流行性出血熱別名：出血熱腎病綜合征

【臨床表現】
在腎綜合征出血熱中以漢坦病毒和貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起者癥狀較重，而漢城病毒引起者次之，普馬拉病毒引起者癥狀較輕。
1.臨床分期 本病潛伏期4～46天，一般為7～14天，以2周多見。典型病例病程中有發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的五期經過。非典型和輕型病例可出現越期現象，而重癥患者則出現發熱期、休克和少尿期之間的重疊。
(1)發熱期：除發熱外主要表現有全身中毒癥，毛細血管損傷和腎損害征。
①發熱： 少數患者起病時以低熱、胃腸不適和呼吸道感染樣前驅癥狀開始。多數患者突然起病有畏冷、發熱，體溫39～40℃之間，以稽留熱和弛張熱多見，熱程多數為3～7天，少數達10天以上。一般體溫越高、熱程越長，則病情越重。輕型患者熱退后癥狀緩解，重癥患者熱退后病情反而加重。
②全身中毒癥：多數患者出現全身酸痛、頭痛和腰痛。少數患者出現眼眶疼痛并以眼球轉動時為甚。頭痛、腰痛、眼眶痛一般稱為“三痛”。頭痛為腦血管擴張充血所致;腰痛為腎周圍組織充血、水腫以及腹膜后水腫有關;眼眶痛是眼球周圍組織水腫所致，重者可伴有眼壓升高和視力模糊。
多數患者可以出現胃腸中毒癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、呃逆，亦可有腹痛、腹瀉。腹痛劇烈者，腹部有壓痛、反跳痛，易誤診為急腹癥而進行手術。此類患者多系腸系膜局部極度充血和水腫所致。腹瀉可帶黏液和血，易誤診為腸炎或痢疾。
部分患者可出現嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神經精神癥狀，此類患者多數發展為重型。
③毛細血管損害征：主要表現為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血主要見于顏面、頸、胸等部潮紅，重者呈酒醉貌。黏膜充血見于眼結膜、口腔的軟腭和咽部。皮膚出血多見于腋下及胸背部，常呈搔抓樣，條索點狀瘀點，黏膜出血常見于軟腭呈針尖樣出血點，眼結膜呈片狀出血。少數患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天，腰、臀部或注射部位出現大片瘀斑，可能為DIC所致，此是重癥表現。滲出水腫征主要表現在球結膜水腫，輕者眼球轉動時球結膜似漣漪，重者球結膜呈水泡樣，甚至突出眼裂。部分患者出現眼瞼和臉部水腫，亦可出現腹水。一般滲出水腫征越重，病情越重。
④腎損害：主要表現尿蛋白陽性，鏡檢可發現管型等。
(2)低血壓休克期：一般發生于第4～6病日，遲者可于第9病日左右出現。多數患者在發熱末期或熱退同時出現血壓下降。少數在熱退后發生休克，這是與細菌性感染不同之處。
低血壓或休克持續時間，短者數小時，長者可達6天以上，一般為1～3天。其持續時間的長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關。多數患者開始出現血容量不足時，能通過神經體液調節，使皮膚、內臟血管收縮，而維持正常血壓，此時由于兒茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。當血容量繼續下降，則出現低血壓，甚至休克。此時出現臉色蒼白，四肢厥冷，脈搏細弱或不能觸及，尿量減少等。當大腦供血不足時，可出現煩躁、譫妄、神志恍惚。輕型患者可不發生低血壓或休克。少數頑固性休克患者，由于長期組織血流灌注不良，而出現發紺，并促使DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭的發生。此時患者出現呼吸急促，昏迷，抽搐和廣泛出血。
(3)少尿期：少尿期是繼低血壓休克期而出現，部分患者臨床上沒有明顯低血壓休克期，由發熱期直接進入少尿期。亦有少尿期與低血壓休克期重疊者，此時應和腎前性少尿相鑒別。一般認為尿量<500ml/24h為少尿，<50m1/24h為無尿。少數患者無明顯少尿而存在氮質血癥，稱為無少尿型腎功能不全，這是腎小球受損而腎小管受損不嚴重，只影響腎小球對肌酸酐和尿素氮的排泄。少尿期一般發生于第5～8病日，持續時間短者1天，長者10余天，一般為2～5天。
尿中有膜狀物排出者為重癥。少尿期的臨床表現為尿毒癥、酸中毒和水、電解質紊亂。嚴重患者可出現高血容量綜合征和肺水腫。
①尿毒癥：由于尿素氮和氨類刺激作用可出現厭食、惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉和口腔潰瘍等胃腸癥狀。常有頑固性呃逆，可出現頭昏、頭痛、煩躁、嗜睡、譫妄，甚至昏迷、抽搐等神經癥狀。多數患者此期由于血小板減少和功能障礙，肝素類物質增加或DIC等而使出血現象加重。表現在皮膚瘀斑增加、鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿和陰道出血。少數患者尚可出現顱內出血或其他內臟出血。
②酸中毒：由于酸性代謝物質的蓄積而出現代謝性酸中毒，表現為呼吸增快或庫斯莫爾(Kussmaul)大呼吸。
