多發性硬化別名：多發性硬化癥

臨床表現
中樞神經系統散在分布的多數病灶與病程中呈現的緩解復發，癥狀和體征的空間多發性和病程的時間多發性構成了MS的主要臨床特點。
MS可急性、亞急性或慢性起病，我國MS患者急性或亞急性起病較多，MS臨床表現復雜。
1.首發癥狀 包括一個或多個肢體局部無力麻木、刺痛感或單肢不穩，單眼突發視力喪失或視物模糊(視神經炎)，復視，平衡障礙，膀胱功能障礙(尿急或尿流不暢)等，某些病人表現急性或逐漸進展的痙攣性輕截癱和感覺缺失。這些癥狀通常持續時間短暫，數天或數周后消失，但仔細檢查仍可發現一些殘留體征。
2.首次發病后可有數月或數年的緩解期，可再出現新的癥狀或原有癥狀再發。感染可引起復發，女性分娩后3個月左右更易復發，體溫升高能使穩定的病情暫時惡化。復發次數可多達10余次或更多，多次復發及不完全緩解后病人的無力、僵硬、感覺障礙、肢體不穩、視覺損害和尿失禁等可愈來愈重。
3.臨床常見癥狀體征 MS患者的體征多于癥狀是重要的臨床特征，患者主訴一側下肢無力、步態不穩和麻木感，檢查時卻可能發現雙側錐體束征或Babinski征。眼球震顫與核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶，是高度提示MS的兩個體征。
(1)肢體癱瘓多見，常見不對稱性痙攣性輕截癱，表現下肢無力或沉重感。
(2)約半數病例可見視力障礙，自一側開始，隔一段時間再侵犯另一側，或短時間內兩眼先后受累。發病較急，常有多次緩解-復發，可于數周后開始恢復。
(3)眼球震顫多為水平性或水平加旋轉，復視約占1/3。病變侵犯內側縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網狀結構(PPRF)導致一個半綜合征;其他腦神經受累少見，如中樞性或周圍性面癱，耳聾、耳鳴、眩暈、咬肌力弱、構音障礙和吞咽困難等。
(4)半數以上患者出現感覺障礙，包括深感覺障礙和Romberg征。
(5)約半數病例可見共濟失調，但Charcot三主征(眼震、意向震顫和吟詩樣語言)僅見于部分晚期MS患者。
(6)神經電生理檢查證實，MS可合并周圍神經損害(如多發性神經病、多發性單神經病)，可能因周圍神經P1蛋白與中樞神經系統的MBP為同一組分，均發生脫髓鞘所致。
(7)可出現病理性情緒高漲如欣快和興奮，多數病例表現抑郁、易怒，也可見淡漠、嗜睡、強哭強笑、反應遲鈍、重復語言、猜疑和迫害妄想等精神障礙。
晚期病例檢查時常發現視神經萎縮、眼球震顫和構音障礙、某些或全部肢體可出現錐體束征、感覺或小腦體征。已經確認某些癥狀在MS極為罕見，如失語癥、偏盲、錐體外系運動障礙、嚴重肌萎縮和肌束顫動等，?？勺鳛镸S的除外標準。
4.除上述神經缺失癥狀外，MS的發作性癥狀也不容忽視。例如，Lhermitte征是過度前屈頸部時出現異常針刺樣疼痛，自頸部沿脊柱放散至大腿或足部，是頸髓受累征象。球后視神經炎和橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發作時的表現，也常見單肢痛性痙攣發作、眼前閃光、強直性發作、陣發性瘙癢、廣泛面肌抽搐、構音障礙和共濟失調等。但這些極少以首發癥狀出現，傾向以固定模式在數天、數周或更長時間內頻繁再發，可完全緩解。某些以罕見癥狀或非常規方式起病的MS病例常使診斷困難，如年輕患者典型三叉神經痛，特別是雙側性應高度懷疑MS。
