白塞病別名：口、眼、生殖器三聯征

【臨床表現】
全身各系統均受累，而較常見的是口腔、皮膚、生殖器和眼等，中樞神經系統、血管和消化道發病均較重，并以男性發病為高。日本學者報告各器官系統損害的發生率分別為：口腔潰瘍100%，皮疹90%，外生殖器潰瘍97%，眼部損害79%。眼部損害男性多于女性，其發生率分別為90%及40%。其他系統損害為中樞神經系統28%，消化系統20%，心血管系統15%，關節15%。黃正吉等分析了我國白塞病各臨床表現的發生率為：口腔潰瘍99%，眼部病變43.2%，外生殖器病變73.6%，皮膚病變96.8%，神經系統26%，大血管8.7%，消化道8.4%，關節炎60.9%。
少數患者為急性發病，可于5天至3個月內兩個以上部位同時發生損害，病情重，常伴有高熱等。經過一定時期的緩解后，可慢性反復發作，兩次復發間隔的平均時間1～2個月。大多為慢性發病，先于一個部位發生損害，經不同時期的反復發作與緩解之后，再分別于其他部位發病。后者以局部損害為主，全身癥狀較少，但在病程中可以急性加重。
無論是急性發作或是在慢性病程中急性加重，主要的全身癥狀都是高熱、頭痛、乏力、食欲不振、關節疼痛或腫脹等。熱型不定，少數病例可持續高熱。過度疲勞、睡眠不佳、月經、季節氣候改變等，均可使不同部位的損害加重。少數患者有家族史，無接觸傳染病例。
1.基本癥狀 指在本病中最常見又往往是最早出現的癥狀。它們可以在長達數年時間內相繼的出現或同時出現。大部分起病隱匿，少數起病急驟并伴有發熱、乏力等全身癥狀。
(1)復發性口腔潰瘍(recurrent oral ulceration)：每年發作至少3次，發作期間在頰黏膜、唇緣、唇、軟腭等處出現不止一個的痛性紅色小結繼以潰瘍形成，潰瘍直徑一般為2～3mm。有的以皰疹起病，約7～14天后自行消退，不留瘢痕。亦有持續數周不愈最后遺有瘢痕者。潰瘍此起彼伏。本癥狀見于98%的患者，且是本病的首發癥狀。它被認為是診斷本病的最基本且必需的癥狀。
(2)復發性外陰潰瘍(recurrent genital ulceration)：與口腔潰瘍癥狀基本相似，只是出現的次數較少，數目亦少。常見的部位是女性患者的大、小陰唇，其次為陰道;男性的陰囊和陰莖。也可以出現在會陰或肛門周圍。約80%有此癥狀。
(3)皮膚病變：皮膚黏膜損害是本病的一個主要癥狀，占95.7%。皮膚損害有如下4種：
①結節性紅斑：是皮膚損害中最多見的一種，主要在下肢，特別是小腿，有時也可發生于上肢及軀干，以伸側面多見。皮下結節一般為蠶豆到胡桃大，深淺不一，有疼痛和壓痛，皮膚色淡紅、暗紅或紫紅，質地偏硬。從幾個至幾十個不等，無規律散在分布。1個月左右可自行消退，但易復發?；驗橐幻嫦?，一面新發。多數是夏天較重，極少破潰。部分結節紅色范圍可超過結節面積，越向外顏色越淡，似有一紅暈環繞。
②血栓性靜脈炎：主要發生于下肢，有時也發生于上肢，為觸之發硬的皮下索條，有局部壓痛。若發生于皮下深部，則體檢時僅有皮下索條感;若發生于皮下淺表靜脈，可有不同程度皮膚表面發紅和高起皮膚的索條狀物。淺表性血栓性靜脈炎也可繼發于靜脈注射藥物之后。
