嬰幼兒腹瀉

注意尋找病因，排出消化道外感染引起的腹瀉。先從病史中了解喂養情況、不潔食物史、疾病接觸史、食物和餐飲具消毒情況，以區別感染性與非感染性腹瀉。其次注意發病季節和地區。我國北方3～7月份的腹瀉多由于大腸桿菌引起，而8～12月份的病例多系病毒所致。有條件者應作大便培養、電鏡檢查或病毒分離。
區別幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點以利診斷：
1、致病性大腸桿菌腸炎 四季都有發病，但5～7月分最多。多起病較緩，開始輕瀉，不發熱，很少吐。逐漸發展嚴重，嘔吐和低熱常與脫水同時出現。大便多呈蛋花湯樣，色淡黃，有時粘液較多，偶見血絲，有腥臭味。O111、O126、O127、O128腸炎的大便中，可有白色膿液。以O111引起者最重，O55、O86、O26和O44所致者較輕。此種腸為多呈等滲性或低滲性脫水。腸毒性大腸桿菌腸炎瀉水樣便量多；侵襲性大腸桿菌腸炎因細菌侵入小腸粘膜，可引起潰瘍，大便中常帶少量膿或血。
2、病毒性腸炎 主由輪狀病毒引起。北京地區多發生在8～12月，以10～11月最多。多發生在2歲以下小兒。潛伏期1～3天。起病急，早期出現嘔吐，多合并上呼吸道感染癥狀。體溫常在38～40℃。腹脹較明顯，起病1～2日即開始排水樣便，大便稀薄、色淡，有時呈白色米湯樣或清水樣，粘液少，很少腥臭味。多伴嚴重口渴及煩躁。脫水多呈輕度或中度等滲或高滲性，極少低滲性?？股刂委煙o效，多在5～7日內自然痊愈。偶見危重病例末期出現紫紺，可能與微循環障礙或心力衰竭有關，終至不救。
3、空腸彎曲菌腸炎 病例有逐漸增多趨。平均潛伏期3～5天，如感染量小，潛伏期延長。腹瀉前可有發熱、腹痛等前驅癥狀，偶可出現敗血癥、腦膜炎等嚴重并發癥。本病發病季節性不明顯，以1～3歲最多，大便常帶血，鏡檢可見白細胞。確診依靠細菌學檢查，恢復期血清抗體明顯升高。
4、耶氏菌腸炎 耶爾森菌可引起小兒急、慢性胃腸炎，國內較少。主要表現為腹瀉、發熱、及腹部絞痛。約25%患兒便中帶血。雖有少數遷延，多數患兒呈自限性，數日后自愈。
5、金黃色葡萄球菌腸炎 很少為原發性，多繼發于口服大量廣譜抗生素后，癥狀與病程常與菌群失調的程度有關，有時在慢性痢疾基礎上繼發。主要表現為嘔吐、發熱、腹瀉。嘔吐常在發熱1～5日前出現。腹瀉初期大便呈黃綠色，3～4日后多變為有腥臭味的暗綠色水樣便，每日可達10～20次或更多。體液丟失較大腸桿菌腸炎多，脫水和電解質紊亂癥狀重，甚至發生休克。大便中常見灰白色片狀偽膜（將少量大便放在生理鹽水內，可見偽膜漂浮水上），對臨床診斷有幫助。大便粘液涂片可見多數膿球和革蘭氏陽性球菌。培養有金黃色葡萄球菌生長。
6、真菌性腸炎 多并發于其他感染，如大腸桿菌腸炎久治不愈者。多數有長期應用廣譜抗生素史。在便每日3～4次或稍多，黃色稀水樣，偶呈豆腐渣樣，有的發綠，泡沫較多，帶粘液。大便鏡檢有真菌孢子及菌絲。廣西曾報道3例毛霉菌腸炎死亡病例，病史6天～3個月，黃綠水便，偶帶粘液，鏡下有紅白細胞。尸檢查到腸道血管內及周圍大量毛霉菌?！　?br /> 臨床表現：
1、一般癥狀 因腹瀉輕征而異。
(1)輕型腹瀉：主要是大使次數增多，每日數次至10科次。大使稀，有時有少量水，呈黃色或黃綠色，混有少量粘液。每次量不多，常見白色或淡黃色小塊，系鈣、鎂與脂肪酸化合的皂塊。偶有小量嘔吐或溢乳，食欲減退，體溫正?；蚺加械蜔?。面色稍蒼白，精神尚好，無其他周身癥狀。體重不增或稍降。體液丟失在50ml/kg以下，臨床脫水癥狀不時顯。預后較好，病程約3～7天。在佝僂病或營養不良患兒，腹瀉雖輕，卻常每日3～7次，色黃，常有粘液，有惡臭。大便檢可見少量白細胞。大使性狀和次數不穩定。遷延日久，營養情況越惡化，常繼發泌尿道、中耳或其他部位感染。
