胃潰瘍性穿孔

(一)治療
有手術和非手術治療兩種方法。
1.非手術治療 主要是通過胃腸減壓減少漏出，加上抗生素控制感染，待潰瘍穿孔自行閉合，腹腔滲液自行吸收。非手術治療有較高的病死率，尤其潰瘍穿孔患者年齡大，若因非手術治療耽誤太久的時間，再施行手術治療將增加手術病死率。非手術治療后半數病人仍有潰瘍癥狀，最終還需手術，且再穿孔率可高達8.5%，此外有一定數量的誤診與漏診。因此選擇非手術治療應掌握嚴格的適應證：①穿孔小，空腹穿孔，滲出量不多，癥狀輕;②病人年輕，病史不詳，診斷不肯定，臨床表現較輕;③病人不能耐受手術或無施行手術條件者;④穿孔時間已超過24～72h，臨床表現不重或已有局限趨勢(可能形成膿腫)者?？傊柺澈蟠┛?，頑固性潰瘍穿孔以及伴有大出血幽門梗阻。惡變者均不適合非手術治療。
2.手術治療 目前國內大多應用穿孔修補術、胃大部分切除術，隨著迷走神經切斷術的開展，胃潰瘍穿孔的手術治療也有了新的變化。另外少數醫院還開展了腹腔鏡穿孔修補或粘補術。
(1)單純穿孔修補術：過去30年對潰瘍穿孔是行單純穿孔修補術還是行治愈性手術存在分歧，焦點是行單純穿孔修補術后有超過半數的病人潰瘍復發，20%～40%的病人還需行治愈性手術。國外報道行單純穿孔修補術后潰瘍復發率可達61%～80%，40%需再手術治療。國內約64.8%遠期效果差，因此有人不主張行單純修補術而應施行治愈性手術。但國內資料表明急診行單純穿孔修補術占相當高的比例(47.3%～78.38%);Jcan-Maric等報道占51.23%。這種現象的發生可能有以下幾種原因：①胃潰瘍的發病率較十二指腸潰瘍發病的比例在上升，且年齡偏大，行治愈性胃大部切除術的病死率高。②藥物治療的進展，外科醫生對于消化性潰瘍手術和術式選擇趨于保守。上海醫科大學附屬中山醫院報道20世紀90年代單純修補所占比例上升至86.91%。湖南醫科大學附屬第二醫院1990年以后單純修補所占比例亦上升至90%以上。無論選擇何種術式應掌握適應證。
單純穿孔修補術適應證：①穿孔時間>8h，腹腔內有明顯的膿性滲出液，全身情況較差者。②急性潰瘍，穿孔邊緣柔軟而無硬結，病人年輕，無慢性潰瘍病史。③年齡>65歲。伴有其他慢性疾病者。
手術方法是術前置胃管、禁食、輸液、抗感染等治療，取正中切口。入腹后檢查穿孔位置,吸凈滲液，在穿孔周圍取活檢標本后，于穿孔處用細線間斷縫合3針，打結前或在打結后覆蓋網膜。沖洗腹腔，放置引流。
(2)胃大部切除術：胃穿孔后的胃大部切除術應盡量施行畢Ⅰ式手術，術后遠期效果優于畢Ⅱ式手術。
胃大部切除術的適應證：①慢性胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時間<8h，全身情況較好，可作包括潰瘍灶在內的胃大部切除術。如高位巨大胃潰瘍，應先冰凍切片排除胃癌。②DU穿孔曾做縫合修補術后穿孔復發者。③DU穿孔，位于幽門環附近，縫合可能會狹窄者。④穿孔合并出血或梗阻者。⑤慢性潰瘍病治療期穿孔者。
(3)胃穿孔修補術+胃迷走神經切斷術：除以上兩種手術方法以外，國內外還有人提出可行穿孔修補術后附加胃迷走神經切斷術。李世擁等對60例穿孔患者行修補術加擴大壁細胞迷走神經切斷術，術后隨診6年，潰瘍復發率2.3%，僅1例復發穿孔(1.7%)。遠期療效良好。潰瘍穿孔行HSV+穿孔修補術優點在于不切除胃體，手術病死率低。Boey等(1982)報道350例，其中僅2例死亡。Boey等還將穿孔修補加高選迷切術、單純修補術、迷走神經干切斷加引流術三者進行比較。隨診3年以上，發現潰瘍復發率分別為3.8%、63.3%、11.8%。Jordan報道一組60例，作HSV術加修補，其中無死亡者，術后遺癥極少，復發率約1.7%。
(4)腹腔鏡下胃穿孔的處理：隨著腹腔鏡的應用，國內也有少數單位開展了腹腔鏡下潰瘍穿孔修補術或粘補術。
(二)預后
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