羊水栓塞別名：AFE

臨床表現
急性羊水栓塞的典型癥狀有：呼吸困難、發紺、心血管功能障礙、出血和昏迷。母血中查見胎兒成分，對未查見胎兒成分的稱為“羊水栓塞樣綜合征”，也應按羊水栓塞積極處理，發病時間可在孕期、產時和產后。上述的典型癥狀未必所有患者均有，因此，對表現寒戰、胸悶、微咳或嗆咳的呼吸困難、面色蒼白、出血而血不凝的患者，應高度警惕羊水栓塞的發生。
羊水栓塞多發生于第1產程末、第2產程宮縮較強時，亦可發生于胎兒分娩出后短時間內?？沙霈F心肺功能衰竭和休克、DIC及腎功能衰竭的表現。
1、呼吸循環衰竭：根據病情分為暴發型和緩慢型兩種。暴發型為前驅癥狀之后，很快出現呼吸困難、發紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環系統癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產后出現流血不止、血液不凝時才被發現。
2、全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經搶救渡過了呼吸循環衰竭時期，繼而出現DIC。呈現以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環系統的癥狀，起病即以產后不易控制的陰道流血為主要表現，切不要單純誤認為子宮收縮乏力引起產后出血。
3、多系統臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現尿少、尿閉、血尿、氮質血癥，可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發生煩躁、抽搐、昏迷。
診斷
主要根據典型的臨床表現，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查，但決不能等待檢查結果再進行處理以坐失搶救時機。
羊水栓塞的診斷是一個十分復雜的問題，早在1948年，著名的婦產科學者Eastman就曾發表過如下意見：“我們要小心一點，不要讓它(羊水栓塞的診斷)成為一個垃圾桶，所有在產程中難以解釋的死亡，特別是沒有尸體解剖證實的都可以向里面扔。”至今，在文獻上報道的羊水栓塞，已不下數百例之多，有早在妊娠20周時孕婦在流產中的突然死亡，也有在遲至產后48h死亡，有的使人難以解釋，盡管有些人認為僅憑臨床癥狀，無須尸檢的證實也可診斷羊水栓塞。但是在目前有關發病機制及臨床檢測手段尚未明確和解決以前，其診斷標準是很難完全統一的。
1.病史 應了解是否用過縮宮素，產程中有無宮縮過強或曾在腹部加壓，有無胎盤早期剝離、胎膜早破等。近年來，剖宮產率升高，剖宮產后原因不明的出血亦應考慮到本病的可能。
2.臨床表現 患者可能有寒戰、咳嗽、發紺等癥狀，若無前驅癥狀而突然出現呼吸困難、發紺、泡沫狀血痰、肺部有濕啰音、心率增快、血壓下降等表現，甚至抽搐、昏迷，應考慮及本病的可能性，至于心跳、呼吸突然停止者，雖然少見，亦應疑及本病。
本病的嚴重性與進入的羊水量及成分、速度有關，若進入量少而速度較慢，其表現可能是胎兒娩出后的遲發性羊水栓塞。
對AFE的診斷，有些學者如Clark等(1995)認為僅憑臨床癥狀及一些實驗室檢查即可，無須病理證據，并制定了診斷的入選標準。Locksmith(1999)將之簡要地歸納如下：①急性低血壓及心跳驟停;②急性缺氧;③凝血障礙;④無其他可以解釋的臨床表現;⑤出現在產程中或分娩或手術性流產的30min內。
Locksmith認為其他具有與AFE的癥狀及體征類同的疾病有出血性休克、胎盤早期剝離、敗血癥、肺梗死、吸入胃內容物、子癇，較少見的有過敏、麻醉劑的毒性反應、心肌梗死、空氣栓塞、腦栓塞及腦出血?？梢?，如僅憑臨床表現，稍不慎，即可將不是AFE誤診為AFE，扔進了“垃圾桶”。
3.輔助檢查
(1)母體血液中及母體組織中尋找羊水中有形物質：目前還沒有能證實母體血液中有羊水存在的快速而又十分敏感和特異的方法。所以過去的傳統方法仍具有很大的價值。特別是如果出現典型的AFE癥狀、體征，而在母血中或母體組織中發現羊水的內容物將更肯定其診斷，如果出現一些難以解釋的癥狀和體征，如難以解釋的DIC而又在母體某些組織中發現較多量羊水內容物，也將有助于AFE的診斷。
