肺癌別名：支氣管癌

一、臨床表現
早期多無癥狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，95%的病人可有臨床檢查結果，原發瘤、轉移瘤、全身癥狀或腫瘤伴隨癥狀均可是病人的首診癥狀。
原發腫瘤引起的首發癥狀占27%，癥狀與原發腫瘤的部位有關，中心型肺癌表現為刺激性干咳、憋氣、反復發作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神經、膈神經壓迫癥狀或上腔靜脈壓迫綜合征。周圍型腫瘤更常見胸痛、憋氣或胸腔積液等癥狀。大的周圍型病灶、中心壞死、空洞最終出現類似肺膿腫的表現，原發性肺癌常見癥狀分組。
遠處轉移病灶引起首發癥狀者占32%，常見的遠處轉移部位有：淋巴結、腎上腺、肝、骨、肺、腦和胸壁，產生一些相應的癥狀，說明肺癌已到達晚期，如：近縱隔面的腫瘤可侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹，在透視下顯示膈肌位置升高和反常呼吸運動;侵犯同側喉返神經，引起聲音嘶啞，同側聲帶麻痹并固定在正中位;壓迫上腔靜脈，引起頭面部及上肢水腫，靜脈怒張;侵犯胸膜.引起胸膜腔大量血性積液，加重氣促癥狀，或直接侵入胸壁，引起劇烈胸痛;上葉尖部肺癌正處在胸廓入口處，又稱肺上溝癌，可侵犯和壓迫臂叢神經、頸交感神經節、鎖骨下動靜脈，產生一系列特經、頸交感神經節、鎖骨下動靜脈，產生一系列特有的癥狀，如同側上肢發麻、疼痛，逐漸加劇難于耐受;肌肉和皮膚呈現萎縮性改變，上肢靜脈怒張和水腫;和同側上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合征。
10%～20%的肺癌患者伴有腫瘤伴隨綜合征，最常見伴隨此類癥狀的是小細胞肺癌和鱗癌，常見的瘤伴綜合征有：肺源性骨關節病綜合征(杵狀指、骨關節腫痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌異常綜合征)、高鈣血癥等，還有庫欣綜合征、重癥肌無力或男性乳腺增大等情況，約16%的病人伴有神經肌肉癥狀。部分患者合并皮膚病如：硬皮病、黑色棘皮病。
肺癌的臨床表現與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無轉移等情況有密切關系。癌腫在較大的支氣管內生長,常出現刺激性咳嗽。癌腫增大影響支氣管引流,繼發肺部感染時可以有膿痰。另一個常見的癥狀是血痰,通常為痰中帶血點、血絲或間斷少量咯血;有些病人即使出現一兩次血痰對診斷也具有重要參考價值。有的病人由于腫瘤造成較大支氣管阻塞,可以出現胸悶、氣短、發熱和胸痛等癥狀。
晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發生遠處轉移時,可以產生：
①壓迫或侵犯膈神經,引起同側膈肌麻痹。
②壓迫或侵犯喉返神經,引起聲帶麻痹聲音嘶啞。
③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。
④侵犯胸膜,可以引起胸腔積液,多為血性。
⑤癌腫侵入縱隔,壓迫食管,可引起吞咽困難。
⑥上葉頂部肺癌,亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤,可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織,如第一肋骨、鎖骨上動脈和靜脈、臂叢神經、頸交感神經等,產生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙,同側上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內陷,面部無汗等頸交感神經綜合征。
少數肺癌,由于癌腫產生內分泌物質,臨床上呈現非轉移性的全身癥狀：如骨關節綜合征(杵狀指、關節痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等肺外癥狀。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。
二、診斷
原發性支氣管肺癌的診斷依據包括：癥狀、體征、x線表現以及痰癌細胞檢查(痰檢)。診斷工作中，應根據不同情況采取不同步驟。
(一)X線陰性，痰檢陰性
1.凡無癥狀但具有三大高危因素(男性、年齡≥45歲和吸煙>400支/年)者應半年進行70～100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細胞檢查。
2.凡有咯血或/和干性嗆咳，伴有三大高危因素者應反復進行痰細胞學檢查，同時給以規則抗炎治療;可以考慮作纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡檢)和電視透視。如反復痰檢或鏡檢仍陰性，應每兩個月復查一次，堅持一年。
(二)X線陰性、痰檢陽性
1.排除上呼吸道和食管癌腫
2.進行纖支鏡檢，爭取窺及亞亞段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細胞。如發現局部有高低不平或粗糙明顯，應考慮作咬取活檢。
3.進行電視透視，變動體位，重點注意隱蔽部位小結節灶。
4.如經以上檢查均未能發現病灶，仍應每兩個月復查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查，在可疑處作細分層。定期復查持續不少于一年。
(三)X線陽性、痰檢陰性
1.有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎，懷疑為中央型肺癌者應作纖支鏡檢，包括經纖支鏡活檢(TBB)，或選擇性支氣管造影;并反復加強痰檢。
2.腫塊或結節病變應作局部斷層片。有條件者可作經纖支鏡肺活檢(TBLB)，或經皮肺活檢，或抽吸作細胞學診斷。
3.連續痰檢至少十二次以上。
4.反復痰檢仍為陰性，而x線高度懷疑肺癌時，應作剖胸探查與冷凍切片活檢。
(四)X線陽性，痰檢陽性
1.積極作手術前準備。
2.疑有區域淋巴結腫大時，可攝正側位傾斜分層片。必要時可作CT。對局限期小細胞肺癌在大醫院則應常規采用CT和正側傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢涂片檢查，以利制訂治療方案。