③毛囊炎樣及癤樣損害：男性多于女性，毛囊炎樣損害多于癤樣損害。該種皮損可發生于體表任何部位，多見于頭、面、胸背及陰部。皮損多少不一，可反復發作，以夏天為重。這些皮損基底浸潤較顯著，頂端膿皰較少，周圍紅暈較大，并伴有不同程度的硬結。細菌培養呈陰性，抗生素治療無效。
④針刺反應：注射(肌肉、靜脈)、針灸等刺傷皮膚真皮層，24～48h后即可在針刺部位產生帶紅色的丘疹，中心有膿皰，以后逐漸結痂，此種反應稱為針刺反應。1周左右消退。病情活動期多呈陽性，有特異性診斷意義。有時針刺反應為陰性，此時用生理鹽水注射，一般在24h后可于針刺部位出現膿皰。必須強調，即使針刺反應陰性，也不能排除白塞病。
(4)眼損害：以眼部癥狀為白塞病的主要表現，也稱眼白塞病，其主要特征為一過性、回歸性滲出性炎癥。眼球各組織均可受累，早期表現為角膜炎、結合膜炎、鞏膜炎及虹膜睫狀體炎伴前房積膿等。反復發作后，則主要表現為脈絡膜炎、葡萄膜炎、視網膜炎以及眼底出血、玻璃體渾濁等，隨著病情的發展，最后可導致失明。眼部損害可為單側性，也可為雙側性。
結合膜炎、角膜炎、鞏膜炎都是在血管炎的基礎上，由于炎癥化學刺激或其他有害因素共同作用導致血循環障礙而造成的。結合膜炎也呈回歸性發作，每次發作持續3～5天?？赏瑫r伴有不同程度的角膜炎。經久不愈者常常造成角膜潰瘍，甚至可發生角膜穿孔。有時在結合膜炎、角膜炎反復發作的基礎上，可出現繼發性白內障。
典型虹膜睫狀體炎伴前房積膿并不多見，前房積膿為無菌性，細胞成分為中性粒細胞，內含少量纖維蛋白。白細胞主要來自炎癥性虹膜。視網膜炎的特征為急性回歸性發作，表現為視盤發紅、渾濁，視網膜白斑、出血等。玻璃體渾濁為本病眼部損害的主要表現之一，每次發作都可使之加重，這種改變先于前房渾濁。玻璃體渾濁是由于周圍毛細血管炎性滲出所造成的。同玻璃體內膜相連的乳頭周圍放射狀毛細血管的滲出物，容易進入玻璃體，刺激內膜而形成肉芽腫組織。同理，與睫狀體后環脈絡膜相連接的部位周圍也容易形成肉芽腫組織。玻璃體與睫狀體后環脈絡膜處形成的肉芽腫，是造成玻璃體渾濁的主要因素。
2.系統癥狀 除上述基本臨床癥狀外，有部分病人尚有臟器系統的病變，這些病變亦多因局部血管炎所引起，系統病變大多出現在基本癥狀之后。
(1)消化道病變：本型又稱胃腸-貝赫切特病。它出現在10%～15%的患者。消化道癥狀按其出現的頻率有腹痛并以右下腹痛為常見，伴有局部壓痛和反跳痛，其次為惡心、嘔吐、腹脹、納差、腹瀉、吞咽不適等。通過胃腸X線檢查、內鏡檢查及手術探查看到腸道的基本病變是自食管下段開始的多發性潰瘍，回盲部為受累最多的部位，進行內鏡檢查的15例中有7例此處有潰瘍，其次為升結腸、降結腸、胃、食管等處，總之這種病變可出現在自口到肛門的全消化道的任一部位。重者合并潰瘍出血、腸麻痹、腸穿孔、腹膜炎、瘺管形成、食管狹窄等合并癥，甚至可以因此而死亡。
(2)神經系統病變：本型又稱神經-貝赫切特病。見于10%的患者，男性并發此病變明顯多于女性(10∶4)，除個別外都在基本癥狀出現后的數月到數年內出現。臨床表現隨其受累部位而不同。腦、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受損(即使在同一患者，神經系統可多部位受累)，因此患者神經系統的臨床表現極為多樣化。北京協和醫院收治14例中有6例表現為精神行為異常，甚至失語，2例有意識障礙和抽搐，2例有惡心、嘔吐，2例出現脊髓病變，有肢體麻木、痛覺過敏，其中1例出現大小便功能障礙。1例除有腦梗死外尚合并有周圍神經病變。1例無神經系統癥狀。
