頸部淋巴結轉移癌

(一)治療
已查明原發部位的轉移癌，按原發部位癌治療原則進行治療。原發部位不明的轉移癌，為控制繼發癌的發展，以延長患者生存期，可以考慮采取積極治療，在治療過程中繼續查找原發灶。
1.一般治療原則
(1)頸內靜脈上區鱗狀細胞癌尤其低分化癌轉移，應考慮為原發鼻咽部的隱匿癌，按鼻咽癌進行根治性放療。
(2)頸內靜脈中及下區較低分化的鱗狀細胞轉移，可考慮為舌根或梨狀窩隱匿癌，行包括該區的根治性放療;孤立的高分化鱗狀細胞癌轉移，宜行頸淋巴結清除術。必要時，合并前述治療。孤立的轉移性腺癌或惡性黑色素瘤，均可考慮頸淋巴結清除術合并化療。
(3)鎖骨上淋巴結轉移癌：根據病理類型，考慮采用適當化療或放療。原發灶不明的頸內靜脈區轉移癌，特別是頸中及上區轉移癌經上述治療后，有20%～50%的患者可獲3年生存率。少數5年以上生存。轉移性鱗狀細胞癌治療效果較好，腺癌甚差，尤其鎖骨上轉移性腺癌，極少長期控制。
長期生存者，其相關因素可能是：
①放療病例，轉移癌可能與隱性原發灶同被包括在射野內，為放療所控制;
②轉移癌可能即為原發癌，如鰓裂源癌或頜下腺鱗狀細胞癌;
③原發性癌長期處于非活動狀態。
2.頸淋巴結清掃術
(1)適應證與禁忌證：
①適應證：口腔頜面部某些惡性腫瘤，臨床出現淋巴結轉移而原發病灶已被控制或可以徹底切除者;口腔頜面部某些惡性程度較高或易于發生轉移的惡性腫瘤，雖臨床尚未發現可疑的淋巴結轉移，仍應考慮此手術;已證實頸部為轉移癌，但未發現原發灶，頸部轉移灶迅速擴大者。
②禁忌證：原發灶不能切凈，也不能用其他治療方法控制者;已發生遠處轉移或轉移灶已侵及顱底者;轉移灶與頸部主要器官已有粘連，或全身衰弱年老患者，或頸淺淋巴結、鎖骨上淋巴結已有轉移者，此手術應慎重考慮。
(2)類型選擇：頸淋巴結清掃術有3種劃分標準。
①根據有無淋巴結臨床轉移劃分：
A.頸選擇性清掃術(elective neck dissection)：應用于cNO患者，即臨床未發現有轉移轉移淋巴結，但根據原發灶情況(腫瘤部位、病理分化程度、T分類、以往治療等)來判斷，有較大可能的潛在淋巴結轉移。如口腔癌及聲門上型喉癌，有大約30%患者有潛在的轉移灶。有人主張立即手術頸部。
B.頸治療性清掃術(therapeutic neck dissection)：應用于cNl～3患者，即臨床已確定有淋巴結轉移。
兩手術范圍均為Ⅰ～Ⅴ區頸全淋巴結清掃。如原發灶為中線器官(喉、下咽、頸段食管、甲狀腺)，加用Ⅵ區清掃。
②根據切除組織范圍劃分：
A.頸經典性清掃術(comprehensive neck dissection)：切除頸部胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內外靜脈、頸橫動脈、副神經、頸叢神經等，連同這一解剖范圍內的淋巴結(通常為頜下淋巴結區、頸內靜脈淋巴結上、中、下區，頸后三角淋巴結及鎖骨上淋巴結)全部切除。
B.頸改良性清掃術(modified neck dissection)：又稱頸功能性清掃術(functional neck dissection)，這是20世紀年代以后根據臨床經驗改良經典性清掃，減少手術范圍及手術創傷。保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈及脊副神經。適用于淋巴結在3cm以下的N1病例(圖8)。
