糖尿病足

糖尿病足的治療：
(1) 以預防為主，盡力避免足部損傷，如穿松軟合腳的鞋襪以免磨損皮膚;如視力不佳，不要自剪趾甲;用溫水洗腳以免燙傷等等。
(2) 一般治療：除嚴格控制血糖，提高全身健康水平外，要消除一些已知血管病變的危險因素，如治療高血壓，降低血脂，忌煙等。
(3) 去除水腫：只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，這與潰瘍的原因無關?？刹捎美騽┗駻CE-I 治療。
(4) 神經性足潰瘍的治療：90%的神經性潰瘍可以通過保守治療而愈合。關鍵是減輕足的壓力負荷。減輕負荷的定義是避免所有附加于患肢的機械壓力。是使患足愈合的基本要求?？梢酝ㄟ^特殊的改變壓力的矯形鞋或足的矯形器改變患者足壓力。另外，要根據潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染等來決定換藥的次數和局部用藥。重要的是能夠識別不同原因所致的不同足潰瘍的特點，如神經-缺血性潰瘍，一般沒有大量滲出故不宜用吸收性很強的敷料;如合并感染、滲出較多時，敷料選擇錯誤可使創面泡軟，病情惡化;對于難以治愈的足潰瘍，可采用一些生物制劑或生長因子類物質，如Dermagraft。Dermagraft是世界上第一種人皮膚替代產品，它含有表皮生長因子、胰島素樣生長因子、角化細胞生長因子、血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子、a-和b-轉運生長因子及基質蛋白如膠原1和膠原2、纖維連接素和其它一些正常皮膚存在的成分。用來治療神經性足潰瘍，促進潰瘍愈合效果較佳。
(5) 缺血性病變的處理：如果血管阻塞不是十分嚴重或沒有手術指征者，可采取保守治療，靜脈滴注擴血管和改善血液循環的藥物。如丹參、川芎嗪、肝素、654-2等;近有人報告，靜脈滴注前列地爾(保達新)和口服培達有較好改善周圍血液循環的作用。前列地爾(保達新)40微克溶于50-250毫升生理鹽水中，于2小時靜脈滴注完畢，每日2次;或前列地爾(保達新)60微克溶于50-250毫升生理鹽水中，于3小時靜脈滴注完畢，每日1次。腎功能不全者應從20微克開始，滴注時間為2小時，每日2次?？筛鶕R床具體情況，在2-3日內將劑量增加到上述推薦的正常劑量。腎功能不全和有心臟病的病人其滴注液體量應限制在50-100毫升/日，最好用輸液泵滴注。有足供血不足的病人，在感染控制后，應做血管造影然后作血管重建術。血管重建可促進潰瘍愈合，除去疼痛，改善下肢功能，提高生活質量。當病人經過各種治療均不成功，或不截肢將威脅病人生命時，截肢也是一種正確的選擇。應根據血管造影或多普勒檢查結果，盡量作下肢較低水平的截肢，以盡量保持下肢功能。一側截肢后，另一側仍有發生潰瘍或壞疽的可能性，因此必須對患者加強有關足保護的教育。
(6) 感染的治療 ：有足感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，要在監測血糖的基礎上，強化胰島素治療，以使血糖達到或接近正常的水平。要根據細菌培養的結果和藥物敏感試驗選用合適的抗菌素。表淺組織的感染可給予局部清創和廣譜抗菌素，如頭孢霉素加克林達霉素(克林達霉素可以很好的進入組織，包括很難進入的糖尿病足);不應單獨使用頭孢酶素或喹諾酮類藥物，因為這些藥物的抗菌譜不包括厭氧菌和一些G+細菌?？诜委熆梢猿掷m數周。深部感染可用上述的抗菌素，但是在開始時應從靜脈給藥，同時還需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。
