腸結核別名：腸癆

(一)治療
腸結核的治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合及防止并發癥發生，腸結核早期病變是可逆的，因此應強調早期治療;如果病程已至后期，即使給予合理足時的抗結核藥物治療，也難免發生并發癥。
1.休息與營養　機體抵抗力的降低是結核發生、發展的重要因素，因此合理的休息與營養應作為治療的基礎。以增強機體的抵抗力。對活動性腸結核須臥床休息，積極改善營養，必要時宜給靜脈內高營養治療。
2.抗結核化學藥物治療　抗結核藥物多達十幾種。一般認為，抗結核藥物可分為殺菌藥和抑菌藥兩大類。前者指在常規劑量下，藥物在機體內外的濃度高于在試管內最低抑菌濃度10倍以上，否則是抑菌藥物。有人也習慣于將抗菌作用較強而副作用小的藥物劃為一線藥，其余均劃為二線藥。1987年全國結核病防治工作會議規定的一線藥物有異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸鈉、氨硫脲。1992年國際防癆協會/世界衛生組織研究小組主張將異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素，氨硫脲和乙胺丁醇列為抗結核的主要藥物。
藥物臨床運用應堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則，化療方案視病情輕重而定，過去一般以鏈霉素、異煙肼，對氨柳酸鈉為首選，進行長程標準化療，療程在1～2年。目前為使患者早日康復，防止耐藥性的產生，多采用短程化療，療程為6～9個月。一般用異煙肼與利福平兩種殺菌藥聯合。在治療開始1～2周即有癥狀改善，食欲增加，體溫與糞便性狀趨于正常。對嚴重腸結核，或伴有嚴重腸外結核者宜加鏈霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇聯合使用，療程同前。
(1)異煙肼INH：本藥具有強殺滅結核菌作用，列為首選和基本的抗結核藥物。
①制菌作用：其試管內最低的抑菌濃度為0.005～0.5μg/ml，濃度稍高即有殺菌作用。其殺菌作用與細菌的生長繁殖有關。細菌的生長繁殖愈快，殺菌作用愈強，對靜止期的細菌，作用則較差。由于INH的分子穿透性強，能穿透細胞膜進入細胞內和病變組織中，所以對細胞內外的細菌均有殺滅作用。同時，其殺菌作用也不受環境酸堿度的影響。故稱之為“全殺菌藥物”。其作用機制主要是抑制結核菌的脫氧核糖核酸的合成。單一用本藥時，易產生繼發性耐藥菌。細菌對INH產生耐藥性后，由于其致病力降低。耐藥菌又有不均一性(即部分細菌并不耐藥)細菌的環境再發生改變(如還有其他藥物環境或與其他細菌共存的情況)，以及耐藥菌生長繁殖時，就有可能恢復對藥物的敏感性即所謂“復歸”。故臨床上多不因查出細菌已對INH耐藥而停用本藥。
②體內代謝：口服本藥后，在小腸內迅速吸收，1～2h血漿濃度達高峰，半衰期約6h。INH進入人體后，主要在肝內進行乙?；x。在乙酰轉化酶的催化下，與乙酰輔酶A反應，脫去氨基，生成乙酰異煙肼、異煙酸腙型化合物而失去活性，只有一部分保留的游離INH繼續保持其抗菌作用。代謝物主要經腎臟排出。乙?；乃俣扔忻黠@的個體差異，可分為快型、中間型及慢型。白種人多為慢型，黃種人多為快型?？煨洼^慢型者療效稍差，但出現不良反應較少。
③不良反應：使用常規劑量時，很少出現不良反應。主要的不良反應有：
A.肝損害：常發生于老年人或大劑量服用時，一般可出現轉氨酶升高，嚴重者發生肝細胞性黃疸。
B.周圍神經炎：多見于男性，大劑量服用者。表現為四肢感覺異常，腱反射遲鈍，肌肉輕癱，形成原因是由于INH的氨基與維生素B6的吡哆醛縮合成腙型化合物，致體內維生素B6排出增加，造成維生索B6的缺乏。對大劑量服用本藥者加服維生素B6可以預防周圍神經炎的發生。其他不良反應有記憶力減退、頭暈、精神興奮或嗜睡等精神癥狀，故有癲癇病史者慎用，以免誘發。
