單純皰疹病毒性角膜炎別名：單純皰疹病毒性角膜炎

1、臨床診斷
⑴原發感染的診斷依據 多發生于幼兒時期，成人較少見。出現眼部癥狀者僅占1%左右。主要表現為皰疹性水泡，急性濾泡性結膜炎及點狀角膜炎。愈后不留疤痕，偶見樹枝狀角膜炎。其診斷主要依靠血清學檢查。
⑵復發感染的診斷依據
①典型的角膜病灶形態(樹枝、地圖及盤狀)。
②多次復發的病史。
③病程緩慢，抗生素治療無效，皮質激素使病情惡化。
④角膜感覺遲鈍或消失。
⑤口角、眼瞼、鼻翼部出現皮膚皰疹。
⑥特定的復發誘因。
2、實驗室診斷
⑴熒光抗體染色技術 取病變區的感染細胞或房水細胞，直接用熒光抗體染色檢查，在被感染的細胞漿或細胞核內可以找到特異的顆粒熒光染色，能在1～2小時作出快速診斷。由于標記熒光抗體有型的特異性，故在熒光顯微鏡下還可區分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。
⑵病毒分離 是本病最可靠的病因診斷，采用的方法有：
①小鼠腦內接種 最常用：最敏感。小白鼠在2～3天內患皰疹性腦炎死亡。
②雞胚絨毛尿囊膜接種、Hela、VERO、FL、Hepz等各種傳代細胞培養，均適于皰疹病毒繁殖，24～48小時發生細胞病變，出現明顯的腫脹圓細胞灶。
⑶刮取物接種兔角膜，有一定診斷價值，但經濟代價較高。
⑷細胞學檢查 取角膜、結膜或眼瞼水泡的刮取物作HE染色檢查可發現有多核巨細胞，核內包涵體及風般樣上皮細胞。此法僅能證實病毒感染，而不能區分是否HSV感染。
⑸電鏡檢查 可在感染的細胞內查到病毒顆粒。本法快速簡便，但不能與帶狀皰疹病毒相區別。
⑹血清學檢查 取急性期及恢復期雙份血清作中和抗體效價的測定，若上升4倍以上即可確診。本法僅適用于原發感染者，繼發感染者在發病前血中已有較高的中和抗體，故臨床應用價值不大。
⑺免疫功能狀態的檢查 包括體液免疫血清(免疫球蛋白)和細胞免疫的檢查，尤其是后者越來越受到重視。采用的方法有：玫瑰花結試驗、淋巴細胞轉化試驗和白細胞移動抑制試驗。也有人利用非特異性抗原如植物血凝素(PHA)、純化蛋白衍生物(PPD)、鏈激酶-鏈道酶(SK-SD)、念菌素、腮腺素等做皮內注射，觀察其遲發性皮膚過敏反應。此法雖非特異性，但方法簡便，具有一定價值。
⑻其它方法 熒光素通透系統數是一種新的診斷方法，將熒光素電離子導入眼后18小時，用熒光計測量房水內含量，對了解角膜上皮及內皮的功能有一定價值，特別是對變性皰疹更具有診斷意義。
本病臨床表現復雜，除了典型的樹枝、地圖及盤狀角膜病灶形態外，還有一些不典型的臨床改變，因此給診斷和治療帶來很大困難。各型不僅具有獨特的臨床特征，而其發病機理及治療原則也不盡相同，染色各型之間是可以相互轉化的。決定這種轉化的因素非常復雜，除了與HSV的型和毒株及宿主的免疫功能(主要是細胞免疫)有關外，還與治療方法有關(特別是皮質固醇的應用)。
1、原發感染 原發感染僅發生血清抗體陰性者，多見于兒童。6個月以內嬰兒可通過胎盤從母體獲得抗單皰病毒抗體，因素發生感染者少見，以后隨著這種抗體逐漸消失。1～3歲最易感染，至5歲時已有60%感染，15歲時有90%以上感染。
