破傷風

絕大多數破傷風患者均有外傷史，傷口多先有或合并化膿性感染。一般傷口較深，常有異物及壞死組織殘留。部分患者傷口較小而隱蔽，常被患者忽視而致延誤診斷和治療，甚至因病情發展而造成嚴重后果。潛伏期為1～2周，最長可達數月。潛伏期愈短常病情愈重，短于1周的病例，多為重型破傷風。曾用破傷風類毒素自動免疫或受傷后進行預防性破傷風抗毒素注射者，潛伏期一般較長。早期癥狀為全身不適，肌肉酸痛等，嚼肌痙攣所致的張口困難是最早的典型癥狀。其他的特征性臨床表現為持續性的全身肌張力增高和繼后出現的陣發性強直性肌痙攣?；颊呱裰厩宄?，當病情進展而出現陣發性強直性肌痙攣時，患者十分痛苦，常由很輕微的刺激，即引起一次痛苦的痙攣。從出現肌張力增高到首次出現強直性肌痙攣的時間稱為初痙期。初痙期短于48h者，提示病情較重。病情的進展表現在痙攣的間歇期縮短而持續時間延長。如喉部肌肉及呼吸肌出現持續性痙攣而未能緩解時，患者可因窒息而立即死亡。身體各部位的肌肉強直引起破傷風患者特征性的痙笑面容、吞咽困難、頸強直、角弓反張、腹肌強直及四肢僵硬等臨床表現。較重的病例常同時有交感神經過度興奮的癥狀，如高熱、多汗、心動過速等。高熱是破傷風患者預后差的重要標志之一。由臍帶受染引起的新生兒破傷風，潛伏期通常7天，故亦稱“七天風”。早期癥狀是吮奶困難，以后出現與成人相似的癥狀，如角弓反張、面肌張力增高等，但不如成人明顯?；純嚎杀憩F一種皺額、閉眼、口半張開、嘴唇收縮的特殊外貌。亦可因喉肌痙攣而窒息死亡。新生兒破傷風出現高熱，除因交感神經興奮性增高外，繼發支氣管肺炎亦為常見原因。破傷風患者極易并發呼吸道感染，而嚴重的呼吸道感染為破傷風患者主要的死亡原因?；颊咭蜓什考∪鈴娭倍萄世щy，喉部常積聚較多的分泌物。當患者發生陣發性肌痙攣時，極易吸入大量分泌物造成支氣管肺炎或肺不張。感染發生后，又因呼吸肌強直，無法進行有效的咳嗽排痰。為抑制肌肉痙攣而應用的鎮靜劑和肌肉松弛劑，亦部分影響其有助排痰的咳嗽反射，使其肺部感染更為嚴重，且不易控制。為預防喉痙攣發生窒息，以及加強肺部感染的引流，常進行氣管切開術。但術后如缺乏良好的護理，可使氣管內分泌物濃稠，積聚管壁形成干痂，外部病原菌更易侵入，反進一步使肺部感染惡化和通氣進一步障礙，甚至最終導致呼吸衰竭。破傷風患者因口咽肌肉強直而無法進食，僅靠靜脈輸液和管喂飲食維持。加之全身肌肉持續性強直痙攣的消耗，交感神經興奮造成的能量消耗，使患者常發生營養不良?；颊卟『笱杆傧?，在恢復期常“骨瘦如柴”，需經較長時間才逐漸恢復。喉痙攣窒息，嚴重肺部感染致呼吸衰竭，以及全身營養不良衰竭，為破傷風患者的主要死亡原因。為及時和正確的治療患者，臨床常根據患者的特點將破傷風分為輕、中、重三型。輕型潛伏期超過10天，全身肌強直程度較輕?？稍谄鸩『?～7天出現肌肉痙攣性收縮，但持續時間很短，一般數秒鐘即停止。中型患者潛伏期7～10天，初痙期2～4天。臨床肌肉強直顯著，具有典型的牙關緊閉及角弓反張。陣發性痙攣持續時間延長，持續10s以上，且發作頻率增加，但尚無呼吸困難和喉痙攣發生。重型患者潛伏期短于7天，初痙期多短于48h。全身肌肉強直明顯，頻繁發生痙攣性肌肉收縮，持續時間長，常致患者發紺，并易致喉痙攣窒息?；颊叱Ｓ懈邿峒胺尾扛腥?，或因頻繁抽搐缺氧而發生腦水腫。嚴重者發生昏迷，最終死于呼吸衰竭和全身衰竭。此外，亦有主張以全身肌強直和陣發性肌痙攣的程度進行分型，更能直接反映病情的嚴重程度，而潛伏期及初痙期的長短僅為判定病情時參考。僅有全身肌肉強直而無陣發性肌痙攣者為輕型。有明顯全身肌強直伴陣發性肌痙攣，但能適當應用鎮靜劑控制痙攣者定為中型。當痙攣發作頻繁又不易為鎮靜劑控制，或出現喉痙攣者，判為重型。前一種分型方法對臨床預測病情的發展和及時給予充分的治療有重要參考價值，而后一種分型方法較簡便適用。根據入侵部位不同和臨床受累肌肉的范圍，可分出一些特殊類型的破傷風。局部破傷風僅累及傷口鄰近部位的肌肉發生強直和痙攣，如僅面部肌群、單一肢體或上半身肌肉受累而下肢肌張力正常。此種表現亦可為破傷風的早期表現。一旦誤診，可發展為典型的全身破傷風，甚至因延誤診治造成嚴重后果，應在臨床診斷時特別注意。由感染部位不同引起的耳源性破傷風、產道破傷風、新生兒破傷風及手術后破傷風等，其臨床表現及病情輕重主要與局部感染的嚴重情況及引流情況有關。
破傷風的診斷主要靠外傷史及典型的臨床表現。如短期動態觀察患者癥狀發展，亦能早期作出診斷。當患者有確切的外傷史或有感染傷口存在，繼之發展張口困難，全身肌張力增高等癥狀，診斷應無困難。如再發展陣發性肌痙攣，則可更加肯定診斷。但臨床約有20%的破傷風患者無明顯外傷史，診斷主要靠特征性的臨床表現。此時，鑒別診斷十分重要。

破傷風主要應與引起肌張力增高和陣發性肌肉痙攣的疾病相鑒別?？谇患把什考不伎梢饛埧诶щy，如咽后壁膿腫、牙周及顳頜關節病等，除局部可查得炎癥表現和病變外，一般沒有全身肌張力增高和陣發性肌痙攣。腦膜炎及腦血管意外，特別是蛛網膜下腔出血，可以引起頸強直及四肢肌張力增高，但沒有陣發性肌痙攣和外傷史。腦血管意外偶有引起癲癇樣發作者，但與破傷風的強直性肌痙攣完全不同。此外，腦脊液常有相應改變，多伴有神志障礙和癱瘓。手足搐搦癥主要表現發作性手足強直性痙攣，但間歇期無全身肌張力增高，化驗血鈣水平常明顯減低，對鈣劑治療有特效?？袢∫嗫砂l生咽肌痙攣，表現吞咽和呼吸困難。但有明確被犬咬傷歷史，臨床有特征性的恐水怕風癥狀，疾病發展主要是全身肌肉麻痹，而沒有全身肌張力增高。癔癥患者可表現破傷風的張口困難等癥狀，一般經暗示治療或適當鎮靜后，其痙攣表現可明顯緩解。