此外，偶可出現男性乳房發育。少見的過敏反應有藥疹、發熱、白細胞減少等。
④用法、劑量：常規劑量為300mg/d(4～6mg/kg)，間歇法用量增至15mg/kg。已證明本藥在血中高峰濃度較持續抑菌濃度殺菌效果更好，故采用頓服法。
(2)鏈霉素(SM)：
①制菌作用：對結核菌最低抑菌濃度為0.5μg/ml。在堿性環境中，對細胞外的生長代謝旺盛的結核菌有殺滅作用，但在酸性環境下，細胞內以及生長代謝低下的結核菌無作用，所以是“半殺菌藥”。其作用機制主要是抑制細菌蛋白質的合成。
②體內代謝：肌內注射后0.5～3h內血濃度達高峰，濃度可達20μg/ml，半衰期2～3h。本藥易滲入胸腔及腹腔中，不易滲入腦脊液，但可由胎盤進入胎兒循環。本藥絕大部分腎臟排出，故腎功能障礙者慎用。
③不良反應：常見的過敏反應有皮疹、發熱，多發生在治療后第2～4周。發生過敏反應時，應立即停藥，否則可繼續加重，甚至發生嚴重的剝脫性皮炎。過敏性休克則少見，主要的毒性反應為第8對顱神經的損害，可出現頭暈、惡心、嘔吐、共濟失調(前庭神經損害癥狀)、耳鳴、耳聾(聽神經損害癥狀)。一旦發生應及時停藥，否則可造成不可逆轉的神經性耳聾。為避免毒性反應的發生，要嚴格限制使用劑量，療程亦不宜過長。幼兒不會訴述聽力減退，在使用時須特別注意。對前庭神經損害所出現的癥狀，可用泛酸鈣、硫酸軟骨素、三磷酸腺苷等治療，SM引起的常見毒性反應還有口唇周圍麻木感，嚴重者頭面部和四肢也有麻木感，局部肌肉抽搐。這些不良反應系因藥物中所含雜質如甲醛鏈霉素、甲醛鏈霉胍等所致。如僅有一過性的口唇麻木感，可不必停藥，癥狀嚴重時要考慮停藥。SM對腎臟的損害多表現為蛋白尿及管型尿。使尿由酸性變為堿性，可減少蛋白尿的發生，不妨礙治療。但對腎功能不良者慎用。
④用法、劑量：本藥只能肌內注射，劑量不超過lg，一般成人使用0.75g/d，間歇使用時lg/d。
(3)利福平(RFP)：
①制菌作用：對結核菌的最低濃度為0.02-0.5μg/ml?？诜委焺┝亢笱袧舛瓤蔀樽畹鸵志鷿舛鹊?00倍。本藥對細胞內外的細菌，對繁殖期或靜止期的細菌都有殺菌作用，所以亦是“全殺菌藥”。本藥對非典型分枝桿菌也有良好的制菌作用。其作用機制是抑制結核菌的核糖核酸合成。單一用本藥時，細菌極易產生耐藥性。與其他抗結核藥物無交叉耐藥。
②體內代謝：口服后吸收迅速而完全，2h血中濃度可達高峰，半衰期4h，有效濃度可維持8～12h。在膽汁中濃度很高，可達血中濃度的5～20倍。本藥進入腸中后，部分重行吸收，再從膽汁排出。開成肝腸循環，最后由糞便和尿中排出。進食后服RFP可減少或延緩藥物的吸收，故宜在空腹時頓服。如同時服PAS、巴比妥類藥物，亦可降低RFP的血濃度。本藥可通過胎盤影響胎兒，故妊娠婦女不宜使用。
③不良反應：多發生在用藥后1～3月內。常見的不良反應為肝損害，多表現為一過性的轉氨酶升高，同時伴有惡心、嘔吐、厭食、腹脹或腹瀉等胃腸道反應，一般在數周后可漸消失，必須停藥者只占少數。老年人、肝病患者，嗜酒者用藥時，應嚴密觀察其肝功能變化。與INH、PZA并用可加重肝損害。其他不良反應如皮疹、發熱、氣促、休克等過敏反應并不多見。本藥在高劑量、間歇使用時，血液中可產生利福平抗體，因而產生的免疫反應和不良反應較多見。除上述的胃腸道與皮膚反應，還有“流感綜合征”，患者有頭痛、嗜睡、乏力、低熱等感冒樣癥狀。一般劑量愈大，間歇時間愈長，機體產生抗體愈多，發生的不良反應也愈嚴重。
④用法、劑量：每天劑量450mg(體重在50kg以下)～600mg(體重在50kg以上)，早飯前1h頓服。間歇使用劑量600～900mg，每周2～3次。
(4)利福定(RFD)：是利福霉素的衍生物，我國1976年研制成功。試管內制菌作用較RFP強10倍，對小白鼠的半數致死量僅為RFP的1/3。成人口服150～200mg/d，與RFP有交叉耐藥。不良反應很少發生。