原發感染主要表現為全身發熱和耳前淋巴結腫痛，眼部損害極為少見，主要有：
⑴皰疹性眼瞼炎 眼瞼皮疹的族一周后小泡干涸，結痂脫落不留痛疤。
⑵急性濾泡性結膜炎 結膜充血、腫脹，濾泡增生，甚至出現假膜。
⑶點狀或樹枝狀角膜炎 出現上述兩種癥狀的患者大約有2/3的病例可出現點狀角膜炎或樹枝狀角膜炎的改變。
2、復發感染 既往已有皰疹病毒感染，血清中存在抗體，在挑撥因子作用下，第一次發病或復發病例均屬復發感染。其感染來源多為內源性(即病毒存在于角膜、淚腺、結膜系三叉神經節內)，少數亦可為外源性。
⑴淺層型 病變波及上皮及淺基質層，是本病最基本的類型，也是臨床上最常見，最易診斷的類型。包括樹枝狀角膜炎和地圖狀角膜潰瘍。
①樹枝狀角膜炎 本型是HSV直接感染上皮細胞的結果。病毒侵入上皮細胞后，引起細胞增殖變性，隨之壞死脫落形成上皮缺損，病損區邊緣部的上皮細胞顯示病毒增殖活躍(即上皮細胞內浸潤)，因此病毒分離率可達90%～100%。點狀、樹枝狀和地圖狀角膜炎：在誘因之后的數天內，眼部出現刺激癥狀，根據病變的部位可影響視力或對視力影響較少。角膜上皮層出現灰白色、近乎透明、稍隆起的針尖樣小皰，可表現為點狀或排列成行或聚集成簇，是為角膜皰疹。此期為時甚短，一般僅數小時至數十小時，因此常被忽略，有些患者在就診時已改變。有時誤診為“結膜炎”。如及時發現和處理，痊愈后幾乎不留痕跡。排列成行的皰疹，不久即擴大融合，中央上皮脫落，形成條狀潰瘍，并伸出分枝，末端每有分叉，形成典型的樹枝狀潰瘍。在潰瘍的邊緣，水腫的角膜上皮細胞內有活的病毒存在。炎癥繼續發展，亦可形成邊緣蜿蜒迂曲的地圖樣或星芒狀潰瘍。有時潰瘍可有多個，排列成島嶼狀。但不論形態如何，一般只作面的擴展，位于淺層。熒光素染色可清楚看到角膜潰瘍上皮缺損處染成深綠色，而周圍則被淡綠色滲透邊緣所包圍，說明這部分的上皮存在水腫、疏松現象，是為本病的特征。角膜感覺減退是皰疹性角膜炎的一個典型體征。感覺減退的分布取決于角膜病損的范圍、病程和嚴重程度。病變部的角膜感覺常減低或消失，但其周圍角膜的敏感性卻相對增加，故主覺上有顯著疼痛、摩擦感和流淚等刺激癥狀。多數淺層潰瘍病例經積極治療后，可在1～2周內愈合，但淺層實質的浸潤需歷時數周及至數月才能吸收，留下極薄的云翳，一般對影響視力較小。
樹枝狀或地圖狀潰瘍愈合后，有時可見不透明的上皮細胞呈線條樣或分枝狀堆積。這種假樹枝是在愈合過程中，更多的上皮細胞先后從不同方向向病損區伸延并最終匯合的結果，此處的角膜上皮輕度隆起，但熒光素染色一般為陰性。隨著時間推移，假樹枝可變光滑并消失。不要誤認為感染而繼續應用抗病毒藥物，因為藥物的毒性可使之加重。事實上，長期抗病毒藥物的應用本身就可產生假樹枝和角膜炎。
