子宮肌瘤別名：子宮良性腫瘤

【臨床表現】
1.癥狀 子宮肌瘤有無癥狀及其輕重，主要決定于肌瘤的部位、大小、數目以及并發癥。有的肌瘤小、生長緩慢、無癥狀，可以終生未被發現。近年由于B型超聲檢查的廣泛應用，不少患者是因常規查體，經B超檢查發現有子宮肌瘤，而其本人并無癥狀。多數患者是因有癥狀而來就醫。子宮肌瘤常見的癥狀有子宮出血、腹部腫塊、陰道溢液、壓迫癥狀等。
(1)子宮出血：子宮出血是子宮肌瘤最常見的癥狀。臨床可表現為月經過多，出血有周期性，經量增多，往往伴有經期延長，此種類型出血最多見;月經頻多，月經周期縮短，月經量增多;不規則出血，月經失去正常周期性，持續時間長，時多時少且淋漓不斷，多見于黏膜下肌瘤。子宮出血以黏膜下肌瘤及肌間肌瘤為多見，漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。根據文獻報道黏膜下肌瘤、肌間肌瘤及漿膜下肌瘤的子宮出血發生率分別為89.5%～100%、74%～77.7%、33.3%～36%。子宮出血的原因有多種解釋：
①大的肌間肌瘤或多發性肌間肌瘤隨著子宮的增大宮腔內膜面積也必然隨之增加，行經時子宮內膜脫落面大，修復時間相應較長以致出血多，經期長。
②由于肌壁間有肌瘤的存在妨礙子宮以有效的宮縮來控制出血，因而造成大量出血。
③子宮肌瘤多發生于生育年齡的晚期，時值更年期，有些患者肌瘤并不大而有月經過多，可能由于伴發功能失調性子宮出血而引起，經刮宮檢查子宮內膜便可確定。
此外，臨床也見到一些患者肌間肌瘤并不大，診刮的子宮內膜病理報告為分泌期子宮內膜，但有出血癥狀，或者漿膜下子宮肌瘤也有部分患者有子宮出血癥狀，這些以子宮內膜面積增大，宮縮不利，或功能失調性子宮出血均難以解釋，而愈來愈受到重視的子宮內膜靜脈叢充血、擴張的提法對此頗具說服力。該提法是子宮漿膜下、肌壁間、子宮內膜均有較豐富的血管分布，無論黏膜下，肌間或漿膜下生長的肌瘤均可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張，從而引起月經過多。黏膜下子宮肌瘤臨床最突出的癥狀是子宮出血，其所以引起出血有認為是由于肌瘤表面潰瘍所致，然而黏膜下肌瘤伴有潰瘍者并不多見，而臨床發生異常出血者卻是常見。因此，以子宮內膜靜脈叢充血、擴張來解釋更為有力。有時子宮黏膜下肌瘤表面怒張的靜脈破裂出血可直接導致大出血。上述中解釋均有一定道理，并不矛盾，結合具體患者其子宮出血原因可能是以某一因素為主或者由幾個因素協同作用的結果。近年，有認為子宮肌瘤及肌壁組織所產生的堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、血管內皮生長因子VEGF)、表皮生長因子(EGF)等生長因子或其受體的調節障礙對血管功能及生成有直接影響，造成子宮血管結構異常，而導致月經過多。
(2)腹部腫塊：子宮位于盆腔深部，肌瘤初起時腹部摸不到腫塊。當子宮肌瘤逐漸增大，使子宮超過了3個月妊娠大小，或位于子宮底部的漿膜下肌瘤較易從腹部觸及。腫塊居下腹正中部位，實性、可活動但活動度不大、無壓痛、生長緩慢，如果患者腹壁厚，子宮增大，或超出盆腔甚至達4～5個月妊娠大小，患者仍難自己發現。因此，子宮肌瘤患者因腹部腫塊就診者少。巨大的黏膜下肌瘤脫出陰道外，患者可因外陰脫出腫物來就醫。腫瘤多伴有感染壞死，近年這種患者很少見。