③水和電解質紊亂：由于水、鈉潴留，使組織水腫加重，患者可出現顏面、四肢水腫，甚至出現腹水。此期電解質紊亂主要是高血鉀，稀釋性低血鈉和低血鈣。少數患者亦可發生低血鉀和高血鎂。由于低血鉀和高血鉀均能引起心律失常，因此宜定期檢測血清鉀和心電圖予以鑒別。低血鈉主要表現為頭昏、倦怠，嚴重者出現視力模糊和腦水腫癥狀。低血鈣可引起手足搐搦。
④高血容量綜合征：表現為體表靜脈充盈，收縮壓增高，脈壓增大因而脈搏洪大。臉部脹滿和心率增快。
本期病情輕重與少尿持續時間和氮質血癥的高低相平行。若尿素氮上升2 1mmol/(L·d)以上，為高分解型腎衰竭，預后較差。
(4)多尿期：此期為新生的腎小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物質引起高滲性利尿作用，使尿量明顯增加。多數患者少尿期后進入此期，少數患者可由發熱期或低血壓期轉入此期。多尿期一般出現在病程第9～14天，持續時間短者1天，長者可達數月之久。根據尿量和氮質血癥情況可分為三期。
①移行期：尿量由500ml/d增至2000ml/d，此期雖尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高，癥狀加重，不少患者因并發癥而死于此期，宜特別注意觀察病情。
②多尿早期：尿量超過2000ml/d，氮質血癥未見改善，癥狀仍重。
③多尿后期：尿量超過3000ml/d，并逐日增加，氮質血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉。此期尿量可達4000～8000ml/d，少數可達15000ml/d以上。
此期若水和電解質補充不足或繼發感染，可發生繼發性休克，亦可發生低血鈉、低血鉀等癥狀。
(5)恢復期：經多尿期后，尿量恢復為2000ml/d左右，精神、食欲基本恢復。一般尚需1～3個月，體力才能完全恢復。少數患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。
2.臨床分型 根據發熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功損害嚴重程度的不同，臨床上可分為5型。
(1)輕型：體溫39℃以下，中毒癥狀輕，除出血點外無其他出血現象。腎損害輕，無休克和少尿;
(2)中型：體溫39～40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結膜水腫，病程中收縮壓低于12kPa(90mmHg)或脈壓小于3.5kPa(26mmHg)。有明顯出血及少尿期，尿蛋白 ;
(3)重型：體溫≥40 ℃，中毒癥及滲出征嚴重，可出現中毒性精神癥狀，并出現休克，有皮膚瘀斑和腔道出血。少尿持續5天以內或無尿2天以內;
(4)危重型：在重型基礎上并出現以下之一情況者。①難治性休克;②有重要臟器出血;③少尿超出5天或無尿2天以上，BUN>42.84mmol/L;④出現心力衰竭、肺水腫;⑤出現腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經合并癥;⑥嚴重繼發感染;
(5)非典型：發熱38℃以下，皮膚黏膜可有散在出血點，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽性者。
【診斷】
根據流行病學資料，臨床表現和實驗室檢查結果可作出診斷。
(一)流行病學 包括流行地區、流行季節，與鼠類直接和間接接觸史，進入疫區或兩個月以內有疫區居住史。
(二)臨床表現 起病急、發熱、頭痛、眼眶痛、腰痛、口渴、嘔吐、酒醉貌，球結膜水腫、充血、出血，軟腭、腋下有出血點，肋椎角有叩擊痛。
(三)實驗室檢查
1.一般實驗室檢查 血象白細胞總數增高，分類中淋巴細胞增多，并有異常淋巴細胞，血小板數下降。尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型等。
2.特異性實驗診斷 近年來應用血清學方法檢測有助于病人早期診斷，對臨床不典型的病人尤有助于診斷。檢測方法有間接免疫熒光試驗、酶聯免疫吸附試驗、酶標SPA組化試驗、血凝抑制試驗、免疫粘附血凝試驗、固相免疫血球吸附試驗及固相放射免疫試驗等。特異性IgM陽性或發病早期和恢復期兩次血清特異性IgG抗體效價遞增4倍以上，均有確診價值。從病人血液或尿中分離到病毒或檢出病毒抗原亦可確診，近有采用多聚酶鏈反應(PCR)直接檢測病毒抗原，有助于病原診斷。

發熱期應與上呼吸道感染、流行性感冒、敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、急性胃腸炎和菌痢等鑒別。有皮膚出血斑者應與血小板減少性紫癜區別，蛋白尿應與急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎相區別。腹痛應與急性闌尾炎、急性膽囊炎相區別。消化道出血應與潰瘍病出血相區別，咯血應與支氣管擴張、肺結核咯血相區別。休克期應與其他感染性休克鑒別。少尿期則與急性腎炎及其他原因引起的急性腎衰竭相鑒別。出血明顯者需與消化性潰瘍出血，血小板減少性紫癜和其他原因所致DIC鑒別。本病有典型臨床表現和獨特的病期經過，以及血清學檢測等，均有助于鑒別。