前房積血與青光眼

(一)治療
1.治療的目的和原則 制止初期出血;防止復發性出血;清除前房內的血液;控制繼發性青光眼;治療并發的創傷。
2.對無并發癥的前房積血 一般的常規治療包括臥床休息，抬高頭位，借地心吸力使血液下沉，不僅可防止血液蓄積在瞳孔區，還可減輕頸部及眼部靜脈充血，不安靜的病人可給予鎮靜藥。有人認為絕對臥床休息，單眼或雙眼包扎，與自由活動的病例比較，出血的吸收率無差別。
3.藥物治療 用止血和促進前房積血吸收的藥物，文獻報告繁多，但其確切的療效存在爭議。影響療效評價的主要問題是前房積血具有一定的自限性，不少臨床資料缺乏嚴格的對比觀察，而且在很大程度上前房積血的結果，主要取決于外傷的性質和嚴重性，而不是主要靠藥物治療。
(1)散瞳藥和縮瞳藥的使用：不同的觀察者有不同的意見。主張縮瞳者認為縮瞳可增加虹膜與血液的接觸面積，開放房角，利于吸收，但有增加炎癥反應的可能性。虹膜根部斷離時，應忌用縮瞳藥。主張用散瞳睫狀肌麻痹藥的理由是：70%的前房積血是由于睫狀體撕裂，睫狀動脈受傷，用睫狀肌麻痹劑，瞳孔散大時虹膜堆積于根部，組織致密時可封閉破裂的血管制止出血。散瞳后睫狀肌得以休息，可減輕疼痛，病人感到舒適。散瞳可防止因炎癥引起的后粘連。一旦血液吸收，可立即檢查眼底，確定和治療眼內的其他病變。但散瞳可使瞳孔緣撕裂傷再度加重，也可能危及小梁網的引流系統和減少虹膜吸收的面積。較折衷的觀點主張不散不縮，也有人主張用去氧腎上腺素、托吡卡胺等短效的散瞳藥代替強效持久的阿托品。
(2)皮質激素的應用：提倡使用皮質激素作為促進血液吸收，防止再出血的方法。特別是適用于睫狀充血伴有虹膜睫狀體炎者。推薦使用的劑量是成年人為40mg/d，小兒為0.6mg/d，分次內服。以后有相似的報告證實皮質激素的效果。結膜下注射甲潑尼龍(Mythylprednisolone)，用于前房血液未凝成血塊前，可促使血液的吸收，但一旦形成血塊后功效降低。目前國內市場上有許多種點眼制劑，比較發現美國眼力健公司(Allergen)的百力特滴眼劑(醋酸潑尼松懸液，pred Forte)是一種很好的糖皮質激素滴眼液，它使用特殊的“鋼珠磨碎技術”，使99%的混懸微粒約為2μm，因此易吸收并易于穿透角膜，在房水中達到有效的治療濃度。其抗炎作用大于2.5%的氫化可的松、0.5%的潑尼松龍和0.1%的地塞米松。對于前房和前鞏膜的炎癥，用其滴眼可代替結膜下注射。
(3)抗纖溶藥和止血藥的使用：氨基己酸是一種口服抗纖溶劑，人工合成的氨基酸，能競爭地抑制纖維蛋白溶酶原向纖維蛋白溶酶轉變，大劑量可直接抑制纖維蛋白溶解，延長受損血管中血栓的溶解與脫落，而為受傷的血管修復爭取了時間。據報告該藥對預防復發性出血有效，一次口服劑為50～100mg/kg，4次/d，連用5天(可達每天30g)。其副作用表現惡心、嘔吐(27%)。其他副作用有肌痙攣，輕度頭痛，腹瀉，低血壓，但較少見，用止吐藥可預防惡心、嘔吐。減少劑量時，副作用減輕。安甲環酸(tranexamic acid)是另一種用于前房積血的抗纖溶制劑。Deans報告用此藥治療1組前房積血的兒童，再出血率減少至3%，而無明顯的眼與全身的副作用。其他如卡巴克絡，能增加毛細血管對損傷的抵抗能力，縮短出血時間，減少毛細血管的通透性，并能使毛細血管斷端回縮而止血。中草藥方面有云南白藥、生地四物湯加田三七粉、通竅活血湯等。
(4)阿司匹林類藥物：能抑制血小板的凝聚，使出血時間延長，增加再出血的危險，前房積血不宜用，必要時用非阿司匹林類藥緩解疼痛。