(7) 外科治療：難治性潰瘍可以通過外科手術治療。當糖尿病足感染或壞疽影響到足后的大部和中部，外科醫生必須選擇讓患者進行大截肢還是盡可能的保守治療。(1)動脈重建術：是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。方法有：①血管搭橋術：血管通暢率約60%，常用的方法是血管旁路轉流術，即在正常供血動脈段與病變血管遠側非狹窄動脈之間架設一段自體或人造血管橋，以改善肢體的遠端供血;②血管內膜切除術：適用于大血管和局限性動脈阻塞和狹窄;③經皮血管腔內成形術：對髂動脈閉塞較好;④血管內激光治療;⑤帶蒂大網膜移植術常用于脛前、脛后和腓動脈閉塞癥。
(2)截肢術：經保守治療無效，為了挽救生命而不得已采取的方法，術前最好作血管造影，以決定截肢平面，在不影響截肢平面愈合的情況下，應盡量保留患肢術后的功能及有利于安裝假肢。
4.骨髓干細胞移植 骨髓干細胞具有定向分化為人體所需要的各種細胞的功能，基礎及臨床研究發現將骨髓干細胞移植到缺血的肢體可在局部形成血管內皮細胞，產生新生血管，而不會生成其他不需要的組織。2002年8月英國醫學雜志首先報道了自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血獲得成功。其方法主要如下：在局部麻醉下獲取骨髓，然后進行骨髓干細胞的分離，目前骨髓干細胞的分離已有成熟技術;最后將分離所獲得的骨髓干細胞移植到缺血肢體。該方法適用于所有肢體缺血的糖尿病患者(對非糖尿病患者同樣有效)，從早期的間歇性跛行到晚期的足部潰瘍，甚至肢體壞死，一般治療病程越早效果越好，早期治療可以緩解或完全解除間歇性跛行和靜息痛，對糖尿病足潰瘍患者可以促進潰瘍愈合或縮小等。該方法操作比較簡單，療效較肯定，值得臨床進一步觀察和研究。
(8) Charcot關節病的治療：主要是長期制動，國外已有多種適用于神經性糖尿病足潰瘍和Charcot關節支具。支架可以使病變的關節制動，改變和糾正神經病變所致的足部壓力異常。外科手術治療Charcot關節病，療效不佳，但有人報告：Charcot踝的外科切除、重組和穩定手術的效果是好的。手術包括：切除踝骨和踝關節的殘余物、松弛軟組織、足的重排列和固定。6周后除去手術處理的固定物，再用石膏支具固定6周。3個月后以矯正器替代石膏支具讓患者穿特制的鞋。
(9) 高壓氧療法可提高糖尿病足潰瘍愈合率：法國Strasbourg大學醫院Kessler報告一項前瞻性隨機對照研究，共納入28例足部有慢性潰瘍的糖尿病病人，所有病人均無動脈病臨床癥狀，但都有神經病體征。全部病人經3個月規范治療，潰瘍均無改善。隨機分為對照組和治療組(每周治療5天，每天2次，共2周)治療結束后治療組病人的潰瘍面積比對照組顯著減小，到第30天兩組病人的潰瘍面積減小無顯著差異，4周后治療組2例病人潰瘍完全愈合，但對照組無一例病人潰瘍完全愈合。延長高壓氧的治療時間是否可進一步提高潰瘍的愈合率，有待進一步研究確定。
一旦發生糖尿病足之后，在治療之前應對病情做到盡可能明確的評價：確定病因學;確定類型和程度;體檢或多普勒評價血管通暢情況;檢查分泌物并及時進行細菌和藥敏試驗;評價潰瘍周圍水腫、炎癥和壞死情況;X線檢查有無骨髓炎和皮下氣體;排除全身感染等。根據病情選擇適當的全身治療、局部治療或外科手術。
1.全身治療 一般包括代謝控制、擴血管、活血化瘀、抗生素的應用(如存在感染)。
(1)代謝控制：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制。糖尿病足潰瘍的發生，尤其是合并感染等所致的應激可進一步升高血糖，一般需換用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內，這是治療糖尿病足的基礎。血糖應控制在11.1mmol/L以下或盡可能接近正常。