①母體血液：一般在搶救患者時往往作頸靜脈穿刺或股靜脈切開，可經此途徑做靜脈插管至下腔靜脈部位抽血10ml，離心沉淀或靜置沉淀后取上層清液涂片用Wright-Giemsa染色，尋找毳毛、鱗狀上皮細胞，若找到可以確診，亦可用蘇丹Ⅲ染色尋找脂肪顆粒，或用Ayoub-Shklar染色染角蛋白，如發現有脂肪顆粒及角蛋白，亦有助于診斷。
但是有一些學者提出在母體血液或某些組織中發現鱗形細胞不能藉以診斷AFE。Clark等(1988)在非妊娠婦女及妊娠期婦女的肺動脈插管所取的血樣中均找到鱗形細胞，故僅憑血中找到鱗形細胞以診斷AFE宜取審慎態度。
②切除的子宮：剖宮產時發生AFE或DIC以及自然分娩后出現AFE或DIC而切除子宮，子宮頸旁靜脈叢及子宮下段周圍特別在下段的切口周圍下唇靜脈叢內有可能找到羊水的內容物，如鱗形細胞、胎脂等，在這個部位找到的不可能是母體的鱗形細胞。有報告在此處及寬韌帶血管叢內找到羊水內容物可能性約為50%。
(2)凝血功能障礙檢查：當患者進入凝血功能障礙期，其主要檢查內容如以下5項：
①血小板計數：低于100×109/L(10萬/mm3)為異常，低于50×109(5萬/mm3)為重癥患者。
②纖維蛋白原測定：低于2g/L(200mg/dl)為異常，低于1g/L(100mg/dl)為重癥患者。
③凝血酶原時間測定：正常為13s，若延長至16s或以上有臨床意義。
④凝血塊試驗：抽患者靜脈血5ml，6min內凝固者其纖維蛋白原水平正常，10～15min凝固者在1～1.5g/L(100～150mg/dl)，超過30min不凝固者<1g/L(100mg/dl)，后兩者均屬異常，有臨床意義。
⑤血漿魚精蛋白副凝集實驗(3P試驗)：正常情況下可溶性纖維蛋白單體復合物(SFMC)含量少，3P試驗陰性;DIC時，SFMC增多，3P試驗陽性。
在以上試驗中，凝血塊試驗簡單，醫生可自行觀察。若血小板計數及纖維蛋白原測定值均低，凝血酶原時間延長，3P試驗陽性，DIC診斷可以確立。
此外，為了解纖溶活性是否增高，尚可作優球蛋白溶解時間及凝血酶時間測定。
(3)X線胸片：病情發展緩慢者，發病6h后，若情況許可，可在床旁做胸部攝片;若肺內有彌漫性點、片狀陰影浸潤，沿肺門周圍分布，右心擴大，輕度肺不張等表現，可有助于診斷。
(4)心電圖：提示有右心房、右心室擴大，心肌缺氧。
4.死亡后診斷
(1)右心室抽血做檢驗：若患者迅速死亡，診斷不清，可以抽右心室血做檢驗，方法已為所述，找到羊水內有形物質，特別是毳毛則可確診為羊水栓塞。
(2)尸體解剖：典型表現為右心室顯著擴大，肺水腫，肺泡出血，肺內直徑<1mm的微動脈和毛細血管中可發現含有胎兒皮膚的鱗狀上皮細胞、毳毛、胎脂及來自胎兒腸道的黏蛋白、胎糞中的膽汁微栓。這種微栓偶可見于患者的腎、心、腦組織中，常見于子宮及其靜脈中。
5.特殊檢查 TKH-2單克隆抗體，胎糞及羊水中含有Sialyl Tn抗原，該抗原可經放射免疫競爭抑制法以TKH-2單克隆抗體識別，妊娠后孕婦血清與非孕婦Sialyl Tn濃度基本相同，但在羊水栓塞時Sialyl Tn抗原濃度較高，達105.6±59.0v/ml。所以可以用TKH-2單克隆抗體診斷AFE。但此法在AFE緊急診斷及處理時尚難應用。

1、子癇抽搐：通常有高血壓、浮腫及蛋白尿史，在產前、產時、產后均可發生，無胎膜破裂因素，胸部檢查一般無羅音。DIC的檢查一般無異常。
2、充血性心力衰竭：有心臟病史，有心臟負擔加重的誘因，患者突發心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無抽搐、出血和腎衰表現。在心衰控制后癥狀能好轉。
3、腦血管意外：患者有高血壓病史，有頭痛、頭暈，突然昏迷，可發生偏癱。
4、癲癇：患者往往有抽風病史，有精神因素的誘因?；颊咭话銦oDIC和腎衰。
5、其它非DIC原因引起的產后出血：一般可找到明確的病因，無凝血機制的改變。6、血栓栓塞性疾?。夯颊咄懈吣隣顟B、下肢深靜脈血栓的表現，一般無出血。