(3)陰道溢液：子宮黏膜下肌瘤或宮頸黏膜下肌瘤均可引起白帶增多。一旦腫瘤感染可有大量膿樣白帶，若有潰爛、壞死、出血時可有血性或膿血性有惡臭的陰道溢液。
(4)壓迫癥狀：子宮肌瘤可產生周圍器官的壓迫癥狀。子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產生膀胱刺激癥狀，表現為尿頻、尿急;宮頸肌瘤向前長到相當大時，也可以引起膀胱受壓而導致恥骨上部不適、尿頻、尿潴留或充溢性尿失禁(overflow incontinence);巨型宮頸前唇肌瘤充滿陰道壓迫尿道可以產生排尿困難以至尿閉，患者可因泌尿系統癥狀就診。子宮后壁肌瘤特別是峽部或宮頸后唇巨型肌瘤充滿陰道內，向后壓迫直腸，可產生盆腔后部墜脹，大便不暢。闊韌帶肌瘤或宮頸巨型肌瘤向側方發展嵌入盆腔內壓迫輸尿管使上泌尿道受阻，形成輸尿管擴張甚至發生腎盂積水。由于肌瘤壓迫盆腔淋巴及靜脈血流受阻產生下肢水腫者少見。
(5)疼痛：一般子宮肌瘤不產生疼痛癥狀，若出現疼痛癥狀多因肌瘤本身發生病理性改變或合并盆腔其他疾病所引起。
①子宮肌瘤本身發生的病理變化：子宮肌瘤紅色變性，多見于妊娠期，表現為下腹急性腹痛，伴嘔吐、發熱及腫瘤局部壓痛;漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉，或宮底部巨型漿膜下子宮肌瘤在個別情況下可引起子宮扭轉均可發生急腹痛;子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起腹痛，但一般其排出的過程是緩慢漸近，而宮頸松軟，由于肌瘤刺激引起子宮收縮可有陣發性下腹不適，很少引起急腹痛;黏膜下子宮肌瘤感染壞死引起盆腔炎者可致腹痛，但少見;文獻曾有5例報道，患有子宮肌瘤婦女因服避孕藥發生肌瘤內灶性出血而引起劇烈腹痛。肌瘤經組織學檢查有多灶性出血，而稱為肌瘤卒中(apoplectic leiomyomas)。
②合并盆腔其他疾?。鹤畛Ｒ姷氖亲訉m腺肌病或子宮內膜異位癥，其疼痛具有特點，為周期性，進行性逐漸加重的痛經，常伴有肛門墜、性交痛而不是急腹痛。
(6)不孕與流產：子宮肌瘤患者多數可以受孕，妊娠直到足月。然而有些育齡婦女不孕，除肌瘤外找不到其他原因，而作肌瘤切除術后即懷孕，說明不孕與肌瘤有一定關系。肌瘤的部位、大小、數目可能對受孕與妊娠結局有一定影響。宮頸肌瘤可能影響精子進入宮腔;黏膜下肌瘤可阻礙孕卵著床;巨型原發性子宮肌瘤使宮腔變形特別是輸卵管間質部被肌瘤擠壓不通暢，妨礙精子通過;有人認為子宮肌瘤引起的肌壁、子宮內膜靜脈充血及擴張特別是子宮內膜，其結果導致子宮內環境不利于孕卵著床或對胚胎發育供血不足而致流產。
(7)貧血：子宮肌瘤的主要癥狀為子宮出血。由于長期月經過多或不規則出血可導致失血性貧血。臨床出現不同程度的貧血癥狀。重度貧血多見于黏膜下肌瘤。嚴重貧血尤其時間較長者可致心肌營養障礙。
(8)紅細胞增多癥：子宮肌瘤伴發紅細胞增多癥(erythrocytosis)者罕見?；颊叨酂o癥狀，主要的診斷依據是血紅蛋白與紅細胞計數增高，除子宮肌瘤外找不到其他引起紅細胞增多癥的原因，腫瘤切除后血紅蛋白與紅細胞均降至正常。國內吳葆楨于1964年報道一例子宮肌瘤合并紅細胞增多癥?；颊?5歲，腹部脹大如足月妊娠，剖腹探查全腹為一巨大的分葉狀實質腫物充滿，表面靜脈迂曲擴張。腫瘤來自子宮左后壁，雙側附件正常，作子宮次全及雙附件切除。病理報告為平滑肌瘤。