A-V綜合征

(一)治療
A-V綜合征的治療主要采用手術矯正，對A-內斜視和V-內斜視，如果合并有調節因素，應戴鏡矯正，對合并斜肌功能過強又有調節因素的患者，除戴鏡外，應及早行斜肌減弱術，消除旋轉斜視的干擾，有利于雙眼視覺的建立。對合并弱視者，先治療弱視，使雙眼視力平衡或相近時方可手術。
A-V綜合征矯正手術方式有如下幾種。
1.水平肌肉加強或減弱術 單純水平肌肉引起者可以只做內、外直肌的手術來解決斜位，原則是內斜A現象，應加強兩眼外直肌;外斜A現象，應加強兩眼內直肌;內斜V現象，應減弱兩眼內直肌;外斜V現象，應減弱兩眼外直肌?？傊?，A征行水平肌肉加強手術，而V征行水平肌肉減弱手術。
關于水平直肌加強或退后的手術量：Villaseea規定了每條直肌的手術量為內直肌后退5mm，外直肌截除8mm，外直肌后退9mm，內直肌截除10mm。并強調應盡量向后切斷所有節制韌帶，松解肌間膜，使整個肌肉能回縮至眶內，得到完全松弛。如果上下注視時斜度之差≥20°(35△)時，可考慮做3條肌肉手術。EOPHCT進行了詳細的規定。
(1)內斜A現象：在向遠、向上注視時斜視角為5°～10°，向下注視時眼位正常者，則只做1條外直肌截除10mm;如向近向下注視時斜視角5°～10°時，則需做2條外直肌截除10～12mm，或單眼內直肌后退5mm與外直肌截除8mm。
(2)外斜A現象：對于間歇性或交替性者可做兩條內直肌截除8mm;對于恒定性者，原眼位斜度25°～30°，向上向下注視時斜視度之差>10°～20°(20△～25△)時可做單眼內直肌截除8～10mm，外直肌后退8mm。
(3)外斜V現象：在看遠時斜視角達20°，向上注視時25°～35°與向下注視時15°～20°，則在同一只眼上做內直肌截除6mm，外直肌后退6mm;在看遠時斜視角35°，向上注視時40°與向下注視時25°，則做兩眼外直肌后退術，并在非主眼上做內直肌截除8mm。手術應在4～6歲時進行，術后作正位視訓練。
(4)內斜V現象：做雙眼內直肌后退5mm，如為單眼斜視并有弱視者，僅對弱視眼做手術。應根據患者的視力、屈光狀態和斜視度靈活掌握手術量。一般內直肌后退4～5mm，外直肌后退7～8mm，內直肌后退少于4mm，外直肌后退少于6mm者效果不大。A-外斜做雙眼內直肌截除6mm，A-內斜做雙眼外直肌截除8mm。
2.水平肌垂直移位術 Knapp主張此種手術，認為水平肌垂直移位術后，改變了肌肉在鞏膜上的接觸弧與眼球轉動中心的關系，因此在一個垂直位注視方向，移位的肌肉與眼球的接觸弧增加了，而在另一相反的垂直位注視方向接觸弧減少了，這樣該水平位肌肉的內外轉動力，隨肌肉垂直移位而相應減弱了，從而使A-V現象得以矯正。該術式適應于垂直無過強或過弱及無上斜的病例。向上或向下移動水平直肌附著點，能大大加強后退或截除術對A-V現象的作用。手術方法有3種。
(1)A-現象應將兩外直肌附著點下移(A-內斜視)，或將兩內直肌附著點上移(A-外斜視);V-現象應將兩外直肌附著點上移(V-內斜視)，或將兩內直肌附著點止端下移(V-外斜視)。
(2)單眼的內、外直肌同時一個向上和一個向下移位來矯正A-V現象。本法多用于第2次手術或單眼嚴重弱視的病例。
