糖尿病足

糖尿病足的臨床表現：糖尿病足患者的臨床表現與五個方面病變有關：神經病變、血管病變、生物力學異常、下肢潰瘍形成和感染。
(1) 足部的一般表現：由于神經病變，患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感；因肢端營養不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關節彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當病人的骨關節及周圍軟組織發生勞損時，病人繼續行走易致骨關節及韌帶損傷，引起多發性骨折及韌帶破裂，形成夏科關節(Charcot)。X線檢查多有骨質破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。
(2) 缺血的主要表現：常見皮膚營養不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當病人患肢皮膚有破損或自發性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。
(3) 糖尿病足潰瘍可按照病變性質分為神經性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經性潰瘍：神經病變在病因上起主要作用，血液循環良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動脈波動良好。并有神經病變的足可有兩種后果：神經性潰瘍(主要發生在足底)和神經性關節病(Charcot關節)。單純缺血所致的足潰瘍，無神經病變，則很少見。神經-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經病變和周圍血管病變。足背動脈波動消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。
足潰瘍發生的部位多見于前足底，常為反復遭到機械壓力所致，由于周圍神經病變引起的保護性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能采取一些保護措施，發生潰瘍后并發感染，潰瘍不易愈合，最后發生壞疽。
糖尿病足的分級：經典的分級法為Wagner分級法：0級：有發生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶。1級：表面有潰瘍，臨床上無感染。2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級：骨質缺損，部分趾、足壞疽。5級：足的大部或全部壞疽。
糖尿病患者除常規的體檢之外，應特別注意足部的體征：如患者的行走步態、有無足部的畸形如鷹爪足和足趾外翻、肌肉萎縮、胼胝;皮膚的溫度、顏色和出汗情況，觀察皮膚有無水皰、裂口和破潰等;檢查足部皮膚對溫度、壓力和振動(音叉振動覺)的感覺情況;觸診足背動脈有無搏動減弱或消失，在動脈狹窄處可聞及血管雜音;仔細叩診腱反射如膝反射和踝反射等有無減弱或消失。
1.癥狀 本病初期，病人多有皮膚瘙癢、肢端發涼、感覺遲鈍、水腫，繼之出現雙足襪套式的持續麻木，多數可出現痛覺減退或消失，少數出現患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時加重，鴨步行走或倚杖而行。有些老年病人伴有嚴重肢體缺血史，如間歇性跛行、靜息痛等。
2.體征 病人下肢及足部皮膚干燥、光滑、水腫，毳毛脫落，下肢及足部變小。皮膚可見大小不等的散在性水皰、瘀點、瘀斑、色素沉著，肢端發涼。抬高下肢時，雙足發白;下垂時，則呈紫紅色。趾甲變形、增厚、易脆、脫落等。肌肉萎縮、肌張力差。常見足畸形、跖骨頭下陷、跖趾關節彎曲，呈弓形足槌狀趾，足趾過伸如爪狀。足背動脈閉塞時雙足皮色青紫，搏動極微弱或消失，有時于血管狹窄處可聽到血管雜音。肢端感覺遲鈍消失，音叉震動感消失，跟腱反射極弱或消失。