術前血紅蛋白為201g/L，紅細胞為6.5×1012/L，術后一周降至正常，術后3個月隨訪血紅蛋123g/L，紅細胞為4.32×1012/L。多年來對其病因學有種種解釋，現已清楚子宮肌瘤伴發紅細胞增多癥其原因是由于平滑肌細胞自分泌產生的紅細胞生成素所引起。紅細胞生成素本由腎臟產生，平滑肌不產生紅細胞生成素。此種由非內分泌組織的腫瘤產生或分泌激素或激素類物質并由此引起內分泌功能紊亂的臨床癥狀稱為異位激素綜合征(ectopic hormone syndrome)。除子宮肌瘤外已知有不少腫瘤如肝癌、腎上腺皮質癌、卵巢癌、乳腺癌、肺燕麥細胞癌等均可因腫瘤細胞產生紅細胞生成素而臨床出現紅細胞增多癥。
(9)低糖血癥：子宮肌瘤伴發低糖血癥(hypoglycemia)亦屬罕見。主要表現為空腹血糖低，意識喪失以致休克，經葡萄糖注射后癥狀可以完全消失。腫瘤切除后低血糖癥狀即完全消失。國內張麗珠于1980年報道1例子宮肌瘤并發低糖血癥?；颊?9歲，未婚，因間歇性發作嗜睡、頭暈、出汗，1個多月前先住內科，住院后發作6次，輕時頭暈、心悸、全身無力、出汗、神志清楚;重時有嗜睡、全身出汗，每次發作均在早晨，靜脈注射50%葡萄糖癥狀迅速好轉，神智隨即恢復。共測空腹血糖8次，未發作及發作各4次。未發作的血糖除一次為3.7mmol/L(66mg%)以外其余均在5.4～7.8mmol/L(97～140mg%)范圍，發作時血糖分別為3.16mmol/L(57mg%)、1.6mmol/L(28mg%)、1.8mmol(35mg%)、1.9mmol/L(35mg%)。后經婦科會診檢查子宮增大如孕4個月大小，質硬，表面光滑，活動受限，右卵巢雞蛋大囊腫，作子宮次全切除及右附件切除術，術時探查胰腺無異常發現，術后低血糖癥消失。病理診斷為子宮肌間平滑肌纖維瘤，右卵巢濾泡囊腫。術后隨訪16個月未再發作，每隔4個月測空腹血糖1次，分別為5.8mmol/L(104mg%)，5.9mmol/L(106mg%)，6.1mmol/L(110mg%)，均為正常。子宮肌瘤發生低血糖也是異位激素綜合征的一種，其發生機制還未完全清楚。近年文獻報道非胰島細胞腫瘤患者出現低血糖癥，當低血糖發作時，血中胰島素、胰島素樣生長因子-Ⅰ(IGF-1)和生長激素(GH)的水平降低甚至測不到，而胰島素樣生長因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)濃度正?；蜉p度增高，腫瘤切除后低血糖發作消失，上述參數也恢復正常，認為非胰島素細胞腫瘤引起的低血糖與腫瘤細胞自分泌產生過多的IGF-Ⅱ有關。非胰島素細胞腫瘤患者發生低血糖癥，多數腫瘤是來自間葉組織或纖維組織，腫瘤可以是良性腫瘤，也可以是惡性，如纖維瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等。腫瘤一般較大，通常見于胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔腫瘤。
2.體征
(1)腹部檢查：小子宮肌瘤從腹部摸不到腫塊，如子宮增大超過3個月妊娠大小或宮底部有肌瘤易于觸及。于恥骨聯合上方或下腹部正中觸及腫物、實性，若為多發性子宮肌瘤則其外形不規則，腫物可活動、無壓痛，若為闊韌帶肌瘤則其活動受限制。
