破傷風

(一)治療
具有明確外傷史及典型臨床表現的破傷風患者，一般均能及時診斷。因而，治療是否適當為直接影響破傷風預后的關鍵。在破傷風的治療中，徹底的傷口處理，恰當地控制肌肉痙攣而防止喉痙攣，以及有效地控制肺部感染最為重要。
1.病原治療
(1)傷口處理：破傷風的傷口情況直接與患者的病情發展和預后有關。因此，傷口的處理十分重要。傷口應認真檢查，徹底清除異物和壞死組織。特別是表面已結痂甚至愈合的傷口，常因深部異物及感染的存在，臨床的病情可不易控制或繼續發展。此時應果斷重新切開探查和引流。為充分引流，傷口應敞開而不宜包扎，最好用3%過氧化氫溶液浸泡或反復沖洗以消除厭氧環境。傷口周圍可用破傷風抗毒血清作環形浸潤阻滯，主要用于較深、較大、感染嚴重的傷口，以中和不斷產生的外毒素，阻止其進一步與神經結合。對感染破傷風的傷口處理不宜保守，經傷口處理后仍有痙攣頻繁發作和病情進展者，應再次檢查傷口有無埋藏的異物，有局部壓痛和疑有深部異物時，應果斷切開探查。臨床常因徹底引流后而病情得以迅速緩解。對于嚴重的復雜傷口，難于徹底引流，如開放性骨折，嚴重的子宮腔內感染，在短期觀察治療下病情仍進展明顯時，更應及時進行外科手術切除病灶甚至截肢。臨床屢有單純為保留肢體而死于重型破傷風的病例。因此，正確的傷口處理方案應根據短期對臨床病情發展的觀察和傷口情況，盡快與外科醫師一道作出判定。臨床經驗已充分肯定，如能徹底清除引流病灶，將明顯加快破傷風病情的控制。此外，亦應注意臨床傷口亦可與病情發展不一致的情況。如未查出明顯外傷，或已經完全切除感染病變，而臨床仍表現重型破傷風，經治療病情無緩解的病例。估計可能與個體對破傷風外毒素極度敏感有關，則應加強對癥狀的控制。
(2)破傷風抗毒素(tetanus antitoxin，TAT)的應用：破傷風毒素毒性較強，如經處理減低毒性而保留其免疫原性，即稱為破傷風類毒素，用以免疫馬后獲得馬破傷風抗血清(TAT)。亦可直接從破傷風免疫注射后的志愿者中采血制備為破傷風免疫球蛋白(人破傷風免疫球蛋白)。主要作用為中和游離的破傷風毒素，但對已與神經細胞結合的毒素無中和作用。對傷口感染較重及癥狀明顯的患者，應爭取發病后早期使用，并根據傷口情況及病情進展決定是否需要重復應用或加局部應用，以中和新產生的毒素。劑量現多主張不必過大，一般用2萬～10萬U，靜脈滴注或肌內注射。用前應先作皮試，以避免異種血清過敏反應。如皮試陽性，則進行脫敏注射法。以抗血清1∶20稀釋開始，0.1ml皮下注射。以后每次注射間隔20min，抗血清稀釋及注射方法依次為1∶10稀釋0.1ml皮下注射;1∶1稀釋0.1ml皮下注射;不稀釋0.2ml肌內注射;不稀釋0.5ml肌注;最后一次將余量全部注射，共6次注射完畢。近年推薦用破傷風免疫球蛋白(人破傷風免疫球蛋白，HTIG)初步報道效果優于TAT，在血中維持時間較長，可避免異種血清反應。常用量為3000U，分次多部位肌內注射。
(3)抗生素治療：破傷風梭菌不侵入血循環和其他器官組織，其致病完全由細菌產生的外毒素引起，如能徹底引流消除局部感染灶，清除厭氧環境，即能達到病原治療的目的。因此，抗生素應用的目的僅限于殺滅傷口內的破傷風梭菌繁殖體和同時侵入的需氧化膿菌。破傷風梭菌繁殖體對青霉素敏感，常用劑量為給予青霉素160萬～240萬U/d，分次肌內注射。如患者對青霉素過敏，或合并肺部感染和傷口感染嚴重，則應換用或根據細菌培養藥敏試驗結果選用其他抗生素，單用或聯合應用。
2.對癥治療