足部慢性潰瘍時，足跖部，跖骨頭外形成圓形的穿透性潰瘍。有時出現韌帶撕裂，小骨折，骨質破壞，并有夏科(Charcot)關節。干性壞疽時，全足、足趾干枯、變小，皮膚光亮、變薄，呈淡紅色，趾尖邊區可見有為數不等的黑點、黑斑。濕性壞疽時，足部發紅、腫脹、皮膚破潰，形成大小、形態深度不等的潰瘍或膿腫，皮膚、血管、神經、骨組織壞死。
3.臨床上根據糖尿病足病變的程度分為6級。
4.根據糖尿病足病損其局部的表現常分為濕性、干性和混合性壞疽3種類型
(1)濕性壞疽：多發生于較年輕的糖尿病病人。由于肢端動脈和靜脈血流同時受阻及微循環障礙、皮膚創傷、感染而致病。病變多在足底胼胝區、跖骨頭或足跟處。病變程度不一，由淺表潰瘍至嚴重壞疽。局部皮膚充血、腫脹、疼痛。嚴重時伴有全身癥狀，體溫升高、食欲不振、惡心、腹脹、心悸、尿少等菌血癥或毒血癥表現。
(2)干性壞疽：多見于老年糖尿病病人。下肢中小動脈粥樣硬化，肢端小動脈硬化，管腔狹窄，血栓形成、閉塞。但靜脈血流未受阻。局部表現足部皮膚蒼白、發涼，足趾部位有大小與形狀不等的黑色區，提示趾端微小動脈栓塞，足趾疼痛。干性壞疽常發生在足及趾的背側，有時整個足趾或足變黑、變干、變小。
(3)混合性壞疽：同一肢端的不同部位同時呈現干性壞疽和濕性壞疽。壞疽范圍較大，累及足的大部或全足，病情較重。
1.神經病變型糖尿病足表現為局部溫暖、麻木、干燥、疼痛消失、動脈搏動存在，可導致神經性潰瘍(多發生于足底)、夏科特足和神經病變型水腫。而神經缺血型則表現為皮溫降低，動脈搏動減弱甚至缺失、靜息痛、足周潰瘍、局灶性壞死壞疽。
2.兩種類型的糖尿病足均易伴發感染，潰瘍往往成為細菌入侵的門戶，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。
3.診斷神經病變型與神經缺血型糖尿病足的關鍵就是動脈搏動的有無。因此，動脈搏動的檢查非常重要，而這一點恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動脈或足背動脈搏動則證明缺血并不嚴重。若全部消失，表明血循環降低。測量壓力指數(踝收縮壓/肱收縮壓)有助于判斷。正常人其比值通常>1，缺血時則<1。因此，如果動脈搏動消失，并且壓力指數<1，則可證明其缺血;相反如果存在動脈搏動并且壓力指數>1，則可排除缺血。這對臨床決策有重要參考價值，因為這意味著大血管病變不是主要因素，故不需要做動脈造影。
4.但是臨床上有5%～10%糖尿病患者由于存在非壓迫性外周血管病變而使得收縮壓升高，在有缺血病變存在時依然如此。因此，那些動脈搏動不能觸及而壓力指數又大于1的糖尿病足的診斷較為困難。有時，特別是足部水腫時檢查者未能觸及原本存在的動脈搏動，此時應該在多普勒超聲定位后重新體檢，若仍不能觸及，則可能是血管壁中層鈣化，應認為缺血存在。這種情況下多普勒超聲血液流速、波形的檢查和足拇趾壓力的測定有助于診斷。
5.對于遠端阻塞性病變，多普勒檢查表現為波形異常，正常的快速收縮期搏動、舒張期流動消失，隨著病變的加速，波形從變為扁平漸至消失。動脈病變嚴重程度的參考指標可查閱相關書籍。
6.拇趾收縮壓的測量需要一個專用的拇趾套和能夠測量拇趾血流的裝置，例如激光多普勒或體積描記器，拇趾壓力≤30mmHg表明嚴重缺血，預后不良。另外，測量足背經皮氧分壓若<30mmHg也證明嚴重缺血。
7.神經病變的程度需借助于檢查對針刺和棉花的感覺以及震動覺(使用128cps的音叉)是否正常，檢查是否存在對稱性分布的襪套樣外周神經病變，若膝和踝關節反射缺失也表明存在周圍神經病變。自主神經病變的檢查比較困難，可以根據有無皮膚干燥、皸裂、出汗異常等來判別。
8.一旦確診神經病變，判斷患者保護性的痛覺感是否存在至關重要。如果不存在則更易罹患糖尿病足潰瘍，臨床上比較有價值的2種檢查方法是：振動測量和尼龍纖絲檢查?？梢允褂檬謩诱駝娱撝禍y量儀測量振動感。需要注意的是振動閾隨著年齡的增長而增加，其測量值必須用同齡人數據加以校正。尼龍纖絲可以測量壓力感覺閾值。如果不能感覺到相當于10g的直線壓力，則表明其保護性痛覺感消失。
糖尿病足的臨床診斷與分級：糖尿病病人凡以上檢查有肢端病變者均可診斷為糖尿病足。根據病變程度并參照國外標準，糖尿病足分為0～5級。