(2)陰道檢查：注意陰道是否通暢，有無腫物堵塞;宮頸大小、外觀有無變形、腫物、有無移位，是否易于暴露，頸管有無變形，陰道穹隆是否飽滿。子宮體部肌瘤則子宮呈不同程度增大，肌瘤局部向外突起，子宮表面凹凸不平，腫瘤硬度與子宮肌壁一致，若肌瘤含纖維組織成分較多者則觸之較硬，若肌瘤有退行性變則變軟甚至呈囊性，若肌瘤有鈣化則觸之堅硬如石。移動宮頸時腫瘤也隨之移動。帶蒂漿膜下肌瘤位于子宮表面，若蒂長，移動宮頸則腫瘤不隨之移動，此時與卵巢腫瘤易混淆。子宮黏膜下肌瘤位于宮腔內者子宮呈一致性增大，表面平滑，硬度正常而活動，若帶蒂黏膜下肌瘤脫出于宮頸外口處，則張開窺器即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚，軟，肌瘤有時可縮回宮腔形成時隱時現。若肌瘤大，一旦脫出于宮頸外口即不易退縮回去，若時間長，腫瘤表面充血、水腫伴有感染，甚至形成潰瘍、壞死而有膿性溢液排出。宮頸肌瘤則宮頸局部增大可觸及圓形瘤核，若為帶蒂黏膜下肌瘤脫出于宮頸口處，則與子宮黏膜下肌瘤外觀相似，用探針探測蒂根位于頸管內則為宮頸黏膜下肌瘤。宮頸肌瘤多是單發的，若為巨型宮頸肌瘤，肌瘤可達3～4個月妊娠子宮大小，盆腔改變較復雜，宮頸有明顯的移位及變形。肌瘤可來自前唇或后唇而以后唇為多見。后唇被增大的腫物所代替，前唇則被腫物擴張變薄，宛如臨產后近開全的宮頸，而子宮則被推到腫物之上如高山上的小廟;有時位于宮頸上方近峽部的巨型肌瘤向子宮直腸陷凹處嵌入，宮頸向上移位于恥骨聯合的后方，呈扁片狀而無法暴露，子宮則被高舉于腫瘤之上方。來自前唇的巨型肌瘤使宮頸口移到后下方，亦難以暴露，前唇被巨大的腫瘤代替，子宮被高舉于腫物之上。有時宮頸肌瘤向側方發展而形成闊韌帶底部的腫瘤。三合診可協助了解盆腔內的改變。
3.特殊類型子宮肌瘤 子宮肌瘤是最多見的婦科良性腫瘤，每位婦科醫師都治療過若干例子宮肌瘤，所見病例絕大多數為普通型子宮肌瘤。在極少的情況下可以遇到某些特殊型子宮肌瘤。這些肌瘤或為顯微鏡下組織形態學具有特征或是臨床所見肌瘤的生物學行為不同于普通平滑肌瘤，但其共同點是病理組織學屬良性腫瘤。為了對子宮平滑肌瘤有一較全面的了解，對此類少見的特殊型肌瘤加以敘述，以期有助于臨床處理，以避免將良性誤認為惡性或將惡性誤診為良性而給予過多或不足的治療，造成不良后果。
(1)富細胞型平滑肌瘤(cellular leiomyoma)：其臨床表現和大體觀與普通型平滑肌瘤無區別。光鏡下見到的腫瘤有豐富的平滑肌細胞，密集排列，缺乏纖維組織，血管也明顯減少。瘤細胞胞漿相對減少，但仍具有平滑肌細胞梭形，桿狀核兩端較鈍的特點，細胞大小形態較一致。無異形或僅有個別細胞有異形。偶見核分裂，屬良性，光鏡下易于辨認(圖2)。與惡性鑒別的標準是對富細胞型平滑肌瘤的診斷須將核分裂象、細胞異型、肌瘤與周圍組織間有無浸潤及出血、壞死等綜合判斷，核分裂象5～10個/10HPF且細胞輕度異型應診斷為潛在惡性;若核分裂象>10個/10HPF則診斷為肉瘤。王有志等曾報道子宮特殊型平滑肌瘤110例，其中富細胞型平滑肌瘤最多見，為105例：此105例中93例肌瘤細胞無異型，其中核分裂象≤2個/10HPF者85例，3～4個/10HPF者8例，另12例平滑肌瘤細胞有輕度異型，核分裂象0～4個/10HPF，其中4例作了子宮肌瘤切除術，分別于術后18～23個月內妊娠，獲足月分娩，余8例均行子宮切除術，7例隨訪1～5年情況良好，1例失訪。