臨床資料表明，如果適應證選擇得當，頸改良性清掃術后的頸部復發率并不高于同等N分期的根治性頸淋巴結清掃術。Medina收集文獻報告5篇，共1 530例，改良性頸清掃術后，病理有淋巴結轉移的，3年復發率在3.7%～30.4%之間 。
③根據手術范圍劃分：
A.頸全清掃術：切除Ⅰ～Ⅴ區淋巴結。Ⅵ區根據原發灶部位決定。
B.頸分區性(局限性)清掃術(selective neck dissection)：這是90年代后改進的手術。其原則是根據原發灶情況，清掃最可能轉移部位的分區淋巴結。主要針對cN0及cNl病變。手術可分為：
a.頸肩胛舌骨肌上清掃術(supraomohyoid ND)：清除Ⅰ～Ⅲ區淋巴結及其周圍脂肪結締組織，清掃的上界同頸清掃，下界為肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉點，后界為頸叢神經皮支和胸鎖乳突肌后緣。適用于口腔癌、口咽癌N0～N1患者。
b.頸側區清掃術(lateral ND)：清除頸部第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結及其周圍脂肪結締組織，清掃的上界為二腹肌后腹，外界為胸鎖乳突肌后緣，前界從上至下依次為頜下腺，舌骨，胸骨舌骨肌外緣(下頸部為胸骨舌骨肌后面)，下界為鎖骨。適用于喉癌、下咽癌、甲狀腺癌等患者。
c.頸后側清掃術(posterior lateral ND)：清除枕下、耳后、頸后三角(第V區)，頸內靜脈鏈上中下區(第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區)淋巴結及其周圍脂肪結締組織。適用于頸后及后枕部腫瘤。
d.頸前區清掃術(anterior compartment ND)：清除第Ⅵ區淋巴結，包括環甲膜前、氣管前、氣管旁及甲狀腺周圍淋巴結及其周圍脂肪結締組織，清掃上界為舌骨，下界為胸骨切跡，外界為頸動脈。適用于喉、下咽、甲狀腺等腫瘤。
C.頸擴大清掃術(extended radical neck dissection)：除清掃所切除的頸部相關結構外，另外還清掃頸部第Ⅵ區淋巴結(喉、下咽、氣管食管周圍淋巴結)、或相鄰部位(如上縱隔)淋巴結、或相鄰部位淋巴結(如上縱隔)、或根據腫瘤切除需要，還另外切除在頸清掃應保留的解剖結構(如頸外動脈、頸總動脈、迷走神經、舌下神經或椎前肌肉等)。
(4)并發癥及其處理：
①傷口出血：應判斷為一般出血還是大血管有破口。手術后24h內有傷口出血應立即返回手術室止血。如為頸總動脈出血應及時縫合。
②頸部神經損傷：迷走神經、膈神經、舌下神經、頸交感神經、臂叢神經、副神經等均在清掃術中容易被損傷。主要是因為手術醫師對解剖不熟所致。醫師在幾個關鍵部位解剖應該在鑒別神經后，保護好神經，再進行其他切割操作。神經誤傷后可以縫合修復，但難以全部恢復。
③頸部皮膚裂開或壞死：手術后切口壞死有兩個原因，其一：切口設計不佳造成皮膚缺血;其二，足量化療后。切口有壞死要擴創，要勤更換敷料，清潔傷口，利于肉芽生長。
④顱內壓升高和面部水腫：雙側頸清掃切除頸內靜脈后，頭頸部的靜脈回流就會發生障礙。面部即出現水腫，也可能發生腦水腫，甚至失明。治療主要是使用皮質激素或間斷使用利尿藥物。隨著時間推移，水腫會有一定程度的改善。預防辦法包括避免雙側同期頸清掃術。
