非典別名：傳染性非典型肺炎

　　一、臨床表現

　　1、潛伏期

　　SARS的潛伏期通常限于2周之內，一般約2~10天。

　　2、臨床癥狀

　　急性起病，自發病之日起，2～3周內病情都可處于進展狀態。主要有以下三類癥狀。

　　(1)發熱及相關癥狀

　　常以發熱為首發和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關節酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效;進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質激素可對熱型造成干擾。

　　(2)呼吸系統癥狀

　　可有咳嗽，多為干咳、少痰，少部分患者出現咽痛。常無上呼吸道卡他癥狀?？捎行貝?，嚴重者漸出現呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血癥多見于發病6～12天以后。

　　(3)其他方面癥狀

　　部分患者出現腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

　　3、體征

　　SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。

　　二、一般實驗室檢查

　　1、外周血象

　　白細胞計數一般正?；蚪档?常有淋巴細胞計數減少[若淋巴細胞計數<0.9×109/L，對診斷的提示意義較大;若淋巴細胞計數介于(0.9～1.2)×109/L，對診斷的提示僅為可疑];部分患者血小板減少。

　　2、T淋巴細胞亞群計數

　　常于發病早期即見CD4+、CD8+細胞計數降低，二者比值正?；蚪档?。

　　三、胸部影像檢查

　　病變初期肺部出現不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數為肺實變影。陰影常為多發或/和雙側改變，并于發病過程中呈進展趨勢，部分病例進展迅速，短期內融合成大片狀陰影。

　　當肺部病變處于早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發現。故如果早期X線胸片陰性，尚需第1～2天動態復查。若有條件，可安排胸部CT檢查，有助于發現早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。

　　必須定期進行胸部X線影像學復查，以觀察肺部病變的動脈變化情況。

　　四、特異性病原學檢測

　　1、SARS-CoV血清特異性抗體檢測

　　發病10天后采用IFA，在患者血清內可以檢測到SARS-CoV的特異性抗體(若采用ELISA，則在發病21天后)。從進展期到恢復期抗體陽轉或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學診斷意義。首份血清標本需盡早采集。

　　2、SARS-CoV RNA檢測

　　準確的SARS-CoV RNA檢測具有早期診斷意義。采用RT-PCR方法，在排除污染及技術問題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標本中檢出SARS-CoV的RNA，尤其是多次、多種標本和多種試劑盒檢測SARS-CoV RNA陽性，對病原學診斷有重要支持意義。

　　3、其他早期診斷方法

　　免疫熒光抗體試驗檢測鼻咽或氣道脫落細胞中SARS-CoV特異性結構蛋白檢測，以及基因芯片技術等檢測方法，尚有待進一步研究。

　　五、臨床分期

　　(一)早期

　　一般為病初的1-7天。起病急，以發熱為首發癥狀，體溫一般>38℃，半數以上的患者伴頭痛、關節肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀;但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕羅音。X線胸片肺部陰影在發病第2天即可出現，平均在4天時出現，95%以上的患者在病程7天內出現陽性改變。

　　(二)進展期

　　多發生在病程的8～14天，個別患者可更長。在此期，發熱及感染中毒癥狀持續存在，肺部病變進行性加重，表現為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發展迅速，且常為多葉病變。少數患者(10%～15%)出現ARDS而危及生命。

　　(三)恢復期

　　進展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數患者經2周左右的恢復，可達到出院標準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數重癥患者可能在相當長的時間內遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2-3個月內逐漸恢復。

　　六、診斷

　　結合上述流行病學史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、胸部X線影像學變化，配合SARS病原學檢測陽性，排除其他表現類似的疾病，可以作出SARS的診斷。

　　具有臨床癥狀和出現肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。

　　流行病學方面有明確支持證據和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據。

　　對于未能追及前向性流行病學依據者，需注意動態追訪后向性流行病學依據。

　　對病情演變(癥狀、氧合狀況、肺部X線影像)、抗菌治療效果和SARS病原學指標進行動態觀察對于診斷具有重要意義。

　　應合理、迅速安排初步治療和有關檢查，爭取盡速明確診斷。

　　1、臨床診斷

　　對于有SARS流行病學依據，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。

　　在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性或血清SARS-CoV抗體陽轉或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。

　　2、疑似病例

　　對于缺乏明確流行病學依據，但具備其他SARS支持證據者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證。

　　對于有流行病學依據，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態復查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。

　　3、醫學隔離觀察病例

　　對于近2周內有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現者，應自與前者脫離接觸之日計，進行醫學隔離觀察2周。

