痛風別名：關節石病，尿酸鹽貯積病，足痛風，歷節風

一、臨床表現
急性痛風性關節炎發病前沒有任何先兆。輕度外傷，暴食高嘌呤食物或過度飲酒，手術，疲勞，情緒緊張，內科急癥(如感染，血管阻塞)均可誘發痛風急性發作。常在夜間發作的急性單關節或多關節疼痛通常是首發癥狀。疼痛進行性加重，呈劇痛。體征類似于急性感染，有腫脹，局部發熱，紅及明顯觸痛等。局部皮膚緊張，發熱，有光澤，外觀呈暗紅色或紫紅色。大趾的跖趾關節累及最常見(足痛風)，足弓，踝關節，膝關節，腕關節和肘關節等也是常見發病部位。全身表現包括發熱，心悸，寒戰，不適及白細胞增多。
開始幾次發作通常只累及一個關節，一般只持續數日，但后來則可同時或相繼侵犯多個關節。若未經治療可持續數周。最后局部癥狀和體征消退，關節功能恢復。無癥狀間歇期長短差異很大，隨著病情的進展愈來愈短。如果不進行預防，每年會發作數次，出現慢性關節癥狀，并發生永久性破壞性關節畸形，手足關節經?；顒邮芟?。在少數病例，骶髂，胸鎖或頸椎等部位關節亦可受累。粘液囊壁與腱鞘內常見尿酸鹽沉積。手，足可出現增大的痛風石并排出白堊樣尿酸鹽結晶碎塊。環孢菌素引起的痛風多起病于中央大關節，如髖，骶髂關節，同樣也可見于手，甚至破壞腎小管。
1.無癥狀期 血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，又有性別差異。這一階段主要表現為血尿酸持續或波動性增高，從血尿酸增高到癥狀出現時間可長達數年至數十年，只有在發生關節炎時才稱為痛風。
2.急性關節炎是發作期 是原發性痛風最常見的首發癥狀，好發于下肢關節，以拇趾及第一跖趾關節為多見。初發時為單關節炎癥，反復發作則受累關節增多。痛風的發作表明血尿酸濃度長時期過飽和而導致大量尿酸鹽在組織中沉積。
3.間歇期 痛風發作持續數天至數周可自然緩解，不留后遺癥而完全恢復，而后出現無癥狀階段，稱為急性發作間歇期。此后可再發，約60%患者1年內復發，間歇期也有長達10余年者。
4.痛風石及慢性關節炎期 未經治療或治療不佳的患者，尿酸鹽結晶沉積在軟骨、肌腱、滑囊液和軟組織中。痛風石為本期的常見表現，常發生于耳輪、前臂伸側、跖趾、手指、肘部等處。尿酸鹽在關節內沉積增多，炎癥反復發作進入慢性階段而不能完全消失，引起關節骨質侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關節發生僵硬畸形，活動受限，隨著炎癥的反復發作，使病變越來越加重，嚴重影響關節功能。早期防治高尿酸血癥，病者可無本期的表現。
二、診斷
關于痛風診斷國內尚無統一標準。一般多采用美國風濕病協會標準，美國Holmes標準以及日本修訂標準。茲介紹美國風濕病協會關于急性痛風性關節炎的分類標準(1977)：
1.滑囊液中查見特異性尿酸鹽結晶;
2.痛風石經化學方法或偏振光顯微鏡檢查，證實含有尿酸鈉結晶;
3.具備下列臨床、實驗室和X線征象等12項中6項者。
(1)1次以上的急性關節炎發作;
(2)炎癥表現在1d內達到高峰;
(3)單關節炎發作;
(4)患病關節皮膚呈暗紅色;
(5)第一跖關節疼痛或腫脹;
(6)單側發作累及第一跖趾關節;
(7)單側發作累及跗骨關節;
(8)有可疑的痛風石;
(9)高尿酸血癥;
(10)X線顯示關節非對稱性腫脹;
(11)X線攝片示骨皮質下囊腫不伴有質侵蝕;
(12)關節炎癥發作期間關節液微生物培養陰性。
急性關節炎期確診有困難時，可試用秋水仙堿做診斷性治療，如為痛風，服秋水仙堿后癥狀迅速緩解，具診斷意義。
總之，急性痛風根據典型臨床表現，實驗室檢查和治療反應不難診斷。慢性痛風性關節炎的診斷，需要認真進行鑒別，并應盡可能取得尿酸鹽結晶作為依據。

(一)急性期的鑒別診斷
1.急性風濕性關節炎 病前有A族溶血性鏈狀菌感染史，病變主要侵犯心臟和關節，下述特點可資鑒別：
①青少年多見;
②起病前1～4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類、扁桃體炎病史;
③常侵犯膝、肩、肘、踝等關節，并且具有游走性對稱性;
④常伴有心肌炎、環形紅斑和皮下結節等表現;
⑤抗溶血性鏈球菌抗體升高如ASO>500U，抗鏈球菌激酶>80U、抗透明質酸酶>128U;
⑥水楊酸制劑治療有效;
⑦血尿酸含量正常。
2.假性痛風 由焦磷酸鈣沉積于關節軟骨引起，尤以A型急性性發作時，表現與痛風酷似。但有下述特點：
①老年人多見;
②病變主要侵犯膝、肩、髖等大關節;
③X線攝片見關節間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點狀或線狀，無骨質破壞改變;
