量P-R間期和Q-T間期。
(6)比較P-P間期和R-R間期：尋找心房律和心室律的關系。有無提前、錯后以及不整的P波或QRS波群，以判定異位沖動的來源或心臟傳導阻滯的部位。
將上述資料結合其他臨床資料如年齡、臨床特征、用藥情況等進行綜合分析和判定，必要時還要做出梯形圖，進行進一步分析。
(7)梯形圖解：梯形圖是指在理解心電圖所提示的基本規律基礎上進行分析和解析。
梯形圖的第一條橫線代表竇房結(S)、依次代表心房(A)、房室交接區(A-V)和心室(V)。其中黑圓點代表激動的起源，直線代表激動下傳，“Y”代表傳導受阻。
2.動態心電圖(dynamic electrocardiogram DCG) DCG是在便攜式記錄裝置記錄24～72h日常生活情況下的心電變化回放至計算機分析處理后的心電圖。它彌補了常規心電圖時間受限的缺點，還能捕捉偶發的心律失常。
1)DCG的正常范圍。
①心率(bpm)范圍：69～89次/min;醒時最高心率：100～182次/min;醒時最低心率：45～75次/min;睡時最高心率：65～120次/min;睡時最低心率：40～66次/min。
②心律。
A.竇性心動過速、過緩或不齊。
B.房性期前收縮<20次/24h、無房性心動過速、心房撲動或心房顫動。
C.房室傳導阻滯：睡眠時可出現一度或二度Ⅰ型房室傳導阻滯。
D.不出現缺血性ST-T改變。
(2)DCG診斷價值：
①發現常規心電圖所不能發現的心律失常：一般心律失常多為陣發一過性或間歇發作。特別是在夜間發作者常規心電圖更難以捕捉。因DCG可行24～72h監測，故可提高對各種心律失常的檢出率。DCG可對心律失常做出準確的判定和分析。并使心律失常的規律性表現得以展現，為臨床診斷提供有力的證據。
②提供心律失常的診斷依據：室性心律的分級(Lown)(表1)。
(3)Hinkle：DCG對病竇綜合征(SSS)的診斷標準見表2。
3.根據常規心電圖及其他心電學檢查結果可以明確診斷心律失常，但還須進一步心電圖鑒別診斷及分類。
心律失常的分類：由于心律失常發生的病理基礎、發生機制、出現部位和心臟頻率的不同，有多種分類方法，主要有以下幾種：
(1)按頻率分類：臨床上常用有快速心律失常和緩慢心律失常，也包括頻率正常的心律失常。這種心律失常的分類方法的優點是比較簡單，而且可以指導治療方法的選擇。
(2)按部位分類：這種分類是以心律失常在心臟的發生部位為依據，可以反映心律失常發生的部位和初步判別心律失常的危險性，一般講，室性心律失常危險性較大，房性心律失常危險性相對較小。根據該分類原則，可劃分為竇性心律失常、房性心律失常、房室交接區心律失常和室性心律失常等。
(3)按機制分類：如果竇房結產生激動的情況異常，或者激動發自竇房結以外的異位起搏點，可產生激動起源相關的心律失常。心臟起搏點產生的激動沿著正常的傳導系擴布整個心臟，出現一次心臟搏動。假如激動傳導緩慢或阻滯，或者沿著異常傳導途徑傳導也會引起心律失常。因此，按心臟激動的起源和傳導異常來劃分心律失常，可以反映心律失常的發生機制和性質。按發生原理進行分類較為適宜。
①激動形成異常：
A.竇性心律失常：分為竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏。
B.異位心律：分為被動性異位心律和主動性異位心律。
a.被動性異位心律：指當竇房結功能低下或受抑制時，在竇性心律緩慢的情況下發生的異位心律。
逸搏(房性、交接性、室性)：1次異位心律取代了正常心律。
逸搏心律(房性、交接性、室性)：3次以上的異位心律取代了正常心律。
b.主動性異位心律：當異位心律的頻率超過正常心律時，則取而代之。
過早搏動(房性、交接性、室性)。
陣發性心動過速(房性、交接性、室性)。
心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動。
②激動傳導異常：
A.生理性傳導阻滯：干擾與脫節。系當兩個不同的激動在心臟某處相遇，值該處心臟處于不應期，結果兩個激動的傳導都被遏止。這種傳導阻滯屬于生理性的傳導阻滯。
B.病理性傳導阻滯：系指激動在心臟某處發生了傳導障礙。包括竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯(左、右束支傳導阻滯及分支阻滯)。
C.房室間傳導途徑異常：系房室間有異常的傳導束或旁路存在，如預激綜合征等。
心律失常診斷程序
(1)詳盡詢問病史。
(2)認真觀察頸靜脈和心臟搏動狀況。
(3)仔細聽診以發現心律特征。
(4)及時進行常規心電圖檢查(長Ⅱ、長V1導聯不少于30s)。
(5)必要的其他檢查(DCG，食管調搏等)。
(6)綜合分析后，得出正確診斷。

本病通過心電圖檢查一般可以確診，臨床上最主要的是對引起心律失常的原因進行鑒別，頸動脈竇按摩對快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質。為避免發生低血壓、心臟停搏等意外，應使患者在平臥位有心電圖監測下進行，老年人慎用，有腦血管病變者禁用。每次按摩一側頸動脈竇，一次按摩持續時間不超過5秒，可使心房撲動的室率成倍下降，還可使室上性心動過速立即轉為竇性心律。