(5)吡嗪酰胺(PZA)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為12.5μg/ml。在體內抗菌作用比在試管內作用強。本藥在酸性環境中的抗菌作用較好，在中性和堿性環境中失去活性而無作用。并且，本藥在細胞內抑制結核菌的濃度比在細胞外低10倍，對在巨噬細胞內處于靜止狀態的結核菌有殺菌效果。因本藥對細胞外及在中性或堿性環境中的細菌無效，故也是“半殺菌藥”。本藥單一服藥時，極易產生耐藥菌。與其他抗結核藥無交叉耐藥，臨床上吡嗪酰胺與異煙肼或鏈霉素合用時具有較好的療效，可能是本品加強了后兩者抑菌作用的結果。該藥極易產生耐藥性，一般只用于短程治療。
②體內代謝：服藥2h后，血中藥物濃度可達高峰，腦脊液中濃度可和血濃度相近。主要由尿中排出。
③不良反應：主要的不良反應為肝損害，有轉氨酶升高及胃腸道反應等，有時發生關節痛，是由于本藥可引起尿酸排出減少，引起高尿酸血癥所致。過敏反應有發熱、皮疹、日光過敏性皮炎等。
④用法、劑量：25～30mg/(kg?d)，一般為1.5～2g/d，間歇使用2～3g/d，頓服或分2～3次服。
(6)乙胺丁醇(EMB)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為1～5μg/ml。與其他抗結核藥物無交叉耐藥。對已耐INH、SM的細菌仍有抑制作用。其作用機制是抑制細菌核糖核酸的合成。
②體內代謝：口服吸收良好，2～4h血中藥物濃度達高峰。自尿和糞中排出。腎功能不良時，可引起蓄積中毒。
③不良反應：很少見。大劑量服用可引起球后視神經炎而致視力減退、影像模糊、中心暗區及紅綠色盲等。通常在停藥后，視力可恢復。
④用法、劑量：15～25mg/(kg?d)，一般在開始時25mg/(kg?d)?？膳cINH、RFP。同時1次頓服。
(7)對氨柳酸鈉(PAS)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為1～10μg/ml。由于其制菌力較差，一般只作為輔助藥物，通常與INH與SM合用，既可增強藥物的殺菌作用，又可延緩耐藥菌的產生。其作用機制可能是干擾了結核菌的代謝過程。
②體內代謝：口服吸收快，1～2h在血液中濃度可達高峰，分布迅速，但不易進入腦脊液中。在肝內發生乙?；x，與INH合用時，可發生乙?；偁?，使INH乙?；瘻p少，而增加了游離INH的濃度，從而加強后者的療效。本品主要經尿中排出。
③不良反應：主要為胃腸道刺激癥狀，患者常因不能耐受而停藥。飯后服或同時用堿性藥，可減少胃腸道反應。過敏反應如皮疹、發熱、白細胞減少、剝脫性皮炎，多在治療后3～5周發生。對本藥過敏者?？烧T發對INH、SM也發生過敏反應，臨床處理中應予注意。本藥尚可引起肝損害、甲狀腺腫大，但均不多見。
④用法、劑量：常用劑量為8～12g/d，分次口服。本藥針劑可溶于5%葡萄糖液500ml中作靜滴，有利于病變的吸收和全身癥狀的改善。但必須注意本藥的新鮮配制和避光，嚴格無菌操作，劑量從4～6g開始，漸增到12g，每天或隔天1次。
(8)氨硫脲(TBl)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為1μg/ml，半衰期48h，其作用機制尚未明確。臨床療效與對氨柳酸鈉相近。由于本藥生產容易，價格低廉，可取代PAS。單一服本藥極易產生耐藥菌，與乙(丙)硫異煙胺有單向交叉耐藥性，即耐本藥者對乙(丙)硫異煙胺仍敏感，而對后者耐藥者則對本藥不再敏感。
②體內代謝：口服后吸收較慢，4h血中濃度才達高峰。從腎臟排出也較緩慢，說明在體內有蓄積作用。
③不良反應：出現較多嚴重。常見有胃腸道反應，如惡心、嘔吐、厭食等;對肝臟、造血系統均有損害，嚴重的可有肝功損害、黃疸、粒細胞減少、貧血等。過敏反應有皮疹、發熱、剝脫性皮炎。不良反應的發生頻率與用藥劑量有明顯關系。故臨床應用時要定期復查血、尿常規及肝腎功能。
④用法、劑量：每天口服劑量100～500mg，開始小量，漸增至足量。
(9)乙(丙)硫因胺(1314Th，1321Th)：
