甲狀腺疾病

甲狀腺功能亢進癥的診斷：
一、問診要點
①注意詢問患者有無怕熱多汗、心悸胸悶、手抖、多食消瘦、興奮易怒或焦慮，是否大便頻數、不成形等。
②有無頸部粗大、突眼，有無畏光、流淚、復視等。
③如為女性，應詢問有無月經稀少、閉經、不孕等;如為男性，則詢問有無乳房發育、陽痿。
④有無發作性低血鉀、肌肉柔軟無力等。
⑤以往有無甲亢病史，如有，應詢問患者以往的診治經過、所用藥物及效果如何。
⑥有無長期服用含碘的藥物(如胺碘酮)、含碘造影劑、含有海帶或紫菜的保健品，如有，應詢問具體名稱、劑量及時間。
二、查體要點
(1)注意觀察皮膚溫度和濕度。
(2)注意觀察眼部體征。
眼多為中度或重度進行性單側或雙側突眼，突眼多在19~20mm。眼瞼水腫，眼球轉動受限。因眼球突出，眼瞼收縮，眼瞼閉合不良或不能閉合，角膜暴露，出現角膜干燥、炎癥、潰瘍其至角膜穿孔而失明。如果有眼病的證據且甲狀腺激素升高，則可確定Graves病的診斷。
(3)觀察甲狀腺大小、質地、有無結節、壓痛、聽診有無血管雜音或震顫等。如果患者甲狀腺有壓痛，提示為亞急性甲狀腺炎。
(4)觀察是否有心動過速、心律失常(心房顫動)、心力衰竭以及水沖脈、股動脈槍擊音、毛細血管搏動征等。
(5)做手震顫試驗，部分患者有甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮、周期性癱瘓、杵狀指、脛前黏液性水腫等表現。
三、進一步檢查
1.血清甲狀腺激素和促甲狀腺素測定
血清總T3(TT3)、總T4(TT4)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、反T3(rT3)水平均升高。TT3、TT4指標穩定，可重復性好，在排除受甲狀腺結合球蛋白(TBG)的影響外，能最佳反映甲狀腺功能狀態，通常情況下，兩者的變化相平行，但TT3對輕型甲亢、甲亢治療后復發的診斷更加敏感。FT3和FT4不受血中TBG濃度的影響，較TT3和TT4能更準確地反映甲狀腺的功能狀態。血清促甲狀腺激素(TSH)水平降低，應用免疫化學發光法測定的高靈敏TSH(sPSH)已成為國際上公認的診斷甲亢的首選指標，甲亢患者sTSH<0.l mU/L，因sTSH是診斷甲亢最敏感的指標，因此，也將其作為單一指標進行人群中甲亢的篩在。
2.甲狀腺自身抗體
95%以上的患者甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO—Ab)陽性;50%的患者抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽性;甲狀腺刺激性抗體(TSAb)陽性支持甲九的病因診斷是Graves病;促甲狀腺素受體抗體(TRAH)陽性與TSAb陽性意義相同，初發Graves病60%-90%患TRAb陽性。
3.甲狀腺B超
可測定甲狀腺大小、形態、有無結節、血流情況等。甲亢時B超檢查顯示甲狀腺體積增大，血流豐富，甚至呈“火焰狀”。B超對發現手診未能觸及的甲狀腺結節極有價值。眼球后B超檢查可早期發現眼外肌肥大，協助診斷Graves眼病，并可幫助判斷病變的程度和觀察其變化。
4.心電圖檢查
甲亢性周期性麻痹者心電圖可見ST段壓低，T波低平及出現高大U波等低鉀改變。
5.肌電圖檢查
甲亢合并重癥肌無力患者可出現動作電位衰減現象，開始檢測時電位正常，以后波幅與頻率漸減低，提示神經-肌肉接頭處病變;甲亢性肌病患者一般可出現平均動作電位時限明顯縮短、動作電位電壓及多相電位增多等肌病型改變。
6.肌肉活檢慢性甲亢性肌病患者的肌肉超微結構改變主要是線粒體失去正常形態，可見到巨大線粒體，內含不平行排列的嵴，橫管擴張，肌纖維內微管積聚等。
7.新斯的明試驗
甲亢合并重癥肌無力的患者可見肌無力癥狀明顯緩解.而甲亢伴周期性癱瘓患者對此試驗無反應。
四、診斷
1.診斷的程序
①確定有無甲狀腺毒癥，測定血清TSH和甲狀腺激素的水平。
②確定甲狀腺毒癥來源于甲狀腺功能的亢進。
③確定引起甲狀腺功能亢進的原因，如Graves病、結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。
2.診斷要點
(1)甲亢的診斷
①高代謝癥狀和體征;②甲狀腺腫大;③血清TT4、FT4增高，TSH減低。具備以上三項診斷即可成立。應注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現為明顯消瘦或心房顫動，尤其是老年患者;少數患者無甲狀腺腫大;T3型甲亢僅有血清T3增高。
(2)GD的診斷
①甲亢診斷成立;②甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實)，少數病例可以無甲狀腺腫大;③眼球突出和其他浸潤性眼征;④脛前黏液性水腫;⑤TRAb、TSAb、TPOAb陽性。以上標準中，①②項為診斷必備條件，③④⑤項為診斷輔助條件。TPOAb雖然不是本病致病性抗體，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疾病因。
單純性甲狀腺腫、神經官能癥、其他原因的甲亢如垂體性甲亢，自身免疫性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等，均可通過相應的特別檢查加以鑒別。其他如消瘦、低熱須與結核、癌癥等鑒別;腹瀉須與慢性結腸炎等鑒別;心律失常須與風濕性心臟病、心肌炎及冠心病等鑒別;單側突眼須與眼眶內腫瘤鑒別。
1.毒性結節性甲狀腺腫
有多個結節或單個結節(毒性腺瘤)，核素掃描提示局限性結節。
2.亞急性甲狀腺炎
甲狀腺炎輕至中度腫大，可有觸痛，一般4～6周后自然緩解，早期可有一過性甲亢，但甲狀腺吸131I率降低。
3.甲狀腺癌
甲狀腺部位有結節性增大，質地較硬，周圍可有淋巴結腫大、固定，行B超掃描和核素顯像可助鑒別。
4.單純性甲狀腺腫
除甲狀腺腫大外，并無上述癥狀和體征。雖然有時131I攝取率增高，T3抑制試驗大多顯示可抑制性。血清T3，rT3均正常。
5.神經官能癥
6.自主性高功能性甲狀腺結節
掃描時放射性集中于結節處：經TSH刺激后重復掃描，可見結節放射性增高。
7.其他
結核病和風濕病常有低熱、多汗心動過速等，以腹瀉為主要表現者常易被誤診為慢性結腸炎。老年甲亢的表現多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診為癌癥。單側浸潤性突眼癥需與眶內和顱低腫瘤鑒別。甲亢伴有肌病者，需與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。