(2)高分裂象平滑肌瘤(leiomyoma with high mitotic figures)：與普通子宮平滑肌瘤之不同點為鏡下見較多的核分裂象，核分裂象增多達5～15個/10HPF，但無異常核分裂，無瘤細胞壞死、細胞過多、細胞多形性、間變或巨細胞，此種肌瘤屬良性但必須嚴格掌握此診斷標準。如果患者作了肌瘤切除術，只要肌瘤已被完全切除，對希望生育的婦女可以不必再作子宮切除術。
(3)奇異型平滑肌瘤或稱非典型平滑肌瘤(bizarre，atypical leiomyoma)：臨床表現與大體標本與普通平滑肌瘤無區別，僅鏡下表現不同。瘤細胞為多邊形或圓形，可見多形性，細胞核大而濃染，有多核巨細胞，但核分裂象極少，0～1個/10HPF，妊娠期或服用大劑量黃體酮酮類藥物，肌瘤可以出現類似的奇異型細胞。此種奇異型瘤細胞通常呈局灶性出現于肌瘤，往往在退行性變區的附近，但有時可有多數奇異型細胞彌散于肌瘤的大部分，但很少是整個肌瘤全為此類細胞所構成。若遇此情況診斷奇異型平滑肌瘤須慎重。主要須與平滑肌肉瘤鑒別，要多作切片，仔細檢查，注意核分裂象。核分裂象<2個/10HPF無病理核分裂，無腫瘤壞死，屬良性，可以診斷為奇異型平滑肌瘤;核分裂象2～5個/10HPF為潛在惡性;>5個/10HPF為平滑肌肉瘤。
(4)血管型平滑肌瘤(vascular leiomyoma)：巨檢腫瘤像普通肌瘤，切面色較紅。鏡下見血管性平滑肌瘤中血管很豐富，血管內皮細胞很明顯，瘤細胞圍繞血管排列，與血管平滑肌緊密相連，可見血管壁的平滑肌細胞與肌瘤細胞之間有移行過渡。核分裂象極少。
(5)上皮樣平滑肌瘤(epithelioid leiomyoma)：是一種罕見的子宮肌瘤。瘤細胞失去普通平滑肌瘤細胞的梭形而呈圓形或多角形，排列成群或索條狀類似上皮細胞，因而得名。平滑肌瘤部分或全部由上述細胞所組成即診斷為上皮樣平滑肌瘤。有多種不同的細胞類型。平滑肌母細胞型細胞是多角形或圓形平滑肌細胞，胞漿豐富，有不等量嗜伊紅顆粒，核周有透明暈，胞核圓形或卵圓形位于細胞中央，其細胞形態與胚胎平滑肌母細胞相似，故又稱平滑肌母細胞瘤(leiomyoblastoma)。在這些細胞間常摻雜典型平滑肌細胞并可見兩種細胞的過渡形態，此類型很少發生于子宮而多見于消化道平滑肌瘤。透明細胞上皮樣平滑肌瘤(clear cell epithelioid leiomyoma)，其細胞體積大，界限清楚，呈圓形或多角形細胞，胞漿豐富，透明和出現空泡，核居中或在邊緣。病變可呈灶性分布或累及整個肌瘤。腫瘤中可見平滑肌細胞的移行過渡。透明細胞型很少是惡性。叢型腫瘤(plexiform tumor)非常少見，體積小，多半是在顯微鏡下檢查時偶然被發現的，近年超微結構確定其來源為平滑肌細胞。多位于肌層內，少數也可發生于黏膜下或漿膜下。鏡下可見1～3層小細胞緊密排列成直的或分支的索條狀細胞束，細胞之間有較豐富透明變性的膠原組織，其間可見散在的毛細血管。單個細胞為小的多邊形，有少量嗜伊紅的胞漿，胞核較小深染或泡狀，核仁小，瘤細胞形態一致，無多形性和異型，無核分裂象，為良性，無轉移或復發。上皮樣平滑肌瘤大多數為良性，核分裂象為0～1個/10HPF;若核分裂象為2～5個/10HPF為潛在惡性;若核分裂象5個>10HPF為上皮樣平滑肌肉瘤，可以找到腫瘤細胞壞死，異常核分裂象及核異型。