　　分診類別及相應處理方式的建議

　　在臨床思維上可將SARS診斷問題分為五個層面，將患者劃分為五個類別并予相應標記。

　　1、不是SARS者：可以排除SARS診斷，進入正常診療程序。

　　2、不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對排除者。安排醫學隔離觀察?？刹捎镁蛹腋綦x觀察并隨診的形式。

　　3、疑似SARS者：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。

　　4、臨床診斷者(probable case)：基本定為SARS病例，但尚無病原學依據。收至SARS定點醫院，但為避免其中少數非SARS者被交叉感染，需置單人病房。

　　5、確定診斷者(diagnosed case)：在臨床診斷基礎上有有病原學證據支持。收至SARS定點醫院，可置多人病房。

　　6、重癥SARS的診斷標準

　　具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重癥SARS。

　　1、呼吸困難，成人休息狀態下呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一。

　　(1)胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;

　　(2)病情進展，48小時內病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上;

　　2、出現明顯的低氧血癥，氧合指數低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

　　3、出現休克或多器官功能障礙綜合征(MODS)。甄別出SARS患者中危重者并及時加以干預治療，對控制病情是至關重要的。

　　SARS致死的高危因素

　　1、年齡超過50歲;

　　2、存在心臟、腎臟、肝臟和呼吸系統的嚴重基礎疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴重營養不良、腦血管疾病等其他嚴重疾病;

　　3、近期外科大手術后;

　　4、外周血淋巴細胞總數進行性下降;

　　5、經積極治療，血糖仍持續居高不下。

　　SARS是一種傳染病，大部分患者可以追蹤到流行學接觸史，即有被傳染和/或傳染他人的可能性或證據。

　　若患者在近2周內有與SARS患者接觸，尤其是密切接觸(指與SARS患者共同生活，照顧SARS患者，或曾經接觸SARS患者的排泌物，特別是氣道分泌物)的歷史;或患者為與某SARS患者接觸后的群體發病者之一;或患者有明確的傳染他人，尤其是傳染多人SARS的證據，可以認為該患者具有SARS的流行病學依據。

　　對于2周內曾經前往或居住于目前有SARS流行區域的就診患者，應警惕其患SARS的可能性。

　　患者就診時已有的流行病學證據為前向性的流行病學依據，而就診以后進一步出現的為后向性的流行病學依據。當患者就診時尚無流行病學依據或依據不充分時，必須動態追蹤后向性的流行病學依據。

　　1、鑒別診斷項目

　　在SARS早期診斷時，流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、嗜肺軍才菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及呼吸道細菌等檢測有助于SARS的鑒別診斷。

　　2、實驗方法

　　目前的實驗方法主要有快速診斷、血清學診斷、分子生物這檢測及病毒（衣原體、細菌）分離等方法。
（1）快速診斷：通常采用酶免疫分析（EIA）、間接免疫熒光法測定病原體的特異性抗原或抗體，操作簡便、快速，結果準確可靠。

　?。?）血清學診斷：可采用補體結合試驗、代謝抑制試驗、間接血凝試驗及間接免疫熒光試驗等方法，應用雙份血清檢測，抗體效價增高4倍及以上有意義，一般用于流行病學調查。

　?。?）分子生物學檢測：目前采用基因探針和PCR等方法?；蚝怂犭s交技術雖然敏感性和特異性高，但由于基因探針和同位素標記，具有放射性污染，且設備要求高、操作繁瑣，一般難以推廣。PCR技術具有簡便、快速、敏感、特異等特點，容易推廣，但實驗室的標準化問題有待于解決。

　?。?）病毒（衣原體、細菌）的分離：采用患者鼻咽分泌物接種人胚肺細胞或猴腎細胞培養，分離病毒和衣原體，再用補體結合或中和試驗、IFA或ELISA等鑒定抗原，但細胞培養陽性率不夠高。另外因技術操作復雜，實驗設備要求較高，一般醫院不具備條件，且敏感性受標本采集、運輸、保存等因素影響，該實驗方法不適合作為常規檢測，多用于科研和疑難病例的鑒定。

　　建議在SARS鑒別診斷中首選快速診斷。

　　3、臨床意義

　　細菌感染可直接或繼病毒感染之后發生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。嬰兒和兒童的主要肺炎病原體是病毒，主要有RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。這些病原體也能引起成人肺炎。成人肺炎最常見的病因是細菌，其中肺炎鏈球菌最常見，其他病原菌包括厭氧菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他募拉菌、克雷伯肺炎桿菌和其他革蘭陰性桿菌等，甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染。肺炎支原體為一種類似細菌的微生物，是引起年齡較大兒童和青年肺炎特別常見的原因。