④血清尿酸含量往往正常;
⑤滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體;⑥秋水仙堿治療效果較差。
3.化膿性關節炎 主要為金黃色葡萄球菌所致，鑒別要點為：
①可發現原發感染或化膿病灶;
②多發生歲重大關節如髖、膝關節，并伴有高熱、寒顫等癥狀;
③關節腔穿刺液為膿性滲出液，涂片鏡檢可見革蘭陽性葡萄球菌和培養出金黃色葡萄球菌;
④滑液中無尿酸鹽結晶;
⑤抗前風藥物治療無效。
4.外傷性關節炎
①有關節外傷史;
②受累關節固定，無游走性;
③滑液中無尿酸鹽結晶;
④血清尿酸不高。
5.淋病性關節炎 急性發作侵犯趾關節與痛風相似，但有下述特點：
①有冶游史或淋病表現;
②滑液中可查見淋病雙球菌或細菌培養陽性，無尿酸結晶;
③青霉素G和環丙氟哌酸治療有效，可資鑒別。
(二)慢性期的鑒別診斷
1.慢性類風濕懷關節炎 本病常呈慢性經過，約10%病例在關節附近有皮下結節，易與不典型痛風混淆。但本?。?br /> ①指趾小關節常呈對稱性棱形腫脹，與單側不對稱的痛風關節炎截然不同;
②X線攝片顯示關節面粗糙、關節間隙變窄，有時部分關節面融合，骨質普遍疏松，但無骨皮質缺損性改變;
③活動期類風濕因子陽性，關節液無尿酸鹽結晶查見。
2.銀屑病性關節炎 本病亦以男性多見，常非對稱性地侵犯遠端指趾關節，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需與痛風鑒別。其要點為：
①多數病人關節病變發生于銀屑病之后;
②病變多侵犯指趾關節遠端，半數以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X線像可見嚴重的關節破壞，關節間隙增寬、指趾末節骨端骨質吸收縮短發刀削狀;
④關節癥狀隨皮損好轉而減輕或隨皮損惡化而加重。
3.結核變態反應性關節炎 由結核桿菌感染引起變態反應所致。
①常先累及小關節，逐漸波及大關節，且有多發性、游走性特征;
②病人體內有活動性結核病灶;
③可有急性關節炎病史;也可僅表現為慢性關節痛，但從無關節強直畸形;
④關節周圍皮膚常有結節紅斑;
⑤X線攝片顯示骨質疏松，無骨皮質缺損性改變;
⑥滑液可見較多單核細胞，但無尿酸鹽結晶;
⑦結核菌素試驗強陽性，抗癆治療有效。
(三)誤診
痛風較易誤診。在歐美等國家，由于痛風比較多見，以致醫師有時將非痛風疾病診斷為痛風。而在國內，由于痛風比較少見，常易將痛風診為非痛風疾病。作者認為，主要原因有二：一是診斷者對于痛風缺乏認識;二是痛風表現不夠典型。
1.痛風的漏診
痛風性關節炎是被誤診的疾病，急性期以誤診風濕性關節炎為最多，發作間期以類風濕性關節炎為常見。此外，外科醫師常將痛風誤診為丹毒、蜂窩織炎、化膿性關節炎、創傷性關節炎等。
對于痛風合并的尿酸性尿路結石，由于結石癥可以為痛風的首發癥狀，故易誤診為單純尿路結石，而漏診痛風。痛風結節破潰流出白堊樣物，則誤診為骨髓炎或結核性膿腫。
2.被誤診為痛風的疾病
另一方面在痛風多發地區，常將一些有關節表現的其它疾病，誤診為痛風，這些疾病包括：老年人骨質增生癥或骨質疏松癥引起的關節痛、高尿酸血癥合并神經痛風或關節痛綜合征等。1991年Wolfe等在9108例風濕病門診初診病人中，有164例(1.8%)非痛風病人被誤診為痛風，其中有風濕性關節炎、假性痛風、纖維織炎、銀屑病性關節炎等。
3.值得吸取的經驗
近十余年來，國內痛風的發病率確有增加趨勢，為了防止漏診，下述經驗可供參考：
1.熟悉痛風的臨床特征 痛風臨床表現確有許多特點，熟悉這些特點，是防止漏診的前提。
2.了解高尿酸血癥的演變 痛風急性發作前或發作時，絕大多數病人血尿酸升高。但在間歇期或慢性期，則血尿酸含量往往正常，故不應以血尿酸正常，輕率排除痛風診斷。
3.慎重評價干擾炎癥過程藥物的治療反應 各種有機酸消炎藥、腎上腺皮質激素、保泰松等藥物，即可使痛風急性炎癥緩解，也可使非痛風性關節炎癥狀緩解，故不應作為痛風的診斷依據，也不應作為診斷風濕性、類風濕性關節炎以及其它結締組織病并有關節病變的依據 。
4.對于尿路結石病人應排除潛在性痛風 多發性或復發性的尿路結石，可能為痛風的首發癥狀，注意復查血尿酸，必要時作24小時尿尿酸定量，以防痛風漏診。
5.重視X線像的特征 痛風病人有的骨、關節X成像呈缺損性改變，具有較大的特征性，對于罹患數年的病人，陽性率較高。據此可以與上述需要鑒別的關節病變進行鑒別。
6.盡量進行尿酸鹽特征性檢查 關節滑囊液或痛風結節內容物作尿酸檢查的陽性率極高，國內病例報告作該項檢查者較少，值得大力提倡。