少數未經控制的病例，病變可繼續向深部發展，導致角膜實質層發生混濁?；鞚嶂饕墙悄嵸|的水腫和浸潤，一般從潰瘍底部開始，逐漸向深部蔓延，直至后彈力層。其色灰白，半透明，有時略帶灰黃色調。由于水腫和細胞浸潤，角膜可明顯增厚。后彈力層及內皮層可腫脹粗糙或出現條狀皺紋。常伴有虹膜炎反應，由于角膜、房水混濁和KP，常不能滿意觀察到。少數病例尚伴有前房積膿，此時瞳孔必須充分散大，防止后粘連。潰瘍波及深部的病例，雖經積極治療，潰瘍愈合仍需2～4周時間。至于實質水腫及浸潤的吸收，可長達數月。角膜長期處于炎癥狀態，可逐漸變薄，甚至潰瘍穿孔。在潰瘍階段，極少數病例尚可繼發細菌或真菌感染，應該引起注意。
由HSV感染引起的邊緣上皮性角膜炎(marginal epithelial keratitis)的潰瘍灶與樹枝狀角膜潰瘍相似，只是病灶位于角膜邊緣，表現為相應處角膜緣充血，角膜基質浸潤，并可有新生血管形成。病人的癥狀較重且對治療的反應不理想。
形態呈樹枝狀。病灶大小不一，可單枝也可多支，其末端或分枝處呈結節狀膨大，病灶寬1毫米，中央微凹陷，邊緣部呈灰白色增殖性隆起。裂隙燈后部映照法檢查，該隆起緣是由細小的灰白色顆粒所組成。病灶區熒光素染色陽性，并可由此逐漸彌散到周圍上皮下。作業樹枝狀角膜炎的初期或不典型改變，有小泡性角膜炎、點狀角膜炎、星芒狀角膜炎和卷絲狀角膜炎等改變。
臨床上與本型極相似的是帶狀皰疹病毒引起的樹枝狀角膜炎，其主要鑒別參考第二節。
②地圖狀角膜潰瘍 由樹枝狀角膜炎進一步擴大加深發展而來。潰瘍邊緣部的上皮細胞顯示病毒增殖活躍，病毒分離陽性率僅次于樹枝角膜炎。
呈擴大的樹枝或不規則的地圖狀形成，邊緣不齊，成鋸齒狀，周圍有明顯的灰白色隆起邊緣。潰瘍底部的基質層混濁水腫，常合并有后彈力膜皺褶及前房閃光現象。
需與地圖狀角膜潰瘍鑒別的是流行性結膜角膜炎和其它眼病所引起的上皮糜爛癥。裂隙燈后部反射檢查法可見前者邊緣部上皮內浸潤(+)，后者為(-)。
治愈后多數遺留斑翳。若繼續向深部發展，可演變成深部潰瘍;上皮愈合，病情遷延可發展成盤狀角膜炎;治療不當可發展成營養障礙性潰瘍。
⑵深層型 病變波及基質深層和內皮層，是本病的復雜類型，包括盤狀角膜炎、基質壞死性角膜炎、深部潰瘍及角膜葡萄膜炎。
①盤狀角膜炎 淺層型病變上皮愈合后，基質層仍有慢性水腫及浸潤，即可發展成盤狀角膜炎。少數也可起病后直接患病。關于其確切的發病機理，至今還不十分清楚，有病毒直接感覺學說，抗原抗體反應學說及內皮損害學說。目前多傾向抗原抗體反應學說?；|及內皮細胞屬中胚組織，對單皰病毒的易感性不如上皮細胞，因此所引起的病理改變不是細胞的增殖和變性，而是對病毒抗原的遲發性超敏反應的結果。盤狀角膜炎表現為基質層的水腫多于浸潤，基質壞死型則由于免疫復合物在基質層的不斷沉積，激活補體，吸引大量中性粒細胞，引起基質浸潤重于水腫，導致組織的損傷和溶解。以上兩型病毒分離很難成功，但電鏡檢查，基質細胞內可發現有病毒顆粒存在。
由于角膜循環的特點，位于角膜中央或旁中央有一近似圓盤狀的灰白色混濁區，春輪廓由于基質層水腫而模糊不清，周圍有一個不完全透明區，混濁區新生血管較少，光切而明顯增厚，幾乎全部病例都伴有后彈力層皺褶。熒光素染色為陰性?；顒悠诳砂橛衅てば愿∧[及上皮性角膜炎。除盤狀混濁外，還可表現為多種形態如彌漫性、局限性、環形、馬蹄形等。