(5)超聲藥療法：國內有人報告用自行研制的超聲藥療儀(UMT-S)治療眼外傷前房積血3天以上(3～50天，平均18.6天)未吸收的病人31例31眼，結果表明UMT組31眼中的28眼平均7.7天出血全吸收，吸收率90.3%，對照組20眼中有9眼平均10.6天全吸收，吸收率45%。繼發青光眼者，UMT組眼壓隨積血的吸收而迅速控制，未用降眼壓藥物或前房穿刺等處理，較對照組用降壓藥物或前房穿刺等治療，效果好，無創傷。
(6)對高眼壓患者可選用抗青光眼藥物：根據眼壓高度單用或聯合用藥，包括左旋腎上腺素、噻嗎洛爾、貝他根、保目明、可樂定、適利達、阿法根等。必要時聯合口服乙酰唑胺，或靜脈高滲藥，因前房積血常伴有炎癥，一般不用縮瞳藥。眼壓不高時不提倡預防用藥。眼壓不宜降的過低，否則也降低了防止再出血的堵塞作用。
4.手術治療
(1)手術適應證和手術時機：全前房積血后，發生角膜血染，高眼壓引起的視神經萎縮和周邊前粘連時，即應手術治療。Read將適應證歸納為5條：①眼壓60mmHg(8.0kPa)服降壓藥72h，毫無好轉現象;②眼壓50mmHg(6.7kPa)，持續5天不降;③裂隙燈下角膜水腫及少量血染;④眼壓25mmHg(3.3kPa)前房積血為全量，持續達6天;⑤前房積血為2級，持續達9天。具體的手術時間有不同看法，有人主張應避免太早期手術，因早期手術有引起再出血的可能性。不少病人可自行吸收，也不一定前房積血均發生青光眼。如果眼壓不高，可以等待觀察。Sears實驗工作表明，最佳手術時間為第4天，此時血塊與周圍分離，易于娩出和沖洗。Wilsom觀察到健康的視神經可耐受短時間的高眼壓，他提出的界限是50mmHg(6.7kPa)的眼壓可持續5天，40mmHg(5.32kPa)的眼壓可持續7天，35mmHg(4.65kPa)的眼壓可持續14天。但對原已有視神經損害的患者需要更早的治療。鐮狀細胞病患者其視神經更易受損，甚至僅有中等度的眼壓升高時，也可造成視神經損害，對這些患者，應盡一切可能使其眼壓下降正常，碳酸酐酶抑制藥和高滲藥應慎用，因它們會降低pH值，誘發血液濃縮，而且二者均可加劇紅細胞鐮狀化。
(2)手術方法選擇：手術方法多種多樣，最簡單和最有效的方法是角膜緣內前房穿刺并用平衡鹽液做前房沖洗，其目的在于去除游動的血細胞，前房沖洗安全性大，可反復進行。當前房積血已形成血塊且占據整個前房時，單純的前房沖洗不能達到目的，有時需較大的角膜緣內切口，或角膜鞏膜緣切口。施術時切口不易過小，過小的切口，不利血塊娩出;器械盡可能不進入前房，器械夾取松脆的血塊容易失敗，且可能損害角膜內皮、虹膜表面和晶狀體。已和晶狀體虹膜粘連的血塊，可先用黏彈劑分離，然后娩出。占據部分前房的血塊，黏彈劑分離后亦可用白內障手術用的注吸針，或超聲乳化的I/A針頭吸出。亦有報告用玻璃體切割器取出前房血塊者。沖洗液中可加用纖維蛋白溶解劑。如蒸餾水溶解500～1000U尿激酶0.2ml，或蒸餾水溶解200U纖維蛋白溶解酶0.2ml注入前房，3min后沖洗前房可促使血塊排出，吸收和溶解。血塊的沖洗不必十分苛求完全徹底。手術結束時前房內血注入BSS或空氣。促使前房形成，并保持一定的眼壓，防止再出血。
伴有小梁嚴重損傷，房角后退，持續高眼壓，已危及視功能的前房積血，聯合小梁切除術是必要的。
(二)預后
前房積血造成的視力障礙和視力預后，與出血量相關，一般來說量越多視力越差，1度前房積血80%的視力>0.4，2度前房積血>0.4者70%，3度前房積血>0.4者僅30%，伴有復發性出血，角膜血染，繼發性青光眼者，視力預后差。