氣胸別名：自發性氣胸

一.臨床表現
1.癥狀 氣胸癥狀的輕重取決于起病快慢、肺壓縮程度和肺部原發疾病的情況。典型癥狀為突發性胸痛，繼之有胸悶和呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。這種胸痛常為針刺樣或刀割樣，持續時間很短暫。刺激性干咳因氣體刺激胸膜所致。大多數起病急驟，氣胸量大，或伴肺部原有病變者，則氣促明顯。部分患者在氣胸發生前有劇烈咳嗽、用力屏氣大便或提重物等的誘因，但不少患者在正?；顒踊虬察o休息時發病。年輕健康人的中等量氣胸很少有不適，有時患者僅在體格檢查或常規胸部透視時才被發現;而有肺氣腫的老年人，即使肺壓縮不到10%，亦可產生明顯的呼吸困難。
張力性氣胸患者常表現精神高度緊張、恐懼、煩躁不安、氣促、窒息感、發紺、出汗，并有脈搏細弱而快，血壓下降、皮膚濕冷等休克狀態，甚至出現意識不清、昏迷，若不及時搶救，往往引起死亡。
氣胸患者一般無發熱，白細胞數升高或血沉增快，若有這些表現，常提示原有的肺部感染(結核性或化膿性)活動或發生了并發癥(如滲出性胸膜炎或膿胸)。
少數患者可發生雙側性氣胸，其發生率占自發性氣胸的2%～9.2%，甚至達20%。年齡超過20歲者，男女之比為3∶1。以呼吸困難為突出表現，其次為胸痛和咳嗽。同時發現雙側異時性自發性氣胸(即先發生一側繼之成為雙側性氣胸)較雙側同時自發性氣胸的發生率相對為高，達到83.9%。
部分氣胸患者伴有縱隔氣腫，則呼吸困難更加嚴重，常有明顯的發紺。更少見的情況是于氣胸發生時胸膜粘連帶或胸膜血管撕裂而產生血氣胸，若出血量多，可表現為面色蒼白、冷汗、脈搏細弱、血壓下降等休克征象。但大多數患者僅為小量出血。
哮喘患者呈哮喘持續狀態時，若經積極治療而病情繼續惡化，應考慮是否并發了氣胸;反之，氣胸患者有時呈哮喘樣表現，氣急嚴重，甚至兩肺布滿哮鳴音，此種患者一經胸膜腔抽氣減壓，氣急和哮鳴音即消失。
2.體征 視積氣量的多少及是否伴有胸膜腔積液而定。少量氣胸時體征不明顯，特別是在肺氣腫患者叩診反響也增強，難以確定氣胸，但聽診呼吸音減弱具有重要意義。肺氣腫并發氣胸患者，雖然兩側呼吸音均減弱，但氣胸側減弱較對側更為明顯，即使氣胸量不多也有此變化。所以臨床上仔細比較兩側呼吸音是很重要的，聽診比叩診法更靈敏。因此應將叩診和聽診結合使用，并特別注意兩側對比和上下對比的細微變化。
氣胸量在30%以上者，病側胸廓飽滿，肋間隙膨隆，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音區消失。語音震顫及呼吸音均減弱或消失。大量氣胸時，可使氣管和縱隔向健側移位。張力性氣胸可見病側胸廓膨隆和血壓增高(可能與嚴重缺氧有關，因排氣后血壓迅速恢復正常)。
左側少量氣胸，有時可在左心緣處聽到特殊的破裂音，明顯時患者自己也能覺察到，稱Hamman征。破裂音與心跳一致，患者左側臥位呼氣時聽得更清楚。此種“有聲音”的氣胸常為小量氣胸。臨床上其他常見體征不易查出，因此是診斷左側少量氣胸的依據之一。這種聲音的發生機制，可能因心臟收縮時氣體忽然移動，兩層胸膜忽然接觸及分離所造成。此體征也是診斷縱隔氣腫的重要體征。
少量胸腔積液常是由于空氣刺激胸膜產生的滲出液，但也可能由于氣胸導致胸膜連帶撕裂引起血氣胸。少量積液，體檢難以發現，只能從胸部X線檢查發現。氣胸合并大量積液，則胸部可同時查出積氣和積液的體征，搖動胸部可有振水音。