⑤氣胸：少見，主要是由于氣體從頸部進入縱隔，當縱隔氣體過多時可以經縱隔胸膜進入胸腔。另一少見原因是由于手術時在前斜角肌前緣或后緣解剖過深，直接損傷胸膜頂，造成氣胸。主要出現在肺氣腫患者或瘦弱患者，壁層胸膜頂位置上升到鎖骨以上所至。發現后請麻醉醫師膨脹肺，增加胸腔壓力，排出胸內氣體，縫合胸膜頂周圍軟組織。手術結束時如胸內氣體仍多，在第二前肋間做胸腔引流。
⑥乳糜漏：胸導管損傷多因在鎖骨上部位手術操作時淋巴管破裂所致。應重返手術室打開傷口，進行胸導管結扎，最好應用局部轉移肌瓣覆蓋頸部胸導管損傷處。
3.放射治療 對原發不明的頸部轉移癌，中國醫學科學院腫瘤醫院采取的治療原則是：頸部轉移性低分化癌和未分化癌首選放療，N1期分化好的鱗癌，首選手術或放療(殘存灶應行挽救性頸清掃)均可，無手術指征的晚期病例和拒絕手術治療的部分病例單純放療也可達到姑息性治療的目的。對于同側固定的巨大淋巴結或雙側轉移固定的淋巴結，應首先考慮術前放療，如有殘存灶可行挽救性手術。N2及N3期鱗癌，首選手術治療，腺癌以手術治療為主;鎖骨上轉移性淋巴結首選單純放療，如有殘存可行挽救性手術。
(1)照射野：對于原發不明的頸部轉移癌是否要對頸部淋巴結以外的頭頸部黏膜進行照射和僅行同側照射，或雙側照射目前仍有爭議。
對于潛在原發部位的照射可根據淋巴結的轉移部位來確定。如Ⅰ區淋巴結轉移的照射野往往較小，或可單純行手術治療;而Ⅱ和Ⅴ區淋巴結轉移則治療部位應包括鼻咽和口咽;Ⅲ區淋巴結轉移則推薦治療全咽加喉，但也有作者認為可僅治療鼻咽(應包括咽后淋巴結)和口咽，理由是下咽和喉癌的隱性原發灶的檢出率較低，且并發癥較多。
①全頸加全咽部野：主要用于上頸和中頸部轉移性鱗癌、低分化癌和未分化癌的病例。照射野應包括韋氏環、下咽、喉和雙頸、鎖骨上淋巴結。該法可提高局部控制率，但由此帶來的急性和持續性的不良反應(如口干)對患者的生存質量造成較大影響。
根據患者的具體情況(如頸部較短)、淋巴結的病理類型、淋巴結的部位和可疑原發灶部位，可進行個體化設計。
A.大面頸聯合野：照射野包括潛在黏膜原發灶及雙全頸和鎖骨上淋巴結。
B.小面頸聯合野：照射野包括韋氏環、口咽或下咽、上頸淋巴結加中下頸淋巴結及鎖骨上淋巴結野。對于頸部淋巴結較小、估計原發灶可能來源于韋氏環的病例，照射野可采用面頸野+下頸野的照射技術，而Ⅲ區淋巴結受累時可采用頸野+中下頸照射野，頸部較短或頸部腫瘤較大分野較困難者可采用圖13所示之照射野。
鎖骨上淋巴結轉移癌可根據轉移淋巴結的大小、可疑原發灶部位及患者一般狀況等，采用全頸照射野、中下頸照射(圖15D)或僅下頸鎖骨上腺癌、鎖骨上淋巴結轉移或姑息性治療。前者照射野可先采用全頸野，然后縮野至可能原發灶處及局部病灶處。療終殘存灶觀察1～2月后可行手術營救。鎖骨上淋巴結轉移的患者，可采用下頸和鎖骨上野照射淋巴結照射。
②單純頸部照射：常用于腺癌、鎖骨上淋巴結轉移或姑息性治療。前者照射野可先采用全頸野，然后縮野至可能原發灶處及局部病灶處。療終殘存灶觀察1～2月后可行手術營救。鎖骨上淋巴結轉移的患者，可采用下頸和鎖骨上野照射。
③局部受累淋巴結照射：主要用于晚期腫瘤的低姑息減癥治療。
(2)照射劑量：預防照射劑量為50Gy/5～5.5周(注意脊髓劑量不應超過36～40Gy);可疑原發部位劑量60 Gy/6～7周;受累淋巴結部位腫瘤劑量70Gy/7～8周。
(3)不良反應和(或)并發癥：