并發神經系統病變者多發病急驟，根據其癥狀可分為腦膜炎、腦干損害、良性顱內高壓、脊髓損害、周圍神經受損等類型，現將各類型的癥狀列舉如下：
①腦膜炎型：頭痛、意識障礙、精神異常、視盤水腫、腦膜刺激征、雙側錐體束征、偏癱等。
②腦干損害型：頭暈、頭痛、耳鳴、意識障礙、眼震、Horner綜合征、腦神經麻痹、吞咽困難、發嗆、呼吸障礙、癲癇等。
③良性顱壓增高：頭痛、嘔吐。
④脊髓型：雙下肢無力、麻木、感覺障礙、不同程度截癱，尿潴留、大小便失禁，病理反射陽性。
⑤周圍神經型：四肢無力、麻木、周圍型感覺障礙、肌萎縮、腱反射低下等。合并周圍神經病變者明顯少于中樞神經病變者，僅為中樞病變的1/10。
腦脊液的異常為顱內壓力增高，約80%有輕度白細胞增高，單核細胞或多核細胞各占一半。33%～65%有蛋白的升高。腦MRI對診斷有一定的幫助，可見到腦組織不同部位(額葉、枕葉、顳葉、小腦、基底)多發性梗死，有少數尚伴有局部出血。1例動脈造影可見左側頸總動脈、左鎖骨下動脈嚴重狹窄。神經病變的復發率和病死率都很高，約77%病人經治療病情緩解但仍遺有后遺癥。死亡多出現在神經系統發病后的1～2年內。
(3)血管炎：本型又稱血管-貝赫切特病。本節所指的是大中血管炎，見于10%的患者。所謂大中血管炎指任何部位的大中動脈炎和大中靜脈炎。此型多見于男性。北京協和醫院21例血管-貝赫切特病中，動脈受累4例，靜脈受累15例，動靜脈同時受累2例。
①大中動脈炎：當主動脈及其分支出現血管壁的炎癥時，首先使管壁增厚，繼而血栓形成終致管腔變窄，持續的炎癥反應使動脈壁的彈力纖維遭到破壞，喪失其堅韌性而形成動脈瘤樣的局部擴大。同時營養該部位的滋養血管也因炎癥而使該處大血管壁病變加重。動脈狹窄的臨床表現有患側無脈或弱脈，血壓低，或在健側根本測不到，局部出現血管雜音(頸、腹部等處)。腦動脈狹窄者，有頭暈、頭痛，嚴重者暈厥。腎動脈狹窄時出現腎性高血壓，冠狀動脈受累時出現心肌缺血，甚至心肌梗死。當有動脈瘤形成時局部出現搏動性腫塊。有患者因主動脈根瘤樣擴張而引起主動脈瓣關閉不全，最終導致右心衰竭。亦有出現肺動脈高壓。
中等度血栓性靜脈炎多見于四肢，尤其是下肢。淺表的靜脈炎通過一般體檢就能發現，但在深靜脈的炎癥栓塞引起下肢腫脹則有賴于局部血管造影方能確診。北京協和醫院追查了在該院就診的6例貝赫切特病合并大中靜脈炎者，除一例失訪外，其余均存活5年以上，但都喪失了勞動力。
大中血管炎的診斷有賴于病史及細致的體格檢查，血管造影、Doppler檢查是明確診斷和受累范圍的可靠檢查。
②白塞病心臟的受累并不少見?？梢蛑鲃用}根部瘤樣擴張而出現主動脈瓣閉鎖不全、三尖瓣閉鎖不全而致右心功能不全。另外，亦有合并房室傳導阻滯、心肌受損、心包積液的報道。
(4)關節炎：關節痛見于30%～50%的白塞病病人，表現為單個關節或少數關節的痛、腫，甚至活動受限。其中以膝關節受累最為多見。大多數僅表現為一過性的關節痛，可反復發作并自限，偶爾可在X線上表現出關節骨面有鑿樣破壞，很少有關節畸形。受累關節出現滑膜炎病變?；げ±砀淖冎饕憩F為滑膜淺層有中性多形核細胞浸潤和血管充血滲出等急性炎癥性病變?；ぜ毎脑鲋?、淋巴細胞的浸潤和淋巴濾泡的形成都很少見，說明它的滑膜炎和類風濕關節炎有明顯的不同。骶髂關節炎在本病少見。