(1)鎮靜劑和肌肉松弛劑：選擇適當的鎮靜劑和肌肉松弛劑進行抗痙攣治療，能有效地減輕肌強直及陣發性肌痙攣。這不僅減輕患者痛苦，又能有效地預防喉痙攣和減輕肺部感染。鎮靜劑常選用氯丙嗪及異丙嗪，肌肉松弛劑則首選地西泮。劑量應根據病情和患者對藥物的反應而隨時調整。方法為定時肌內注射或持續靜脈滴注，以藥物能均勻進入體內，維持患者能安靜入睡，但呼之能應為最適濃度。鎮靜不夠無法有效控制陣發性痙攣，鎮靜過度則不利患者排痰，并可能抑制患者呼吸。常用量為氯丙嗪25～50mg/次，地西泮10～20mg/次，每4～6h交替應用。為減少患者刺激，最好加入250ml葡萄糖注射液或葡萄糖鹽水中持續靜脈滴注。觀察中可根據患者痙攣發作情況調整劑量和輸液速度。10%水合氯醛灌肛具有快速、有效、安全等優點，但維持時間較短，適用于新生兒破傷風，或需短時加強鎮靜患者，如準備作氣管切開術前等情況。成人劑量為20～40ml/次，新生兒病例為0.5ml/(kg·次)。亦有文獻報道，應用硫酸鎂作為一線藥物靜脈注射治療破傷風，能有效控制痙攣和自主神經功能紊亂。重型破傷風發生頻繁肌痙攣，嚴重影響患者呼吸，造成缺氧并極易導致腦水腫昏迷和嚴重肺部感染，甚至呼吸衰竭?？刹捎?.25%硫噴妥鈉緩慢靜脈推注，但僅能暫時控制嚴重的頻繁痙攣。有條件最好采用筒箭毒堿(tubocurarine)10～30mg，肌內注射或靜脈滴注，可達到全身骨骼肌暫時麻痹而控制痙攣。此時因呼吸肌麻痹需同時用間歇正壓人工呼吸以維持患者呼吸。鎮靜劑及肌肉松弛劑隨病情改善和穩定可逐漸減量維持，多數病人的療程約3～4周。
(2)氣管切開術：控制陣發性肌痙攣的目的是預防喉痙攣發作引起窒息，以及減輕吸入性肺部感染。如患者病情重，進展迅速，則常需緊急氣管切開以預防或處理喉痙攣。對已有明顯肺部感染發生患者，氣管切開能改善通氣和利于引流吸痰。對破傷風患者氣管切開指征的掌握常是臨床醫師的難題。放寬指征而過多的氣管切開，雖然基本解決喉痙攣窒息的問題，但亦會帶來很多復雜的術后護理問題和因此發生的嚴重后果。指征掌握過嚴，會增加患者突發喉痙攣引起窒息死亡的危險。因此，正確的決策有賴于醫師的經驗和對患者病情發展的認真觀察和判斷。一旦氣管切開后，應加強護理，包括經常翻身吸痰，加強局部氣管內濕化，吸痰時動作要輕柔，減少氣管黏膜的機械損傷。氣管黏膜的出血及分泌物可形成結痂，不僅嚴重影響氣道通暢，還可引起吸入性肺炎和肺不張。為避免因饑餓、發熱引起腸蛔蟲上行竄入氣道誘發喉痙攣，或直接爬入氣管導管引起阻塞窒息，對破傷風患者應常規盡早給予驅蛔治療。
(3)支持和營養：破傷風患者因吞咽肌組痙攣常不能順利進食，加之持續性肌強直、肌痙攣和交感神經興奮造成大量能量消耗，使患者迅速消瘦和發生營養不良。因此，除加強靜脈補液外，有條件時可給予靜脈高營養，補充脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、氨基酸和人血白蛋白(白蛋白)，或在患者陣發性痙攣基本控制后，盡早管喂飲食。由于安放鼻飼管可刺激誘發喉痙攣，對病情較重尚未作氣管切開者，宜暫緩安放。即使痙攣已獲控制，亦應在充分鎮靜下，由有經驗的?？谱o士小心安放。經鼻飼可給予高熱量流質飲食以補充必須的營養。部分患者在管喂飲食后常發生腹瀉，因此，管喂的內容及數量，應視患者的反應而調整。
(4)環境及護理：破傷風患者常因外部刺激而誘發痛苦的痙攣，甚至喉痙攣窒息死亡。因而，病室環境應絕對安靜避光，各種診治措施操作應輕柔，盡量減少對患者的各種刺激。最好能設專門病房由專職護士守護，嚴密觀察病情變化，特別注意喉痙攣的發生以便及時處理。同時，作好鎮靜藥物維持和調整，定時翻身，管喂飲食，以及氣管切開術后的護理工作。
(二)預后
破傷風如經早期確診和恰當治療，一般預后較好。僅在恢復期明顯消瘦，或全身肌肉發僵而活動不便，一般需經2～3個月后逐漸恢復，不留任何后遺癥。新生兒及老年患者，重型破傷風患者，病死率較高，約10%～40%，平均約20%。病死率還與受傷的部位及處理是否及時恰當，潛伏期及初痙期長短，以及醫生的經驗有密切關系。如在有經驗的醫師指導下進行監護治療，及時徹底地處理傷口，可明顯降低本病的病死率。