①急性不良反應：放射治療的急性不良反應有皮膚和黏膜反應，以及由黏膜反應引起的暫時性的咽部疼痛和進食困難，其程度與照射野的大小、照射劑量、劑量分割、采用的照射技術和個體差異有關，以WHOⅡ度、Ⅲ度反應較常見，一般經對癥處理可以緩解，放療結束后癥狀可以自行消失。
②放射性晚反應：常見的有放射性皮膚和軟組織纖維化、口干、吞咽困難、放射性齲齒，其他有張口困難。放射性脊髓炎，喉和氣管軟骨壞死、喉水腫等較嚴重的并發癥和放射致癌均較少見。
③放療加手術的并發癥：主要并發癥包括喉水腫、軟組織纖維化、傷口不愈合和感染等。已有證據證明，全甲狀腺和垂體受照射后，其甲狀腺功能減退的發生率較高(>30%～40%)。
(二)預后
頸淋巴轉移癌的預后受多種因素的影響。
1.療效 原發灶不明的頸部轉移性鱗癌的預后基本與其他頭頸部腫瘤相同，手術和放療的3年無瘤生存率為Nl：40%～50%，N2：38%，N3：26%。此外，頸部失敗率為45.9%，遠處轉移率為26.2%，原發灶出現率為8.2%。
2.其他影響因素
(1)N分期：N分期是原發灶不明的頸部轉移癌的主要預后因素。隨著N分期的增加，遠處轉移率也隨之增加，而生存率和局部控制率均下降。文獻報道，治療后局部控制率Nl為100%，N2為80%～81%，N3為46%;遠轉率Nl為0，N2為7%～14%，N3為26%。單個頸淋巴結轉移癌的淋巴結失敗率為5%(3/67)，多個淋巴結轉移癌的失敗率為17%(9/47)。
(2)淋巴結包膜受侵：淋巴結包膜受侵與否是僅次于N分期的影響預后的重要的潛在因素。美國MD Anderson癌癥中心對136例原發不明的頸部轉移性鱗癌的手術標本進行分析，有64%(87/136)淋巴結包膜受侵，治療后局部淋巴結失敗率為17%，而無淋巴結包膜受侵的病例無一例復發。
(3)淋巴結轉移的部位：原發灶不明的頸淋巴結轉移癌的部位與預后有一定的關系。一般認為上、中頸淋巴結轉移癌的預后好;下頸、鎖骨上淋巴結轉移癌的預后差，中國醫學科學院腫瘤醫院的資料顯示，前者治療后5年無原發灶出現和無遠處轉移率分別為92.5%和74.8%，而后者分別為59.7%和29.2%。
(4)治療方法：治療方法的選擇對療效有一定的影響。Nl病例頸清掃加術后放療的同側頸部復發率為7%，單純手術治療的淋巴結復發率約為34%，5年總生存率約為66%。采用面頸聯合野放射治療后的病例，2年原發灶出現率<10%，5年<15%，10年為20%，基本與第2原發癌的發病率相同。對于接受放療的患者無論是否接受頸清掃術，其主要的失敗形式是頸部和遠處轉移。
(5)放射治療設計：照射技術的不同也是影響預后的因素之一。據報道黏膜潛在原發灶加頸部照射和單純頸部照射其原發灶出現率、淋巴結失敗率和5年生存率分別為：2%～3%和5%～44%，8%～45%和31%～63%及34%～63%和22%～41%(表5)。
也有報道N1病例僅同側頸部淋巴結單純放療的頸部控制率為80%，而雙側頸部放療的頸部控制率為100%。中國醫學科學院腫瘤醫院資料顯示，全頸部照射并且照射劑量≥50Gy者，5年頸部控制率分別為61.7%和70.4%，部分頸部照射和全頸部照劑量<50Gy者，則分別為33.1%和45.3%。
(6)隱性原發灶出現：據統計，大約有20%患者查出或自己出現原發灶;有16%的患者，甚至于尸檢都找不到原發灶。隱性原發灶出現后挽救成功率較低，其5年生存率明顯低于原發灶未出現的病例，兩者的5年生存率分別為30%和60%。