(2)擴血管和活血化瘀，改善組織供血：臨床常采用：①低分子右旋糖酐500ml或加丹參10～20ml，靜脈滴注，1次/d;②山莨菪堿，一般劑量0.5～1.5mg/kg，輕者口服，重者靜脈滴注;③封閉腰2、3、4交感神經，解除下肢血管痙攣;④前列腺素E靜脈注射，具有較好的擴血管作用;⑤抗血小板藥物如西洛他唑(培達)在抗血小板的同時尚具有良好擴張周圍血管的作用，對糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其他如丹參和川芎等亦可輔用。
(3)神經病變的治療：可應用維生素B制劑，并應用神經營養藥物改善神經功能。
(4)抗生素的使用：糖尿病足潰瘍常易繼發感染，而使病情迅速惡化，是導致腳壞疽的重要原因，鑒于感染常為多菌株混合感染，且往往合并有厭氧菌感染，一些患者即使存在嚴重的下肢感染，臨床上也可無明顯癥狀和血液學感染的特征。一般在病原菌不明的情況下應給予廣譜抗生素和甲硝唑治療，待細菌和藥敏試驗結果報告之后必要時再調整治療。
(5)高壓氧治療：可改善血循環和下肢缺氧，可試用。
2.局部治療 主要包括局部清創術和創面處理。
(1)清創術：尚有一些爭議，但多數主張進行充分的清創，對感染灶進行切開引流，清創范圍應擴展至有出血的健康組織，切除所有的壞死組織，盡量保護有生命活力的肌腱和韌帶組織;口小腔大的壞疽應擴大切口;多囊膿腫應多個切口，保持引流通暢。小的清創術可床邊進行，但多數情況可能需到手術室在麻醉的情況下進行。
局部水皰和血皰的處理應在嚴格消毒的情況下，選用無菌注射器，由水皰低位將其內容物抽出，并在局部涂以2.5%的碘酒以預防感染，局部適當加壓使其干癟。
(2)創面處理：堅持每天換藥，局部可應用浸有抗生素、胰島素和山莨菪堿(654-2)的混合液(如5%生理鹽水250～500ml和人胰島素40U和慶大霉素24萬U或其他抗生素和山莨菪堿(654-2)注射液40mg)進行清洗和濕敷，其中胰島素在局部可改善白細胞的功能、刺激上皮細胞和成纖維細胞的生長及蛋白質合成，有利于創口的愈合;局部應用抗生素可增強抗感染的效果;山莨菪堿(654-2)局部應用能改善血液循環。白天盡量暴露不包扎，夜間為避免損傷可行包扎;可輔用中藥粉去腐生肌，消炎止痛和改善微循環;機械墊襯減輕潰瘍部位負重，臥床休息和使用特制鞋等;另外，周林頻譜儀或燈泡進行局部照射，有利于保持創面干燥和改善血液循環，每次半小時，每天3～4次;患肢抬高，有利于減輕局部水腫(任何原因的潰瘍，只要有水腫，潰瘍均不易愈合)，必要時輔以利尿劑。近來有報告應用康惠爾糖尿病足系列傷口護理用品(清創膠、滲液吸收貼和潰瘍糊等)，有助于清除創面壞死腐爛組織，增強局部組織的滲液吸收，促進肉芽組織生長，加速創面的吸收。
(二)預后
糖尿病足病，是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。全球約1.5億糖尿病患者中，有15%～20%的患者可能在其病程中發生足潰瘍或壞疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者。美國糖尿病協會(ADA)提供的統計數據顯示，在美國每年有86000患者會因糖尿病失去足或下肢而致殘。糖尿病足潰瘍的治療花費巨大，Holzer對美國700萬糖尿病患者數據庫的健康保險調查提示，兩年中直接用于糖尿病足潰瘍的花費為1600萬美元，平均每個潰瘍的花費為4595美元。中國的糖尿病足病發病率逐年增加的趨勢已日漸明顯，糖尿病足病所帶來的醫學和社會問題已開始受到國內諸多學者的重視。