(6)靜脈內平滑肌瘤病(intravenous leiomyonmtosis)：極罕見，是一種由子宮肌瘤向脈管內生長或由脈管壁本身的平滑肌組織增生后突向管腔內的腫瘤，除靜脈外淋巴管也可受累，所以又稱脈管內平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis)。靜脈內平滑肌瘤病可以超出子宮，若未完全取凈，可以在靜脈內沿靜脈延伸達下腔靜脈，甚至到心臟(極少)。葉永清等(1996)報道1例子宮頸殘端及下腔靜脈平滑肌瘤，瘤栓延伸至右心房及右心室。由血管外科、心臟外科和婦科聯合手術，成功地將下腔靜脈及宮頸殘端平滑肌瘤取出，術后2年隨訪患者健康。組織學是良性平滑肌瘤。絕大多數患者同時有子宮肌瘤或過去有子宮肌瘤手術史。臨床癥狀無何特殊，可有月經過多或腹部腫塊，檢查子宮增大，一般術前不易診斷。彩超顯示肌瘤有多個結節且瘤體內血供豐富，此為子宮脈管內平滑肌瘤的聲像特點，對術前診斷很有價值。手術時如見到子宮表面有一種特殊的靜脈形態或暗紅色結節，或闊韌帶內有結節或暗紫色包塊，或膀胱腹膜反折處靜脈、宮旁靜脈、卵巢靜脈增粗并觸之變硬，則應提高警惕。病變主要在子宮肌壁或盆腔靜脈內，子宮肌壁剖面內可見到多個灰白色大小不等的結節0.1～2cm，四周有明顯的腔隙，此腔隙即為擴大的脈管，將腔隙內腫瘤分離可見有蒂與管壁相連，腫瘤呈蠕蟲樣，條索狀和分支狀，取出后留下圓形腔隙內壁光滑;也可在肌間肌瘤邊緣或黏膜下肌瘤蒂根附著處有擴張的脈管，肌瘤似栓子樣突入脈管內。子宮外盆腔靜脈內平滑肌瘤可在闊韌帶見到結節，宮旁或卵巢靜脈內有條索狀腫塊，靜脈切斷后可將腫瘤從靜脈腔內拉出來，有時靜脈腔被充滿，繼續增大可成為圓形，外觀灰白色或紫褐色，質地可以從軟、海綿狀到橡皮樣或硬。鏡下腫瘤由形態學良性的平滑肌瘤所組成，長在襯有內皮細胞的脈管中，大多數為靜脈少數為淋巴管，表面為扁平內皮細胞所覆蓋，腫瘤內有厚壁的小血管，可見透明變性，細胞形態正常，無核分裂象或僅有少量分裂象，腫瘤可以游離存在于管腔內也可以與管壁相連。鏡檢時應注意核分裂象以鑒別良惡，核分裂象<2個/10HPF為脈管內平滑肌瘤;2～5個/10HPF為脈管內平滑肌瘤具潛在惡性;>5個/10HPF為平滑肌肉瘤侵入脈管內。靜脈內平滑肌瘤病治療后易復發，于子宮切除術時病變未超出子宮或將子宮外病變已完全切凈，日后還可以在其他脈管內發生。有時是在子宮切除若干年后發生。復發與保留卵巢的內源性雌激素有關，主張作全子宮、雙附件及子宮外腫瘤切除，可減少復發，改善預后。
(7)播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata)：較罕見，近年國內相繼見有報道。其特點是多發性平滑肌瘤小結節播散分布于腹膜、大網膜、腸系膜、子宮直腸陷凹以及盆腹腔臟器表面，如膀胱、子宮、卵巢、腸管、肝被膜等，結節為灰白色，實性，大小不等，小者1～8mm，大者可達8cm或更大，酷似惡性腫瘤的種植，多在術時發現，患者同時有子宮肌瘤或過去有子宮肌瘤手術史。腫瘤為良性，對周圍組織無浸潤或破壞，鏡下結節由梭形的平滑肌細胞組成，肌束交織呈旋渦狀排列，瘤細胞大小一致，無異型，無巨細胞，核圓形或兩端鈍圓的長核，無核分裂或偶見，無血管侵犯，組織學為良性。鏡檢須注意核分裂象以助鑒別良惡性。核分裂象<5個/10HPF為播散性腹膜平滑肌瘤;5～9個/10HPF為潛在惡性;核分裂象>10個/10HPF為平滑肌肉瘤。此病的組織學發生與病因還不十分清楚，有多種說法，而以病變來自腹膜下結締組織化生的平滑肌較為合理。許多患者是在妊娠期發現的，病變內也可見到蛻膜細胞，說明此病的發生與性激素水平增高有關。很多患者于妊娠后病灶自然消退。播散型腹膜平滑肌瘤治療后易復發。作全子宮、雙附件及子宮外腫瘤切除。