創傷性氣胸臨床表現：在具有胸部外傷史、外傷癥狀和體征的同時，主要表現為突發性胸痛、呼吸困難，偶有少量咯血。隨即出現氣胸的體征及X線表現。如果并發血胸，則有胸腔積液和內出血的表現。
二.診斷
根據臨床癥狀、體征及X線表現，診斷本病并不困難。阻塞性肺氣腫并發自發性氣胸時，與其原有的癥狀和體征常易混淆，需借助X線檢查作出診斷。
氣胸類型(閉合型、開放型及張力型)的診斷，可通過臨床表現和胸膜腔內測壓來確定。
月經性氣胸和妊娠合并氣胸需要通過病史詢問，以及有關的檢查來診斷。月經性氣胸的臨床特點是：
①病變絕大多數在右側，國外報道一組37例患者中35例發生在右側;
②發病與月經周期密切相關，癥狀大部分發生在月經前72h至來潮后72h以內，但絕大多數是在48h時;隨著月經周期反復發作;
③非月經期不發病;
④患者一旦妊娠或應用抑制排卵藥物，可防止本病的發生;
⑤開胸或剖腹手術，可發現胸腔、膈肌及盆腔有子宮內膜異位。妊娠合并氣胸的特點：
①以年輕女性多見;
②自發性氣胸隨每次妊娠而反復發作;
③非妊娠期不發病。
用常規X線檢查方法確定胸膜下肺大皰和肺大皰較困難，胸部平片的診斷率只有20%左右。為進一步明確肺大皰有無、大小及數目，可采用下列檢查方法：
1.胸膜腔內氣體成分壓力的測定 有助于鑒別破裂口是否閉合。通常抽出胸膜腔內氣體作分析，若PO2>6.67kPa(50mmHg)，PCO2<5.33kPa(40mmHg)，應懷疑有持續存在的支氣管胸膜瘺;反之，PO2<5.33kPa(40mmHg)及PCO2>6kPa (45mmHg)，則提示支氣管胸膜瘺大致已愈合。錢氏等對107例自發性氣胸患者的胸腔氣體進行分析，證實閉合性氣胸的胸腔內PO2<5.33kPa(40mmHg)而PCO2常>5.33kPa(40mmHg)，而其PCO2/PO2均>1。開放性氣胸患者因有支氣管胸膜瘺的持續存在，胸腔內氣體與肺泡氣體有交通，故PO2常>13.33kPa(100mmHg)，而PCO2<5.33kPa(40mmHg)，其PCO2/PO2均<1。張力性氣胸患者因氣體不斷進入胸膜腔，因此，PO2常>5.33kPa(40mmHg)，PCO2<5.33kPa(40mmHg)。若患者PaCO2較高時，則胸膜腔內氣體的PCO2也相應增高，其PCO2/PO2比值必然>0.4，但<1。因此，聯合應用胸腔氣體PO2、PCO2及PCO2/PO2比值3項指標，對判斷氣胸類型有較重要意義。
2.胸膜腔造影 是將造影劑注入胸膜腔，在X線下觀察胸膜腔內解剖結構關系和相應肺臟病部位的一項特殊診斷技術，有助于對胸膜病變的診斷和鑒別診斷。
(1)方法：術前作局部麻醉藥物和碘造影劑過敏試驗。無氣胸者，用人工氣胸箱或針筒向胸膜腔內注入300～500ml空氣。在有氣胸的基礎上，用60%碘肽葡胺或60%泛影葡胺20～80ml，或76%uragrafin(含泛影鈉和泛影葡鈉)40～60ml，其中加入2%利多卡因5ml充分混合，肯定造影劑中無氣泡之后，經氣胸針緩慢注入胸膜腔。然后讓患者臥位轉動360°體位，使造影劑均勻分布整個胸膜腔。隨后于X線透視下對不同體位時的胸膜腔進行觀察，并分別攝片。透視下的觀察體位包括：
①仰臥位：頭高位、水平位、頭低位;
②俯臥位：頭高位、水平位、頭低位;
③立位：左、右前斜及側臥位。攝病灶處造影劑的附著像。