三、病理概況
肺癌起源于支氣管粘膜上皮，局限于基底膜內者稱為原位癌。癌腫可向支氣管腔內或/和臨近的肺組織生長，并可通過淋巴、血行或經支氣管轉移擴散。癌瘤生長速度和轉移擴散的情況與癌瘤的組織學類型、分化程度等生物學特性有一定關系。
肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。從主支氣管到細支氣管均可發生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者，稱為周圍性肺癌。
(一)分類 臨床上一般將肺癌分為下列四種類型。
1.鱗形細胞癌(又稱鱗癌)：在各種類型肺癌中最為常見，約占50%，患病年齡大多在50歲以上，男性占多數。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發展速度比較緩慢，病程較長，對放射和化學療法較敏感。首先經淋巴轉移，血行轉移發生較晚。
2.未分化癌：發病率僅次于鱗癌，多見于男性，發病年齡較輕。一般起源于較大支氣管，居中央型肺癌。根據組織細胞形態又可分為燕麥細胞、小圓細胞和大細胞等幾種類型，其中以燕麥細胞最為常見。未分化癌惡性度高，生長快，而且較早地出現淋巴和血行廣泛轉移，對放射和化學療法較敏感，在各型肺癌中預后最差。
3.腺癌：起源于支氣管粘膜上皮，少數起源于大支氣管的粘液腺。發病率比鱗癌和未分化癌低。發病年齡較小，女性相對多見。多數腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部x線檢查時被發現，表現為圓形或橢圓形腫塊，一般生長較慢但有時早期即發生血行轉移，淋巴轉移則發生較晚。
4.肺泡細胞癌：起源于支氣管粘膜上皮，又稱為細支氣管肺泡細胞癌或細支氣管腺癌。部位在肺野周圍。在各型肺癌中，發病率最低，女性比較多見。一般分化程度較高，生長較慢，癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉移發生較晚，但可經支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜。肺泡細胞癌在形態上有結節型和彌漫型兩類，前者可以是單個結節或多個結節;后者形態類似肺炎。病變范圍局限的結節型，手術切除療效較好。
只有早期診斷，早期治療，才能獲得較好的療效，因此要對群眾廣泛宣傳防癌知識。對40歲以上的成人宜定期每隔半年進行1次胸部X線普查。對已出現可疑癥狀如久咳不愈、痰血、肺部陰影者更應進行一系列詳細檢查，明確診斷。對于普查中發現的≤5mm的結節，應每3個月復查1次;6～10mm大小的結節，應經皮穿刺活檢，如果不能活檢，應每3個月復查CT;>1cm的結節，應活檢。
肺癌目前采用國際抗癌聯盟在1997年公布的TNM系統臨床分期，僅適用非小細胞肺癌。小細胞肺癌多采用兩期系統即：局限型和廣泛型。局限型定義為：病變局限在一側胸腔，伴有或無同側縱隔或鎖骨上淋巴結轉移。僅占小細胞肺癌的26%。廣泛型定義為：病變超過局限型所定義的范圍。
對應1項或多項TNM指標，有四級腫瘤分期，Ⅰ期的預后最好，Ⅳ期最差。

典型的肺癌容易識別，但在有些病例，肺癌易與以下疾病混淆：
1.肺結核 特別是肺結核瘤(球)有時很難與周圍型肺癌相鑒別。肺結核瘤(球)較多見于40歲以下青年病人，病程較長，少見痰帶血，血沉變化少，有16%～28%病人痰中發現結核菌。胸片多呈圓形，見于上葉尖或后段，體積較小，一般不超過5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化，16%～32%病例可見引流支氣管影指向肺門，較少出現胸膜皺縮，增長慢，如中心液化出現空洞，多居中薄壁且內緣光滑。結核瘤(球)的周圍常有散在的結核病灶稱為衛星灶。周圍型肺癌多見于40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細胞陽性者達40%～50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長較快。在一些慢性肺結核病例，可在肺結核基礎上發生肺癌，因此在慢性肺結核的成年病人，如果肺部出現異常團塊陰影，肺門陰影增多或經正規抗結核藥物治療后，病變不見吸收好轉反而增大時，都應懷疑肺癌的可能性。必須進一步做痰液細胞學和支氣管鏡檢查，必要時施行剖胸探查術。
2.肺部炎癥 老年病人支氣管肺炎，有時難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。阻塞性肺炎常按支氣管分支做扇形分布，而一般支氣管肺炎則呈不規則片狀陰影。但如肺炎多次發作在同一部位，則應提高警惕，應高度懷疑有腫瘤堵塞所致，應取病人痰液做細胞學檢查和進行纖維光導文氣管統檢查，在有些病例，肺部炎癥部分吸收，剩余炎癥被纖維組織包裹形成結節或炎性假瘤時，很難與周圍型肺癌鑒別，在可疑病例，應施行肺葉切除術，以免延誤治療。
3.肺部良性腫瘤及支氣管腺瘤 肺部良性腫瘤如結構瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見，但都須與周圍型肺癌相鑒別，一般良性腫瘤病程較長，增長緩慢，臨床上大多沒有癥狀，X線攝片上常呈圓形塊影，邊緣整齊，沒有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發生在年齡較輕的女性病人，多起源于較大的支氣管黏膜，因此臨床上常有支氣管阻塞引致的肺部感染和咯血等癥狀，經纖維文氣管鏡檢查常能作出診斷。
4.縱隔惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病) 臨床上常有咳嗽、發熱等癥狀，X線片顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結腫大，采取活組織做病理切片常能明確診斷。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感，對可疑病例，可試用小劑量放射治療，達到5～7Gy時，?？墒鼓[塊明顯縮小.這種試驗性治療也有助于淋巴肉瘤的診斷。