在盤狀角膜炎中，90%為單皰病毒所致，此久10%可能發生于帶狀皰前、牛痘及腮腺炎等病毒引起的角膜改變，必須根據病史、病毒分離等加以區別。
盤狀角膜炎預后較好。少數病例基質水腫消退后，可殘留環形可馬蹄形混濁。慢性經過或長期局部使用皮質類固醇可導致變性皰疹的發生。
②基質壞死性角膜炎 臨床較少見。最初在混濁水腫的基質層中，出現致密的灰白色斑塊及團塊狀混濁，以后逐漸擴大并互相事融合，發生組織的溶解。其臨床及病理改變與角膜移植術后的排斥反應極為相似。
角膜基質炎雖然只占HSK初發病例的2%，但占復發病例的20%～48%。角膜基質可被多種因素影響，角膜上皮及內皮的病毒感染均會影響到角膜基質，引起角膜基質的水腫。對由于角膜上皮及內皮引起的角膜基質改變，其治療主要是針對角膜上皮及內皮。角膜基質炎在臨床的表現主要有兩種類型，一種是由于病毒的直接感染引起的基質壞死性角膜炎(necrotizing interstitial keratitis)，另一種主要為基質內的免疫反應(有些患者可能合并病毒的作用)引起的免疫性角膜基質炎(immune stromal keratitis)。
基質壞死性角膜炎常見于那些先前多次復發的樹枝狀角膜炎以及正在局部應用皮質類固醇治療的盤狀角膜炎。角膜表現為嚴重的基質炎癥，伴有炎性細胞浸潤、壞死、新生血管、瘢痕，偶爾變薄和穿孔。同時發生虹膜睫狀體炎，偶爾出現繼發性青光眼。它的自然病程是2～12個月，病情重，目前尚無有效治療方案，預后極差。
免疫性角膜基質炎的臨床表現多種多樣，主要表現為角膜基質的浸潤及水腫，一般角膜上皮完整，可伴有免疫環，免疫環是抗原抗體復合物的沉積，對于反復復發病例會出現新生血管。由于一些病例的角膜基質病變表現為圓盤形，所以許多作者將此型稱為盤狀角膜炎(disciform keratitis)。根據其病理生理機制，盤狀角膜炎主要是由于角膜內皮的病變導致的角膜基質水腫。
基質壞死性角膜炎是本病最嚴重的類型之一。預后極差，?？稍斐珊髲椓δづ虺?、穿孔和虹膜脫出。
③深部潰瘍 由淺層病變治療不當月，惡化加重演變而來，特別是皮質類固醇的濫用，使原來已經低下的細胞免疫水平更為低下，同時抑制了纖維母細胞、膠原和粘多糖的合成，致使深部潰瘍形成。該型潰瘍邊緣雖然也有活動性病變(上皮細胞內浸潤)，但一般病毒分離陽性率較低。免疫功能的檢查多顯示細胞免疫功能低下。
潰瘍位于角膜中央或旁中央，深達1/2基質以后。睫狀充血明顯。其形成已失去樹枝狀或地圖狀的典型外觀，而近似圓形或橢圓形。潰瘍周圍有放射狀皺褶形成。潰瘍底部有灰白色壞死組織，嚴重者合并后彈力膜膨出、前房積膿、穿孔甚至混合感染。
本型臨床上極易和細菌性所引起的匐行性角膜潰瘍及真菌性前房積膿性角膜潰瘍相混淆(尤其是混合感染者)，必須根據病史、塗片及培養檢查加以區別。
本型預后極差，若任其自然轉歸，則往往有發生廣泛前粘連、繼發青光眼、眼內炎等。乃至喪失眼球的危險，即使勉強瘢痕愈合，也將成為盲目。
