老年人非霍奇金惡性淋巴腫瘤別名：老年非霍奇金淋巴瘤

(一)治療
非霍奇金淋巴瘤對放療和化療敏感，是可能治愈的腫瘤。
1.惰性(indolent)非霍奇金淋巴瘤的治療 惰性非霍奇金淋巴瘤包括小淋巴細胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma)、淋巴漿細胞淋巴瘤(lymphoplasmacytic lymphoma)、邊緣帶B細胞淋巴瘤(marginal zone B-cell lymphoma)、濾泡型淋巴瘤(follicular lymphomaⅠ、Ⅱ級)及蕈樣真菌病(mycosis fungoides)。惰性非霍奇金淋巴瘤自然病程長，進展緩慢，中數生存期6～7年。
惰性淋巴瘤早期(Ⅰ、Ⅱ期)很少見，不超過10%，且主要為濾泡型。治療目前多推薦區域照射，即照射受累淋巴結區及其兩側各一鄰近未受累淋巴結區。照射劑量30～40Gy。放療的5～10年無病生存率約60%。聯合化療也可達到相近療效。
晚期病例因病情進展緩慢，可長期無癥狀，生活質量良好。目前多主張密切觀察暫時不治療，以避免長期反復化療引起耐藥性及過度治療的并發癥。待病情惡化時(如出現消瘦，低熱，淋巴結、肝、脾進行性腫大或器官壓迫，貧血，外周血淋巴細胞明顯增高等表現)開始化療?；煶２捎脝我凰幬锘熑绫蕉∷岬?Chlorambucil)4～6mg/d或環磷酰胺(Cyclophosphamide)100～200mg/d，口服，連服2～3周，間歇應用，可聯合服用潑尼松。亦可應用COP、COPP或CHOP聯合化療方案(表6)。以上治療的完全緩解率30%～60%。近年有報道主張一旦診斷即給予強烈聯合化療，可取得較高的完全緩解率，但5年生存率與單一藥物治療組相近均約75%，無顯著性差異。晚期患者治療過程中常反復發作，目前尚難以治愈。
新藥氟達拉濱(Fludarabine)治療復發病例有效率40%～50%。干擾素配合化療可鞏固延長療效。新近應用CD20單克隆抗體治療瘤細胞CD20陽性的患者，尤適用于濾泡型淋巴瘤，有效率40%～50%。
若有巨大腫塊或腫大淋巴結引起壓迫癥狀可局部病灶野放射治療。
2.侵襲性(aggressive)非霍奇金淋巴瘤的治療 侵襲性淋巴瘤包括彌漫性大B細胞淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤(Ⅲ級)、套細胞淋巴瘤、外周T細胞淋巴瘤(特指的和非特指的亞型)及間變性大細胞淋巴瘤。此類淋巴瘤病情進展較快，迅速經淋巴路及血行播散，自然病程短，不治療多于1、2年內死亡。經化療及放療約40%可能長期存活。
由于侵襲性淋巴瘤的上述生物學特點，治療以積極的多藥聯合化療為主，可配合局部放療(如巨大腫塊、腦病變等)。近20余年來出現了多個聯合化療方案，經多中心隨機比較研究表明各方案的完全緩解率(44%～56%)和3年生存率(50%～54%)均無顯著性差異，但CHOP方案的嚴重不良反應較少。迄今CHOP方案是國際公認的治療侵襲性淋巴瘤的金標準化療方案(表6)?；煈庍_到完全緩解，其后給予2～3個周期的鞏固化療，總共需6～9周期。巨大腫塊或殘存病灶可加局部病灶野放療。
國際非霍奇金淋巴瘤預后指數分組(表7)有助于指導選擇治療方案及評估預后。高危病例可選擇強化的聯合化療。
初治不能達到完全緩解的難治病例和復發病例給予挽救聯合化療(salvage treatment)，常用藥物有異環磷酰胺、阿糖胞苷、依托泊苷及順鉑等。完全緩解率僅20%～30%，且緩解期短。
難治及復發病例特別是化療尚敏感者可進行大劑量化療/放療聯合自體造血干細胞移植?；熋舾姓忒熜л^好，長期無病生存率30%～40%。
3.高侵襲性(high aggressive)淋巴瘤
(1)Burkitt淋巴：瘤呈高度侵襲性，多見于兒童，發病呈地方性(非洲)及散發性。多原發淋巴結外部位如頜面部及腹部，易播散至骨髓及中樞神經系統。治療應給予短期積極的強化聯合化療，近年應用包括較大劑量環磷酰胺、甲氨蝶呤或阿糖胞苷以及聯合阿霉素、長春新堿、依托泊苷及潑尼松等組成聯合化療方案，并予中樞神經系統預防治療，療效顯著提高，2年無病生存率50%～70%。
(2)淋巴母細胞淋巴瘤(lymphoblastic lymphoma)：多來自T淋巴細胞，僅10%～20%來自B細胞或裸細胞。呈高度侵襲性、進展迅猛，常累及縱隔、中樞神經系統、骨髓，并常轉化為白血病。新近認為淋巴母細胞淋巴瘤與急性淋巴母細胞白血病為同一疾病的不同臨床表現。治療采用高危急性淋巴母細胞白血病的治療策略，給予積極的誘導化療(常用蒽環類藥、環磷酰胺、長春新堿、潑尼松、門冬酰胺酶、阿糖胞苷等)及中樞神經系統預防治療(如鞘內注射甲氨蝶呤或全身應用大劑量甲氨蝶呤聯合亞葉酸鈣解救)。完全緩解后給予鞏固化療。并應用甲氨蝶呤、巰嘌呤(6-巰基嘌呤)、長春新堿、潑尼松等藥進行維持治療，總療程2～3年。成人的5年生存率30%～40%，新近應用新的強化化療方案療效明顯提高。高?；颊呖蛇M行大劑量化療/放療聯合自體或異體造血干細胞移植。