　　2002年底在我國廣東出現的SARS，其病原體SARS-CoV感染人體后可引起嚴重的呼吸系統癥狀，但這些癥狀并非SARS所特有。由于許多能夠導致小氣管病變的病原體，如流感病毒（甲型、乙型），副流感病毒（1、2、3型），腺病毒，RSV，肺炎支原體和肺炎衣原體，軍團菌等均可引起呼吸道疾病，而且目前SARS在實驗室診斷方面還缺乏有效的特異性指標，因此實驗室檢查中增加一些排除實驗以協助臨床進行鑒別診斷非常重要。目前可開展上述病原體等檢測，作為SARS的排除診斷實驗。但在分析結果時，須考慮到SARS患者俁并上述病原體感染的可能。

　　在SARS患者住院治療期間，約有20%患者可出現糨發性下呼吸道和/或肺部感染。病原體包括革蘭陰性桿菌（非發酵菌群，肺炎我雷伯菌，不動桿菌）、革蘭陽性球菌（抗甲氧西林葡萄球菌）、真菌（白色念珠菌，曲霉菌）及結核分枝桿菌等。對病原體的正確實驗室診斷，是能否進行針對性治療，降低病死率的關鍵。

　　多種肺間質和肺泡病變在X線和CT上均可以出現磨玻璃影和肺實變影像，包括普通肺炎、免疫機能損害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鑒別。SARS的動態變化快，多數病例病變初期的小片狀影像迅速發展為單側肺或兩肺的多發、彌漫性病變。這在其他肺炎比較少見。此外，SARS表現為局限于一個肺葉或肺段的實變影像較為少見，一般無明顯的肺不張，病變早期無空洞影像，胸腔積液及縱隔肺門淋巴結腫大等均少見。SARS的鑒別診斷原則是影像學表現密切結合病史、臨床表現和實驗室檢查。對于與一般肺炎的鑒別，要重視疾病的臨床、實驗室檢查和影像特點。在與免疫功能損害患者肺炎的鑒別上，如卡氏肺囊蟲肺炎和巨細胞病毒肺炎等，要重視相關的病史及影像表現。在與非感染疾病的鑒別方面，如肺水腫、肺出血或過敏性肺炎等，有無急性感染的臨床表現是鑒別診斷的關鍵。

　　SARS的診斷目前主要為臨床診斷，在相當程度上屬于排除性診斷。在作出SARS診斷前，需要排除能夠引起類似臨床表現的其他疾病。

　　普通感冒、流行性感冒（流感）、一般細菌性肺炎、軍團菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進行鑒別的重點疾病。

　　其他需要鑒別的疾病還包括肺結核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細胞浸潤等。

　　對于有與SARS類似的臨床癥候群的病例，若地進行抗菌治療后無明顯效果，有助于排除細菌或支原體、衣原體性肺部感染。

　　附：流感與SARS的鑒別診斷要點

　　流行病學特點：流感于冬春季節高發，傳播快，通過空氣飛沫及接觸呼吸道分泌物傳播。潛伏期1-3天，潛伏期末即有傳染性，病初2-3天傳染性最強。暴發流行時常有先學校、后居民區的特點。小兒和老人易并發肺炎。

　　癥狀和體征特點：流感起病急，常以高熱起病，全身癥狀重而呼吸道癥狀相對較輕，表現為頭痛、乏力、全身酸痛。體溫可達39-40℃，2～3天后體溫可消退，但流涕、鼻塞等卡他癥狀及咽痛、咳嗽轉為顯著。部分嚴重患者可出現呼吸困難，發紺。少數患者可有惡心、便秘或腹瀉等輕度消化道癥狀。查體呈急性病容，面頰潮紅，眼結膜輕度充血、眼球壓痛，咽充血，口腔黏膜可有皰疹，肺部聽診很少有濕性羅音。

　　實驗室檢查：流感患者外周血象白細胞計數正常、減少或略增加，淋巴細胞比例可增加。流感病毒的病原學有助于明確診斷。

　　肺部X線影像改變：流感患者可無變化或僅見肺紋理重，合并肺部感染時于初期見沿肺門向周邊走向的炎性浸潤影，以后出現階段性片狀影，常分布于多個肺野，后期可呈融合改變，多集中于肺野的中內帶，類似肺水腫表現。

　　在發病48小時內投以奧司他韋（oseltamivir）有助于減輕發病和癥狀。

　　根據當時、當地流感疫情及周圍人群發病情況，無SARS流行病學依據，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細胞常增加，發病早期投以奧司他韋有助于減輕發病和癥狀，必要時輔以流感和SARS的病原學檢查，可以幫助作出鑒別。