5.視神經脊髓炎和橫斷性脊髓炎兩個特殊綜合征，是MS最典型的發病模式，也是建立MS診斷的特異性依據。當然，以上綜合征，本身也可以是一獨立的疾病，在一段時間內MS的診斷只能是假設的。
(1)視神經炎：約有25%的MS患者(在兒童比例更大)球后或視神經炎是首發癥狀。其特點為急性發展，在數小時或數天內單眼部分或全部失明。部分患者在視力喪失前1～2天有眶周疼痛，疼痛可因眼球運動或觸壓眼球而加劇。少數患者視力減退在數月內進行性發展，類似壓迫性病變或視神經固有腫瘤的表現。常發現黃斑區暗點和盲點(偏心)。也常見其他范圍不同的視野缺陷，甚至可為偏盲、同象限性盲。有些病例同時或幾天或幾周內雙側視神經受累。有1/8的患者將重發。約有一半患者有視盤腫脹、水腫(視盤炎)。視盤炎出現與否取決于脫髓鞘病損距視盤的距離。視盤炎和因顱內壓增高所致的視盤水腫不同，前者常表現為嚴重而突發的視力喪失。視神經事實上是大腦傳導束的一部分。視神經受累符合MS僅侵犯CNS的原則。
約1/3的視神經炎患者完全恢復，剩余的大部分即使有嚴重的視力減退和視神經盤蒼白也可有明顯的改善。色覺障礙常持續存在。視力改善一般在發病后2周，或在經皮質激素治療后不久。一旦神經功能開始改善，在數月內可持續好轉。
1/2或更多的單純視神經炎患者最終發生MS其他的癥狀和體征。如果首次視神經炎發作于兒童期，發展為MS的危險性最低(提示一些在兒童期發病的疾病類型不同)。Rizzo和Lessel在一項前瞻性調查中發現，74%女性患者和34%的男性患者在視力喪失發病15年后發展為MS。觀察時間越長、檢查越細致發現最終發展成為MS的比例越高。多數在首次發作的5年內出現其他癥狀。實際上，很多臨床為單純視神經炎的患者，MRI發現大腦白質有MS病灶，說明無癥狀播散性病損已存在。
是否不伴隨其他脫髓鞘證據的單純性視神經炎是一種局限型的MS或者是另一種疾病過程尚有爭論。常見的視神經炎的病理基礎是脫髓鞘性改變。血管炎損傷或由于腫瘤、囊蟲對視神經的壓迫很少引起中心或偏心盲點。
(2)急性橫貫性脊髓炎：是常見的一種脊髓受累的急性炎性脫髓鞘病變，無論是單一急性病程還是慢性(多發)病程類型，在多數情況下被視為MS的一種表現形式。從這一意義上講脊髓病損與視神經炎是等義的。用橫貫來形容脊髓炎是不準確的，意指脊髓橫斷面的結構都受累及，一般在垂直軸上影響范圍較短。但多數情況脊髓的癥狀是不對稱、不完全的。
該病的臨床特點是快速出現下肢癱瘓、軀干感覺平面、括約肌功能障礙和錐體束征。CSF呈中度淋巴細胞增高和蛋白升高，但在疾病的初期階段腦脊液可為正常。1/3的患者在發病前數周內有感染性疾病史，這種情況多為感染后所致單相脫髓鞘性病變。不到一半的患者在脊髓發病的同時有其他神經系統無癥狀性病灶，或者5年內發現彌散的臨床癥狀。因此，急性橫貫性脊髓炎較視神經炎與MS相關性為小。另一種觀點認為，大多數橫貫性脊髓炎會發展為MS，只有長期的隨訪才能發現這一關系。