(8)良性轉移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma)：子宮平滑肌瘤患者伴發肺或淋巴結轉移。有關子宮平滑肌瘤的良性轉移問題曾有爭論，近年來認為在罕見情況下，無核分裂象或僅有極少核分裂象的良性子宮平滑肌瘤可以擴散到盆腔或腹膜后淋巴結或肺，有些患者是在良性子宮肌瘤術后幾年出現肺轉移。經檢查子宮與轉移的腫瘤均為分化良好的平滑肌所構成，無細胞異型性、多形性、無腫瘤細胞壞死或異常分裂象，并在消化道、腹膜后或其他部位均未找到其他原發性平滑肌瘤可以解釋其轉移的來源。即或如此，對此種子宮肌瘤的檢查應充分取材，至少每隔1cm取一塊組織，并計數核分裂象，每張切片至少數40HPF，子宮肌瘤及轉移肌瘤的核分裂象需<5個/10HPF。此病進展緩慢，其預后難以估計，有的患者用激素治療可消退，但有的病情進展影響肺功能則須采用手術治療，切除肺部病變。
【診斷】
子宮肌瘤診斷標準：
1、月經過多，經期延長或不規則出血，下腹可出現硬塊，少數有疼痛及壓迫癥狀，或伴盆血。
2、子宮增大，質硬。
3、探測宮腔增長或變形。
4、診刮時宮腔內觸及凸起面。
5、B型超聲及/或子宮鏡檢查可協助診斷。

子宮肌瘤的診斷一般不困難，有時因為病史不清楚或體征表現不典型，會給診斷帶來一定困難。鑒別診斷的要點是把握住各有關疾病的特點，將所得病史與檢查結果結合起來進行周密分析，作出鑒別。
1.宮內妊娠 在妊娠前3個月，個別孕婦仍按月有少量流血，如誤認為月經正常來潮而子宮又增大，往往錯診為肌瘤。應詳細追問以往月經史(包括量的多少)，有無生育史，年齡多大(年青的肌瘤機會更少);還應注意有無妊娠反應。如為妊娠，子宮增大符合月經減少的月份;肌瘤者子宮較硬。此外妊娠者外陰、陰道著紫藍色，子宮頸柔軟，乳房脹感，乳暈外可出現次暈。妊娠達4個月以后，可感胎動或聽到胎心音，用手探觸可感到子宮收縮。除病史、體征外，還可做妊娠試驗或B超顯象檢查來鑒別。
過期流產伴有不規則陰道流血，尿妊娠試驗呈陰性反應，易誤診為子宮肌瘤。但過期流產者有停經史，曾有妊娠反應，子宮形態正常。行B超檢查，一般可確診。必要時可行診刮鑒別。
子宮肌瘤可以合并妊娠，也必須想到，否則或漏診妊娠或誤診為葡萄胎。以往如曾查到肌瘤，目前又有早孕史和體征，而子宮大于停經月份，無陰道流血，孕試陽性，則診斷當無困難。但以往未經確診者，應詳細詢問月經是否過多，有無不孕史。檢查時注意子宮有無肌瘤突出，必要時可嚴密觀察。如為葡萄胎，則停經后常有少量陰道流血，而腹部包塊在短期內長大，妊娠試驗陽性且滴定度高;B型超聲檢查葡萄胎呈雪片狀特有波型。
2.卵巢腫瘤 卵巢囊腫不易與子宮肌瘤混淆，因為兩者硬度不同，前者為囊性而后者為實性，同時前者與子宮中間有分界，可與之分開，而子宮肌瘤則與子宮關系密切不能與之分開，移動宮頸則隨之活動。診斷遇到困難較多的是卵巢實性腫瘤與漿膜下子宮肌瘤，兩者均為實性腫物。如果肌瘤在子宮的一側，尤其帶蒂漿膜下肌瘤有時鑒別困難，須借B超檢查協助。卵巢惡性腫瘤也為實性腫塊，與子宮牢固粘在一起融成一個團塊時，雖屬子宮外在腫塊但與之不能分開，有時被誤診為子宮肌瘤。年齡是一個重要的線索，肌瘤多見于中年婦女，有月經不調，而卵巢癌多見于老年婦女。若患者為絕經后婦女首先要考慮為卵巢惡性腫瘤，結合其他卵巢惡性腫瘤的體征如子宮直腸陷凹結節或腫塊、子宮固定不動等均有鑒別價值。診斷性刮宮了解宮腔大小，方位以及內膜有無病變有幫助。B超檢查若見到雙側卵巢即可排除卵巢腫瘤，從子宮肌瘤與卵巢惡性腫瘤B型超聲的聲像圖之不同亦可鑒別。闊韌帶內巨大子宮肌瘤觸之為實性腫物，居子宮的一側，有時被誤診為卵巢實性腫瘤。卵巢實性腫瘤若不是惡性一般活動度好，而闊韌帶子宮肌瘤則活動受限。少見的情況下，巨大子宮肌瘤囊性變可被誤為卵巢囊腫。陰道檢查：若為大肌瘤囊性變，摸不到宮體，而卵巢囊腫，除囊腫外可觸及子宮體。