0級：皮膚無開放性病灶。常表現肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感覺遲鈍或喪失，兼有足趾或足的畸形等高危足表現。
Ⅰ級：肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的皮膚淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。
Ⅱ級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩織炎多發性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大造成足底足背貫通性潰瘍，膿性分泌物較多，但肌腱韌帶尚無組織破壞。
Ⅲ級：肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質破壞尚不明顯
Ⅳ級：嚴重感染已造成骨質缺損、骨髓炎及骨關節破壞或已形成假關節。部分指趾或部分手足發生濕性或干性嚴重壞疽。
V級：足的大部分或足的全部感染或缺血，導致嚴重的濕性或干性壞死。肢端變黑、變干，常波及距小腿關節及小腿，一般多采取外科高位截肢。

需與下肢脈管炎或血管炎、下肢神經病變等鑒別診斷。
真正的脈管炎：血栓閉塞性脈管炎，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡稱，是一種四肢中、小動脈慢性閉塞性疾病，其病理變化為中、小動脈血管壁的節段性、非化膿性炎癥伴動脈血管腔內血栓形成，管腔閉塞引起肢體遠端缺血而產生疼痛。本病的主要特征是：(1)本病多發于男性青壯年;(2)肢體特別是足趾發涼、怕冷、麻木和感覺異常是常見的早期癥狀;(3)疼痛是本病的主要癥狀，表現為：①間歇性跛行：當病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉發生麻木、酸脹、疼痛、抽搐、無力等癥狀，如果繼續行走則癥狀加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速緩解，可繼續行走，但行走后上述癥狀又復現。這種癥狀稱為間歇性跛行，它是下肢動脈供血不足的典型表現。②靜息痛：動脈缺血嚴重時，患肢疼痛劇烈而持續，休息時疼痛仍不止，徹夜難眠。甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈。
老年人的“脈管炎”：下肢動脈硬化閉塞癥，下肢動脈硬化閉塞癥不是脈管炎，它是全身動脈硬化的一種表現，是中、老年人的常見血管病之一。其病理特點是腹主動脈、髂動脈、股動脈、腘動脈等大中動脈內膜增厚變硬，形成粥樣斑塊及鈣化，以及繼發血栓形成等，導致動脈管腔狹窄或閉塞，表現為與脈管炎類似的下肢缺血癥狀，因此常被人們誤認為是脈管炎。也很多中、老年患者出現下肢疼痛、肌肉酸痛無力、不能正常行走(即間歇性跛行)等，常常以為是骨質增生、骨質疏松、腰椎間盤突出、風濕病等所至，服用了很多藥物久治不愈，未及時到醫院找?？漆t生就診，甚至有些病人因此而延誤了就診時機而被迫截肢。
糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點：壞疽是組織細胞的死亡。病因上常分為循環性壞疽，如動脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎，雷諾病等引起的壞疽、神經營養性壞疽，糖尿病性壞疽，機械性，物理性，化學性，損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質、程度很難與其他壞疽相區別。尤其是中老年糖尿病患者伴發動脈粥樣硬化性壞疽時更難區分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重，病變進展較快，常伴有周圍神經病變及感染等特點。在臨床上還?？捎龅阶悴繅木揖貌挥?，檢查時才發現糖尿病的病例。應注意分析壞疽的發生，是伴發病還是合并癥，加以區別。