(2)重型腹瀉：可由輕型加重而成。每日大便十數次至40次。開始轉為重型時，便中水分增多，偶有粘液，呈黃或黃綠色，有腥臭味，呈酸性反應。換尿布不及時者，常腐蝕臀部皮膚，表皮剝脫而發紅。隨病情加重和攝入食物減少，大便臭味減輕，糞塊消失而呈水樣或蛋花湯樣，色變淺，主要成分是腸液和小量粘液，呈堿性反應。大便量增至每次10～30ml，多者可達50ml。鏡下見脂肪滴、游動的細菌、粘液、重癥偶見紅細胞，白細胞可達每高部視野10個左右?；純菏秤拖?，常伴嘔吐。多有不規則低熱，重者高熱。體重迅速降低，明顯消瘦。如不及時補液，脫水、酸中毒逐漸加重。少數重癥起急遽，高熱達39～40℃，頻繁地嘔吐、瀉水樣便，迅速出現水和電解質紊亂的癥狀。近十余年來，由於能提早就診，嚴重的重型腹瀉已明顯減少。
2、水和電解質紊亂癥狀 以脫水、酸中毒為主，有時有低鉀、低鈣癥狀。
(1)脫水：患兒較快地消瘦、體重減輕，精神萎靡，皮膚蒼白甚至發灰、彈性差，前囟和眼窩下陷，粘膜干燥，腹部凹陷，脈細數，血壓降低和尿量減少。脫水分為輕、中、重三度：
①輕度脫水：體液丟失占體重的5%以下?；純壕裆圆?，面色略蒼白，皮膚稍干但彈性尚好，眼窩稍差，面色略蒼白，皮膚稍干但彈性尚好，眼窩稍陷，小便較平時略少；
②中度脫水：體液丟失約占體重的5～10%?；純何?、陣陣煩躁，皮膚蒼白發灰、干燥、松弛、彈性差，捏起后不能立即展平?？谥馨l青，前囟和眼窩明顯下陷，唇及粘膜干燥，心音鈍，腹部凹，四肢發涼，小便明顯減少；
③重度脫水：體液丟失占體重的10～15%?；純何?、淡漠，對周圍環境無反應，皮膚蒼灰，彈性極差，捏起后不易平復。前囟與眼窩深陷，眼不閉，結膜干澀，哭無淚，角膜無光，口唇發紺，粘膜干燥、不清、心率速，血壓不易測出。腹深陷。四肢厥冷。尿極少或無尿。
估計脫水程度時，應重視眼窩、前囟凹陷程度。低滲性脫水易出現皮膚彈性減低，而營養不良兒平時平時彈性就差，應予注意。
不同脫水類型臨床癥狀也有差異。低滲性脫水時因細胞外液丟失多，患兒脫水癥狀出現早且較重，但口渴較輕，而萎靡較重；高滲性脫水時，細胞內液外移，細胞外液相對丟失較少?；純嚎诳拭黠@、發熱、煩躁、肌張力增高，偶有驚厥。眼窩、前囟凹陷較輕，手足較溫，脈搏可及。
(2)酸中毒：主要是精神萎靡，呼吸深長，呈吧息狀。嚴重者呼吸增快，甚至昏迷。新生兒或小嬰兒無或較晚出現呼吸深長，主要表現為嗜睡、蒼白、拒食、衰弱等，估計酸中毒時，要注意患兒年齡。
(3)低鉀血癥：多在水瀉1周以上出現明顯低鉀，原有營養不良者出現較早、較重。一般患兒未輸液前較少有低鉀癥狀，輸入不含鉀液體后，隨脫水酸中毒的糾正，逐漸出現低鉀癥狀：精神萎靡、肌張力低、第一心音鈍。再重則出現腹脹、腸鳴音減弱或消失、腱反射減弱。如未及時補鉀，低鉀嚴重時可出現肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、腸麻痹、膀胱麻痹，腱反射消失，心率減慢、心律不齊、心尖部出現收縮期雜音、心臟擴大，可危及生命。血甭鉀在3.5mmol/L以下多出現低鉀癥狀。
(4)低鈣血癥：原有營養不良、佝僂病或腹瀉日久的患兒，常在輪液后出現煩躁不安、手足搐搦甚至驚厥等低鈣癥狀。檢查可見佛斯特氏和腓反射陽性。
(5)低鎂血癥：少數患兒糾正脫水、酸中毒、補充鈣后出現低鎂性手足搐搦癥。表現為手足震顫、搐搦、哭鬧、易受刺激、不能入睡。個別患兒在額部或皮膚皺摺處出現紅暈。

1、桿菌痢疾 嬰兒痢疾表現多不典型。常無膿血便，臨床呈一般腹瀉的表現，較難鑒別。應注意流行情況，常能問出接觸史。排便前?？摁[，顯示里急后重。仔細觀察可見患兒大便頻繁，但每次量不多，有時可見水樣便糞質中混有膿血，鏡下有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。而大腸桿菌腸炎每次便量多，一部分每次可達20ml以上，大便中粘液常見，但極少稠膿，偶有少數白細胞與紅細胞，應培養鑒別。
2、嬰兒出血性腸炎 起病與大腸桿菌腸炎無異，但治療后腹瀉不止且病情加重，腹脹較重，高熱、頻繁嘔吐，重者吐咖啡樣物。大便早期呈水樣，潛血試驗陰性，以后出現典型的暗紅色果醬樣大便。脫水重，可早期出現休克。中毒癥狀重者可昏迷、驚厥。
3、“生理性腹瀉” 滲出性體質小兒可生后不久即開始排黃綠色稀便，大便次數多，但不吐，食欲好，體重增加正常。到添加輔食后，大便自然恢復正常。