(5)肺病變：并發肺部病變者略少。肺的小動脈炎引起小動脈瘤和(或)局部血管的血栓而出現咯血、胸痛、氣短、肺梗死等癥狀。約4%～5%的病人可以出現肺間質病變，但嚴重的少見。有肺梗死者預后不佳。
(6)腎病變：表現為血尿(鏡下或肉眼)、蛋白尿，均不嚴重，多為一過性，未有影響腎功能者，曾有人對5例臨床有腎受累表現者進行腎穿刺，發現其病理各不相同，2例為IgA腎病，1例為淀粉樣變，1例為局灶性腎小球硬化，1例為腎小球微小病變。有人報道BD可以因膀胱黏膜潰瘍而導致尿異常。
(7)附睪炎：并發本癥狀的約4.5%?？梢岳奂半p側或單側，表現為附睪腫大、疼痛和壓痛，在經適當的治療后能完全消失。
(8)其他癥狀：有部分病人在疾病活動或有新臟器受損時出現發熱，以低熱多見。
【診斷要點】
1、臨床表現
病程中有醫生觀察和記錄到的復發性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現大血管或神經系統損害高度提示白塞病的診斷。
2、實驗室檢查
本病無特異性實驗室異常?；顒悠诳捎醒猎隹?、C反應蛋白升高;部分患者冷球蛋白陽性，血小板凝集功能增強。HLA-B51陽性率57%~88%，與眼、消化道病變相關。
3、針刺反應試驗(Pathergy test)
用20號無菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉后退出，24~48小時后局部出現直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點或膿皰疹樣改變為陽性。此試驗特異性較高且與疾病活動性相關，陽性率約60%~78%。靜脈穿刺或皮膚創傷后出現的類似皮損具有同等價值。
4、特殊檢查
神經白塞病常有腦脊液壓力增高，白細胞數輕度升高。腦CT及磁共振(MRI)檢查對腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達96.5%，可以發現在腦干、腦室旁白質和基底節處的增高信號。慢性期行MRI檢查應注意與多發性硬化相鑒別。MRI可用于神經白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。
胃腸鋇劑造影及內窺鏡檢查、血管造影、彩色多普勒有助診斷病變部位及范圍。
肺X線片可表現為單或雙側大小不一的彌漫性滲出或圓形結節狀陰影，肺梗塞時可表現為肺門周圍的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變診斷。
5、診斷標準
本病無特異性血清學及病理學特點，診斷主要根據臨床癥狀，故應注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現。目前較多采用國際白塞病研究組于1989年制定的診斷標準。
白塞病國際診斷標準
1.反復口腔潰瘍 有醫生觀察到或患者訴說有阿弗他潰瘍或瘢痕，1年內反復發作≥3次。
2.反復生殖器潰瘍 有醫生觀察到或患者訴說生殖器有阿弗他潰瘍，尤其是男性。