①制菌作用：兩藥的抗結核作用相同，其中1321Th的不良反應少，易耐受。最低抑菌濃度為0.6～2.5μg/ml。兩藥相互可交叉耐藥。對已耐INH、SM、PAS的結核菌本藥仍有抑制作用。其作用機制均為抑制結核菌的蛋白質合成。
②體內代謝：服后吸收良好，3h血濃度達高峰。易滲透入胸、腹腔及腦脊液中。經腎臟排出。
③不良反應：常見的有胃腸道反應及肝損害，與INH、RFP并用時，應嚴格掌握用藥劑量。少見的不良反應有口腔炎、頭痛、痤瘡及精神癥狀等。
④用法、劑量：0.5～1.0g/d，一般不超過0.6g/d，分2～3次服，較易耐受。
(10)卡那霉素(KM)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為2.5～l0μg/ml?？菇Y核作用僅為SM的一半。其作用機制與SM同，可阻止結核菌蛋白質合成。
②體內代謝：口服不吸收，肌內注射后吸收快，1～2h達血濃度高峰?？煞植加诟鹘M織，但不能滲入正常的血腦屏障，從尿中排出。
③不良反應：同SM的不良反應，發生頻率更高，以往使用過SM者再用本藥，更易發生聽神經損害。
④用法、劑量：常規劑量為lg/d，肌內注射，高齡或腎功能不良者慎用。在靜滴或胸、腹腔注入時，由于吸收快可引起呼吸暫停，故應注意緩注。
(11)卷曲霉菌(CPM)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為1～8μg/ml?？菇Y核菌的作用為SM、EMB的一半，為INH的1/10，與1314Th相近。與SM無交叉耐藥，與KM、VM有交叉耐藥。其作用機制亦為阻止結核菌蛋白質合成。
②機體代謝：口服不吸收，肌內注射后吸收快，2h血中濃度達高峰?？煞植加诟鹘M織。經腎臟排出。腎功能不全時，藥物在血中含量較高，說明有蓄積作用。
③不良反應：與SM不良反應相似，并可有肝損害。嗜酸粒細胞增多也常見，曾有報告出現低鉀血癥和堿中毒。注射局部疼痛較重。
④用法、劑量：口服吸收不好，必須深部肌內注射，每天劑量1g。
(12)其他：如紫霉素(VM)制菌作用弱，不良反應與SM同，日用量為1g，肌內注射，由于價高而效果差已不使用。又如環絲氨酸(CS)，制菌作用弱，不良反應較重，且可引起精神紊亂、郁抑癥等不良反應，現也已很少應用。
用藥的選擇，一般以第一線藥物(鏈霉素、異煙肼、對氨柳酸鈉)為首選，用于初治病例。為延緩或防止耐藥性的產生，目前強調兩藥聯合治療。對腸結核病情嚴重者，或伴有嚴重的腸外結核患者宜3藥聯合應用，其中對氨柳酸鈉可作靜脈滴注?？菇Y核藥物合理化療的原則，目前應用的是“早期聯合、全程、規律、適量”5項原則。
近年來，在抗結核間歇治療方面進行了大量研究，認為其優點在于效果好、毒性少，費用低。一般主張每周2次的間歇給藥，效果良好。藥物選擇仍以聯合治療為原則，用藥劑量比連續給藥的單日劑量酌增加1倍，但鏈霉素、對氨柳酸鈉、卡那霉素及乙硫異煙胺因其毒性反應較大，仍維持原單日量。也有主張先用每天連續療法，1/2～1月后繼以間歇療法，可提高治療效果。
3.對癥治療　腹痛可用顛茄、阿托品或其他抗膽堿能藥物。攝入不足或腹瀉嚴重者應補充液體與鉀鹽，保持水、電解質與酸堿平衡。對不完全性腸梗阻的患者，除按上述對癥治療外，需進行胃腸減壓，以緩解梗阻近段腸曲的膨脹與潴留。
4.手術適應　手術只限于并發癥的治療。包括以下各種情況：
(1)結核潰瘍發生穿孔。
(2)限局性穿孔伴有膿腫形成或瘺管形成。
(3)瘢痕引起腸狹窄或腸系膜縮短，造成腸扭曲。
(4)局部的增殖型結核引起部分腸梗阻。
(5)腸道大量出血經積極搶救不能滿意止血者。手術前及手術后均需進行抗結核藥物治療。
(二)預后
在抗結核藥出現之前，腸結核預后差，死亡率高?？菇Y核藥在臨床廣泛應用以后，使腸結核的預后大為改觀，特別是對黏膜結核，包括腸結核在內的療效尤為顯著。本病的預后取決于早期診斷及時治療，當病變尚在滲出階段，經治療后可完全痊愈，預后良好。合理選用抗結核藥物，保證充分劑量與足夠療程，是決定預后的關鍵。