(3)水平直肌后退或截除并向上、向下移位，如V-外斜視則行雙眼外直肌后退并上移，如原眼位斜度較大，在做后退加截除的同時并上下移位?？傊?，外直肌移向“A-V”字型的開口端，而內直肌移向閉口端。移位量一般為5～10mm即半個到1個肌腱寬度。肌肉附著點上、下移位半個肌腱寬度時可矯正上下15△～20△之差。
3.上、下直肌的加強或減弱手術 系利用上、下直肌的內轉作用來矯正A-V斜視。本法僅用于矯正A-V現象，而對原眼位的水平斜度不能矯正，尚需同時行水平肌肉的手術。方法是A-V外斜視行加強手術，即A-外斜視加強下直肌，V-外斜視加強上直肌;A-V內斜視行減弱手術，即A-內斜視減弱上直肌，V-內斜視減弱下直肌。關于加強或減弱的手術量，一般均為4mm。Parks主張將上下直肌手術分2次，用2種術式，如A-V內斜視第1次先行雙上直肌后退(A-內斜)或雙下直肌后退(V-內斜)術，如矯正不足第2次再行雙下直肌截除(A-內斜)或雙上直肌截除術(V-內斜)。A-V外斜視同樣分2次手術。
4.上、下直肌水平移位術 系利用上、下直肌附著點向鼻側移位可加強內轉力量，向顳側移位可減弱內轉的力量原理矯正A-V斜視的手術。此種手術僅能矯正眼球向上和向下注視時偏斜度之差，不能矯正水平位斜視，故尚需同時做水平位肌肉手術。方法是A-V內斜視，上下直肌應向顳側移位;而A-V外斜視上下直肌應向鼻側移位。移位量一般為5～7mm，可與上下直肌后退或截除術并用。
5.上、下斜肌加強或減弱 系利用上、下斜肌的外轉作用，行加強或減弱斜肌手術，來矯正A-V現象。本手術只有在上、下斜肌確實過強或過弱時方可施行，否則術后將產生非手術眼的繼發性上斜或下斜或旋轉性斜視，需配合水平肌肉手術才能矯正眼位。方法是向正上方注視時斜度改變大者，做下斜肌手術，如V-外斜視應減弱下斜肌，A-內斜視應加強下斜肌。向正下注視時斜度改變大者，做上斜肌手術，如V-內斜視應加強上斜肌，而A-外斜視應減弱上斜肌，但對功能正常的上斜肌不應減弱，否則在向下注視時會發生旋轉性斜視。在同側眼的下斜肌功能正?；蚩哼M時禁忌做上斜肌減弱手術，因為有些患者術后下斜肌功能將進一步亢進而產生繼發性V型斜視?？傊?，A-V外斜視要減弱上、下斜肌，A-V內斜視可加強上、下斜肌。斜肌手術為非定量性手術，下斜肌減弱術式一般為切斷、部分切除和后退術，加強術有前置術和折疊術。上斜肌的減弱術主要為鞘內斷腱術，加強術主要為折疊術和前移術。
6.直肌聯結術 崔國義1988年報道了應用相鄰兩條直肌聯結術加另一水平直肌減弱治療A-V綜合征11例，一次手術成功8例，2例欠矯，1例過矯。方法是V-外斜視行內直肌與下直肌聯結，V-內斜視行外直肌與上直肌聯結，A-內斜視行外直肌與下直肌聯結，A-外斜視行內直肌與上直肌聯結。此術單純內直肌1/3與上(下)直肌1/3聯結可矯正15△～20△偏差度，單純外直肌2/3與下(上)直肌1/2聯結可矯正20△～25△偏差度，內(外)直肌2/3與下(上)直肌1/2聯結加直接拮抗肌(外或內直肌)減弱4～6 mm可矯正30△～55△偏差度。
在A-V綜合征的手術治療時，應在術前仔細分析同視機及Hess屏9個注視位的斜度(包括垂直及旋轉斜位)，正確估計術后會產生的變化，選擇需要手術的肌肉(水平、垂直或斜肌)。還應該考慮術后的雙眼視覺及微小度數斜視等問題，以免糾正了這一異常又引出另一異常，給患者造成不應有的痛苦。
(二)預后
手術矯治預后良好。