3.眼病變 前和(或)后葡萄膜炎，裂隙燈檢查時玻璃體內可見有細胞浸潤，或視網膜血管炎。
4.皮膚病變 結節紅斑樣病變、假性毛囊炎、膿性丘疹、痤瘡樣皮疹(未服用糖皮質激素而出現者)。
5.針刺反應陽性 以20號無菌針頭，斜刺入皮內，24～48h由醫生判定結果。
凡有反復口腔潰瘍并伴有其余4項中的2項者，可確診為本病。
其他與本病密切相關并有利于本病診斷的癥狀有：關節痛(關節炎)、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動脈栓塞和(或)動脈瘤、中樞神經病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。
口腔潰瘍雖本身特異性不強，但它出現于98%的BD，且當它與外陰潰瘍、眼病變、皮膚病變相結合后特異性大大提高，因此它被認為是BD的基本癥狀之一。當口腔潰瘍、外生殖器潰瘍和眼部損害三大主要癥狀中有兩個癥狀存在時，在排除其他有關疾病的前提下，即可診斷為白塞病。

在臨床中，本病應與單純性口腔潰瘍、瑞特綜合征、強直性脊柱炎、炎癥性腸病等相鑒別。
1.單純性復發性口腔潰瘍是—種最常見的具有反復發作特征的口腔粘膜潰瘍性損害。多發生于青壯年。唇、頰、舌尖、舌邊緣等處粘膜好發。最初，口腔粘膜充血(發紅)、水腫(略隆起)，出現小米粒大小的紅點，很快破潰成圓形或橢圓形潰瘍，中央略凹下，表面有灰黃色的苔，周圍有狹窄紅暈。有自發性劇烈燒灼痛，遇刺激疼痛加劇，影響病人說話與進食。一般無明顯全身癥狀。而白塞病是一種全身性疾病，不僅有口腔潰瘍，而且有眼部病變、會陰潰瘍和針刺反應等。
2.瑞特綜合征雖可有口腔潰瘍、龜頭炎及結膜炎，易與白塞病相混淆，但前者無針刺反應和靜脈炎。
3.強直性脊柱炎的基本病變是附著點炎。常常HLA— B27陽性，嚴重或晚期者出現脊柱強直，脊椎關節呈竹節樣改變，可與白塞病區別。
4.克隆病可有口腔潰瘍，主要表現為消化道節段性的潰瘍或增生，腸道內可呈鋪路卵石樣改變;潰瘍性結腸炎表現為下消化道的潰瘍，主要為乙狀結腸的病變，可以由下向上發展至回腸，有人稱之為“倒灌性回腸炎”。炎癥性腸病的病人多有較嚴重的腹瀉，大便為膿血樣。而且X線或纖維結腸鏡檢查可以輔助診斷，并與白塞病鑒別。
5.系統性紅斑狼瘡 可有眼部病變、口腔潰瘍及神經、心血管系統病變，但其病情進行性加重，并不呈周期發作性，而且LE細胞、抗核抗體陽性，這些異常發現決不見于白塞病。
6.韋格內肉芽腫 雖有眼部病變及多系統損傷，但其病情進行性惡化，肺部X線檢查可見有變化多端的浸潤影，有時可有空洞形成，組織病理特征為肉芽腫性血管炎，而且腎功能損害嚴重，無陰部潰瘍，針刺試驗陰性，很易與白塞病相鑒別。
7.結核性關節炎 有時伴有結節性紅斑，但無眼部損害及陰部潰瘍，一般也無心血管及神經系統損害，抗結核治療有效。雖然結核菌感染可引起白塞病，對抗癆治療有效，但結核桿菌引起的白塞病不僅有結節性紅斑和關節炎，而且還有血管系統、神經系統及黏膜改變，二者鑒別并不困難。
8.多發性大動脈炎 當白塞病以血管病變為主要臨床表現時，應與多發性大動脈炎相區別。后者主要表現為上肢或下肢無脈癥，無口腔、陰部潰瘍，組織病理改變為巨細胞動脈炎，無靜脈改變，針刺反應陰性，很少有皮損。