同一部位復發性脊髓炎，經細致的MRI檢查未發現有其他部位脫髓鞘病灶的患者引起人們的注意。部分病例甚至在腦脊液中出現寡克隆帶。此種情況臨床不少見。多數人同意，這是一種局限性、復發性的脊髓型MS。值得一提的是，單純的復發性脊髓炎偶爾伴有紅斑性狼瘡，合并有結締組織病、抗磷脂抗體綜合征或有其他自身抗體的存在。同樣，視神經炎也有僅局限于視神經的多次復發。
一旦MS的診斷成立，可發現數個臨床綜合征規律地出現。約1/2的患者為混合或全身型，臨床表現為視神經、腦干、小腦和脊髓受損的癥狀和體征;另30%～40%的患者顯示為不同程度痙攣性共濟失調和四肢末端深感覺障礙，基本符合脊髓型MS。非對稱性痙攣性下肢癱瘓是進展型MS最常見的表現形式。小腦或腦橋延髓小腦型和全盲型各占5%。因此，混合型和脊髓型約占臨床病例的80%。
MS患者常表現有精神異常，部分病例表現為欣快。更多的病例表現為抑郁、易激惹和脾氣暴躁。其他精神錯亂如保留記憶力喪失、全面性癡呆或精神混亂狀態可有一定規律地發生于疾病的后期。MS的認知障礙較符合前面所述的“皮質下癡呆”。有嚴重意志缺失的額葉綜合征是晚期MS常見特征。2%～3%的MS患者在其病程的某一時期有一次或反復的癇性發作，這是由大腦皮質或臨近皮質的病癥引起。
6.其他變異型MS
(1)急性多發性硬化：是罕見的惡性型MS，表現為在幾周內大腦、腦干、脊髓聯合受累，導致患者呈木僵、昏迷或去大腦狀態，有明顯腦神經和皮質脊髓束異常，癥狀進行性發展可在幾周或數月內死亡。尸解發現肉眼可見的典型急性MS斑。惟一與一般型MS不同的是多數硬化斑的新舊一致，許多靜脈周圍髓鞘脫失區融合明顯。通常CSF細胞反應活躍(細胞數增加)。
(2)多發性硬化并發周圍神經?。篗S的患者可同時伴有多發性周圍神經病或各種各樣的單神經病。這種關系帶來一些推測和矛盾。這種結合的偶發性提示MS和周圍神經病發生的可能是巧合，但又難以解釋后者為什么是一種非常具有特征的周圍神經病。中樞和周圍神經都可發生自身免疫性脫髓鞘改變，發生在后者導致慢性、炎性多發性周圍神經病。當然，根性和周圍神經性運動和(或)感覺癥狀也可因累及脊髓神經根進入區或脊髓腹側白質內穿出纖維。在MS的后期有患維生素缺乏性周圍神經病的可能。
診斷
1.病灶 臨床上有二個或二個以上中樞神經系統白質內好發部位的病灶如視神經、脊髓、腦干等損害的客觀體征。
2.病程 呈緩解和復發。二次發作間隔至少一個月，每次持續24小時以上，或階段性進展病程超過半年。
3.起病年齡 在10～50歲間。
4.其他原因的排除 如腦瘤、腦血管性疾病、頸椎病等。
四項標準均具備者則可診斷為“臨床確診”;如1、2缺少一項者，則診斷“臨床可能是多發性硬化”;如僅有一個好發部位首次發作，則只能作為“臨床可疑”。其他腦脊液中IgG指數增高以及IgG單克隆帶的出現、血清抗磷脂抗體陽性、肝病壞死因子活性增高、髓鞘堿性蛋白增高等可作為參考。

MS常和下列疾病鑒別：
1.播散性腦脊髓炎 是一種廣泛散在性病損的急性疾病，具有自限性，多為單一病程。另外，該病常有發熱、木僵和昏迷，而這些特征在MS很少見。