④角膜葡萄膜炎 上述兩種類型常合并有虹膜睫狀體炎的發生，故稱為角膜葡萄膜炎，可先有淺層損害，而后累及深層組織，亦可開始于深層(虹膜炎或內皮炎)，然后波及整個角膜?，F已證實部分病例在發作時，可從房水中查到病毒存在。長期局部應用皮質類固醇可能是導致本型增多的一個原因。
除了相應的角膜改變外，裂隙燈檢查，角膜后壁可出現羊脂狀或大塊的色素性KP、前房積膿(偶有積血)及眼壓升高。虹膜及瞳孔緣常有結節形成，消退后要殘留灰白色的脫色素斑。
單純的泡疹性虹膜炎是否存在，目前尚有爭議，此型以流感流行時較為多見。
同盤狀角膜炎或深部潰瘍。
⑶變性皰疹型 病變雖可波及全層，但以淺層為主，包括慢性表層角膜炎及營養障礙性潰瘍。
由淺層病變和單純盤狀角膜炎發展而來，呈慢性經過?？赡芘c角膜感覺的減退、淚腺的異常、前彈力膜的損傷、基質層的炎癥有關。近來多強調與上皮基底細胞再生過程不穩定、抗病毒藥物的毒性反應以及內皮功能的紊亂更直接有關。因此局部長期濫用皮質激素及抗單皰藥物和反復使用腐蝕及退翳療法，都是形成本型的直接原因。本型病毒分離很難成功。免疫功能檢查多在正常范圍。
①慢性表層角膜炎 形態多變，表現為多發性上皮糜爛，絲狀角膜炎及小水皰性角膜炎。
②營養障礙性角膜潰瘍 上皮糜爛經久不愈，反復脫落進一步發菜成營養障礙性角膜潰瘍。該潰瘍邊緣鮮明，無上皮內浸潤的隆起邊緣。呈圓形或橢圓形，刺激癥狀輕微，故又有惰性潰瘍(indolent ulcer)之稱。
神經營養性角膜炎：神經營養性角膜炎可能由感染病毒或免疫反應引起，此種類型患者常伴有角膜的神經功能障礙或淚膜異常，一般不是病毒感染的活動期。有些患者表現為無菌性潰瘍(indolent ulcer)。病灶可局限于角膜上皮表面及基質淺層，也可向基質深層發展。潰瘍一般呈圓形，有光滑的卷邊，長時間變化不大。處理不正確可能會引起角膜穿孔。它的形成是多因素的，包括基底膜損傷、基質內活動性炎癥、淚液功能紊亂及神經營養的影響?？共《舅幬锏亩拘宰饔贸Ｊ谴朔N潰瘍持續存在的原因。無菌性潰瘍難以愈合，它的治療首先是保護角膜上皮，最簡單的方法是包扎患眼(或用治療性軟鏡)，停用所有藥物，包括含有毒性防腐劑的各種人工淚液。必要時需要手術治療。
過去曾把該型稱為晚期變性皰疹，實際上該型不是本病發展的最后結果，只要診斷明確，局部盡可能減少一切刺激(包括各種藥物)，促使上皮修復，不少病例還是可望得到較好的轉歸。

樹枝狀角膜炎是HSK所具有的特征性改變，一經發現即可確定診斷。但臨床需與下列假性樹枝狀角膜炎(pseudodendritic keratitis)相鑒別。
1.水痘-帶狀皰疹病毒所引起的假性樹枝狀角膜炎 病灶細小，分叉或末端無結節樣膨大。
2.棘阿米巴引起的假性樹枝狀角膜炎 睫狀充血及眼疼較劇，由角膜中央沿神經分布向角膜周邊部呈放射狀細胞浸潤，稱為放射狀角膜神經炎(radial keratoneuritis)。
3.復發性角膜糜爛 具有復發傾向，早晨起床時發生，眼病加重，下午和晚上緩解，病灶周圍無灰白色隆起的上皮浸潤緣。
4.配戴角膜接觸鏡所引起的假性樹枝狀角膜炎 雙眼發生，上皮缺損病灶多位于角膜周邊部鏡片緣與角膜交叉接觸的部位。
還應與其他原因如牛痘、流行性腮腺炎等引起的盤狀角膜炎相鑒別。