(2)結果：1990年國內俞氏等對25例自發性氣胸患者做胸膜腔造影，顯示肺大皰的診斷率達100%;造影表現為囊狀透亮或囊狀膨出的圖像，呈類圓形，直徑為0.5～10cm，單個或多個聚集呈叢狀、葡萄串狀。而普通X線對自發性氣胸肺大皰的診斷率僅12%～20%。劉氏等對17例自發性氣胸患者行胸膜腔造影，發現肺大皰11例，單純胸膜粘連1例，粘連并肺大皰2例，肺大皰并少量胸腔積液2例。氣胸破裂口氣泡征1例，肺大皰跳動征2例，并確定了病變的部位。國外報道22例特發性氣胸患者，經胸部平片只發現6例有胸膜下肺大皰或肺大皰，有10例可疑。但用本法檢查，22例均證實有胸膜下肺大皰和肺大皰存在。
(3)不良反應：此法不良反應較少，少數病例有輕微胸痛，部分患者有輕至中度的發熱。一般對癥處理可減輕。注入到胸膜腔內的造影劑，大多于3～6天由尿中排出。
3.吸入放射性核素診斷自發性氣胸漏氣口法 1991年徐氏等報道用針刺或手術的方法對9條家犬制成人工氣胸模型，超聲霧化吸入99mTc-植酸鈉氣溶膠，然后用GCA90β-γ照相機進行肺掃描，2條閉合性氣胸犬顯示氣胸側肺影縮小，胸腔內有新月形放射性缺損，7條交通性氣胸犬，共13個漏氣口全部顯示，且與肺臟標本破裂口相吻合。本法仍在實驗研究階段，具有非損傷性檢查的優點，有待進一步研究和臨床應用。
4.胸腔鏡檢查術 是診治胸膜疾病的重要手段。為尋找自發性氣胸的病因，指導選擇合理的治療方法，以胸腔鏡檢最為理想。一般在局部麻醉下用單插孔式胸腔鏡直接仔細全面地檢查胸膜腔，對病灶可攝像或活檢，或噴入藥物以及手術治療。胸腔鏡檢查對自發性氣胸病因診斷率在90%以上。Weissberg對200例持續性或復發性氣胸患者用胸腔鏡作胸膜腔檢查，發現65%為胸膜下肺大皰或肺大皰，15%因粘連阻止了肺復張。10%肺不能復張的原因是肺纖維化、肺部炎癥、阻塞性肺不張以及胸膜增厚(長期固定的氣胸所致)，10%未發現異常。國外報道21例自發性氣胸患者，經胸腔鏡檢查發現單個肺大皰6例，多發性肺大皰9例;鏡檢陰性者2例，開胸術后發現1個肺大皰;另外4例分別診斷為結核病、Marfan綜合征、惡性組織細胞病以及月經性氣胸。國內某醫院對50例自發性氣胸患者作胸腔鏡檢查;發現胸膜下肺大皰或肺大皰35例，粘連阻止肺復張10例;直視下活檢13例，顯示非特異性炎癥12例和結核病1例，總的診斷率達92%。本檢查方法簡便、安全、診斷率高，治療效果好。術后并發癥為短暫發熱和皮下氣腫，并且發生率低。尚能根據胸腔鏡檢查結果對自發性氣胸進行分級，以便指導治療。

1.氣胸 ，尤其是局限性或包裹性氣胸應與巨型肺大皰鑒別：兩者在癥狀、體征和X線胸片上均類似，但仔細檢查，確有不同點：
①巨型肺大皰病史長，癥狀較慢發生;而氣胸病史短，癥狀往往突然發生;
②肺大皰氣腔呈圓形或卵圓形，位于肺野內，而氣胸為帶狀氣影，位于胸部外帶胸膜腔內;
③肺上部大泡可見基底緣向下凹陷，下緣下外方肺組織向上伸延，而上胸部包裹性氣胸其外下方氣影向外下方傾斜;
④肺大皰若在下葉，則肋膈角圓鈍，貼近胸壁處可見到被擠壓的肺組織和(或)胸膜，氣腔內無液平面。而氣胸患者肋膈角可見到液平面;
⑤經較長時間觀察，肺大皰大小很少變化，而氣胸形態則隨時日而變小，最后消失。
2.氣胸應與心肌梗死、肺梗死、隔疝、支氣管哮喘、支氣管肺囊腫及膈疝、慢性阻塞性肺氣腫等疾病鑒別：根據病史、癥狀、體征、結合胸部X線、心電圖及有關檢查可以作出鑒別。