2.系統性紅斑狼瘡和其他少見的自身免疫性疾病(混合性結締組織病，舍格倫綜合征，硬皮征，原發性膽汁性肝硬化) 在CNS白質可有多個病灶。這些疾病的CNS損傷與潛在的免疫性疾病的活動性或諸如針對自身DNA或磷脂的自身抗體的水平相平行。多先有或合并有其他系統性損害，但也有脫髓鞘或大腦半球的病損先于其他系統器官的例子。5%～10%的MS患者攜帶抗核或抗雙鏈DNA抗體而沒有狼瘡或其他系統損害的表現。
另外，有人指出MS患者親屬中各種自身免疫性疾病的患病率比預期率高。說明MS與自身免疫性疾病之間有一種尚未證明的聯系。紅斑性狼瘡在MRI上的病灶很像硬化斑，視神經和髓鞘都可受累，甚至可反復地連續發作，很像MS，但病理為小血管炎或栓死而致的小區域梗死性壞死，而非脫髓鞘炎性，個別也可見炎性脫髓鞘性病灶而無血管性改變。目前認為還是將上述類似MS情況看作紅斑性狼瘡或相關疾病的特異表現為好。
3.白塞病 以再發性虹膜睫狀體炎、腦膜炎、黏膜及生殖器潰瘍;關節、腎、肺部癥狀以及大腦多發性病灶為鑒別特征。
4.脊髓壓迫征 單純的脊髓型MS常伴有不同程度的后索受累。進行性痙攣性輕截癱的單純脊髓型MS的診斷特別困難。前面已經提到，脊髓型MS特別傾向于影響老年女性，這種情況應仔細排除因腫瘤或頸椎關節病變而致的脊髓壓迫征。在病程某段時間出現根性疼痛常是脊髓壓迫征的表現，在MS則少見。頸部疼痛、活動受限和因神經根受累引起的嚴重肌肉萎縮可見于脊椎關節病變而MS很少有以上癥狀。作為一般規律，在脫髓鞘性脊髓病的早期可見腹部反射消失，男性出現陽痿和膀胱功能障礙，而在頸椎關節增生的病例上述癥狀則出現在晚期，或者根本不出現。CSF蛋白含量在脊髓壓迫征可顯著升高。但無其他MS特異性蛋白的異常。最有價值的鑒別方法是MRI和CT脊髓顯影術，任何神經系統體征僅限于脊髓的進行性痙攣性輕截癱，都應進行脊髓顯影。
5.顱底凹陷癥和扁平顱底 這種患者短頸，放射檢查可確定診斷。因顱底骨發育畸形以及顱骨孔、腦橋小腦角、斜坡和其他顱后窩腫瘤等引起的神經綜合征也可被誤診為MS。在上述情況，一個孤立而部位特別的病灶可引起腦干、小腦、后組腦神經和上頸髓的神經癥狀和體征，而易被認為是一播散性病損。如患者所有的癥狀和體征可以用神經軸某一區域的一個病灶解釋，就不應診斷MS，是臨床應遵循的規則。
6.遺傳性共濟失調 偶爾MS可與遺傳性共濟失調相混淆。后者常有家族史及其相關的遺傳特性，呈隱匿性發病、慢性持續進展，具有對稱性和特異臨床方式。腹壁反射和括約肌功能完好、弓型足、脊柱后側凸、心臟病是支持遺傳性疾病的一些常見特征。
7.球后視神經炎球后視神經炎多為雙眼同時發病，表現為視力急劇下降，并伴有眼球疼痛，無中樞神經受損的癥狀和體征，查有視乳頭水腫，經治愈后一般不復發。MS在病程中常侵犯視神經，導致視力障礙，早期易與單純球后視神經炎混淆，大多數學者認為25%～35%的視神經炎可發展為MS。但視神經炎多損害單眼，常伴有中心暗點加周邊視野缺損，且病程中無緩解復發的特點。MS常先后兩眼均受累，少有中心暗點，有明顯緩解與復發。
如前所述，誘發電位、CSF中寡克隆帶和MRI的普遍應用擴大了MS的診斷標準。這些檢查常能發現臨床檢查無法察覺的多發性硬化斑的存在。診斷MS要有“時間和空間的多發性”證據的要求，經歷了時間的考驗，至今仍然有效。但不同的是，這些證據不再僅指純臨床發現，也包括某些實驗室發現。應指出的是沒有一項實驗室檢查可以單獨視為MS可信的指標。