綜上所述，目前非霍奇金淋巴瘤的治療趨向根據淋巴瘤的疾病類型(entity)結合國際非霍奇金淋巴瘤預后指數制定合理的個體化治療方案，以提高療效、改善預后。
4.特殊類型的非霍奇金淋巴瘤的生物學特征與治療
(1)套細胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma)：
臨床表現：男性及老年多見.就診時多呈播散性病變(80%為Ⅲ、Ⅳ期)，呈侵襲性病程。
形態學：小～中等大細胞，核不規則形、核仁不明顯.常為彌漫型，相應細胞來源于淋巴濾泡的套細胞。
免疫表型：CD20(+)、CD5(+)、CD10(-)、CD23(-)、sIgM(+)、sIgD(+)。
分子細胞遺傳學：t(11;14)，IgH基因重排(+)，bcl-1基因(+)，細胞周期蛋白D1過度表達。
治療宜應用含蒽環類藥物的聯合化療，CR率約30%，療效不佳，5年生存率約10%。
(2)胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue)：呈惰性病程，病情進展緩慢，就診時多為Ⅰ、Ⅱ期。瘤細胞來源于黏膜相關淋巴組織的邊緣帶B細胞，可轉化為大細胞淋巴瘤。臨床表現與潰瘍病、胃癌相似，應注意鑒別。胃鏡胃黏膜活體組織病理檢查是主要診斷方法。
細胞形態學：小或中等大細胞，彌漫型，具有特征性淋巴上皮病變。
免疫表型：sIg(+)但IgD(-)，CD20、CD19、CD22等(+)，CD5、CD10、CD23(-)。
分子細胞遺傳學：3三體、t(11;18)、IgH基因重排(+)。
近年認為胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的發病與幽門螺桿菌感染引起自身免疫紊亂有關，瘤細胞為抗原(幽門螺桿菌)依賴性生長。
最近報道胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤早期患者首選根治性抗幽門螺桿菌治療，持續完全緩解率可達70%～80%，遠期療效尚需長期隨診觀察?？褂拈T螺桿菌治療療效不佳的早期患者可應用局部放療或化療，較晚期宜采用化療。手術治療用于胃穿孔及嚴重出血并發癥。上述治療長期生存率為80%左右。
(3)彌漫型大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma)：
臨床表現：不同年齡均可發病，多見于中年，常累及淋巴結、脾、胸腺，40%累及結外：如胃腸道、中樞神經系統、骨、軟組織等。侵襲性病程。
形態學：大細胞，彌漫型。
亞型：原發縱隔大B細胞淋巴瘤;血管內大B細胞淋巴瘤;原發滲出性淋巴瘤。
免疫表型：sIg(+/-)，CD20、CD19、CD22等(+)，CD45(+/-)，CD5(-/+)，bcl-6蛋白(+)，bcl-2蛋白(+/-)。
分子細胞遺傳學：IgH基因重排(+)。
治療采用CHOP等聯合化療或配合局部放療，完全緩解率40%～60%，5年生存率約40%。
(4)間變性大細胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma)：T-/null細胞
臨床表現：系統型 多見于兒童和成人，可累及淋巴結及結外，侵襲性病程。
皮膚型 原發皮膚，可累及淋巴結及結外，多見于成人，侵襲性較低，預后好。
形態學：大細胞、分化差、核呈多形性、核仁明顯、彌漫型。
免疫表型：CD30(+)、Pan T(CD3、CD2、CD5、CD7)(-/+)、EMA(上皮細胞膜抗原)(-/+)。
分子細胞遺傳學：部分患者存在t(2;5)(p23;q35)，TCR基因重排(+/-)。
治療應用CHOP類聯合化療，系統型的5年生存率70%;皮膚型5年生存率90%。
(二)預后
非霍奇金病預后主要與病理類型有關。低度非霍奇金病病程較長，但缺乏有效的根治方法，常呈慢性過程并伴多次復發，病程可長達5～10年。也可轉變為其他類型，對化療產生耐藥而致死亡?，F代治療對于中度及高度非霍奇金病已取得明顯的療效，經有效治療生存期一般均可達到2年以上。
非霍奇金病預后不良的因素包括：
①年齡>60歲;
②臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ期;
③2個或2個以上的結外淋巴瘤;
④全身情況差;
⑤血清乳酸脫氫酶升高;
⑥組織學類型屬中度或高度惡性;
⑦有全身癥狀即B癥狀;
⑧腫塊≥10cm;
⑨T細胞表型;
⑩增殖指數高;非隨機性染色體異常。其中最重要的因素為組織學類型。低度惡性轉變為中、高度惡性的淋巴瘤比初發時即為中、高度惡性的淋巴瘤的預后差。