3.子宮內膜異位癥 子宮內膜異位癥是婦科常見病，而其臨床表現也是多種多樣。子宮內膜異位癥往往宮骶韌帶增粗或有結節，病史上有痛經，經期肛門墜痛，腹瀉等癥狀有助于與子宮肌瘤鑒別，子宮肌瘤有月經過多或經期紊亂，但無痛經。
4.子宮腺肌病 子宮腺肌病也表現為子宮增大，月經過多，好發于中年婦女。與子宮肌瘤，從病史與陰道檢查所見頗有類似之處，重要的鑒別點是子宮腺肌病的臨床癥狀特點突出是進行性加重的痛經，并伴有肛門下墜感;陰道檢查子宮呈一致性增大，一般為10～12周妊娠大小，很少大于12周妊娠大小，其質地堅硬，有時經前及經后子宮大小可有變化。經前、經期子宮略增大而于經后較前略小，可能與肌壁間病灶內經期積血有關。子宮肌瘤的子宮多呈不規則增大、質韌，雖有月經過多癥狀但無痛經。有時兩者可以并存，子宮肌瘤合并子宮腺肌病，病史可以出現痛經癥狀。
5.子宮內膜癌 子宮內膜癌常見癥狀是不規則陰道出血，并有子宮增大，從臨床癥狀與體征均有相似之處。發病年齡不同，子宮內膜癌好發于老年婦女以絕經后出血為多見，同時有白帶增多而子宮肌瘤則多見于中年婦女。陰道檢查兩者均有子宮增大，子宮內膜癌子宮為一致性增大，質較軟。對更年期婦女應警惕子宮肌瘤合并子宮內膜癌。因此子宮肌瘤患者術前常規作診斷性刮宮可以排除子宮內膜癌。
6.子宮頸癌 宮頸癌癥狀有不規則陰道出血，白帶增多或流惡臭的陰道溢液而子宮黏膜下肌瘤脫出于宮頸口或宮頸黏膜下肌瘤伴有感染均可產生同樣的癥狀。窺器看陰道內腫物表面有潰爛、壞死，外觀似菜花狀宮頸癌。陰道檢查可協助鑒別。子宮頸癌宮頸增大、硬，腫物表面脆，極易出血，穹隆部往往也被累及變硬;而黏膜下肌瘤表面光滑、不硬、不脆，子宮頸質軟，穹隆完整質軟，帶蒂黏膜下肌瘤可以轉動。宮頸刮片及組織活檢可確診宮頸癌。
7.盆腔炎性腫塊 結核附件炎性腫塊，觸之實性較硬，與子宮緊密粘連，包塊不活動，子宮邊界不清，易與子宮肌瘤混淆。但兩者的病史與癥狀均不同。結核包塊患者有結核史，特別是腸結核及腹膜炎史，不育史，月經量少甚至閉經，若為活動性結核則有低熱，體弱，血沉快，而子宮肌瘤以月經過多為主訴。診斷性刮宮若為子宮內膜結核即可確診為結核性包塊，子宮肌瘤一般宮腔增大。B超也可協助鑒別包塊的來源。
8.慢性子宮內翻 慢性子宮內翻陰道內脫出腫物，其表面為子宮內膜，可誤診為黏膜下子宮肌瘤脫出于陰道。仔細檢查于腫物下方兩側可見到外翻的輸卵管內口，進一步雙合診檢查盆腔內空虛，觸不到宮體即可鑒別。追問患者曾有急性子宮內翻的病史?，F在此病已很少見。臨床須注意的是在檢查脫出于陰道外的黏膜下子宮肌瘤時應警惕是否同時伴有子宮內翻。
9.子宮肉瘤 子宮肉瘤與子宮肌瘤均有子宮增大，陰道出血，有其相似之處。臨床往往將子宮肉瘤誤診為子宮肌瘤。子宮肌瘤發生于育齡婦女，生長緩慢，絕經后逐漸萎縮為其特點，而子宮肉瘤好發生于老年婦女，生長迅速，若子宮腫瘤增長迅速，特別是絕經后婦女子宮增大首先應考慮子宮肉瘤，并須注意是否有腫瘤侵犯周圍組織出現腰腿痛等壓迫癥狀。陰道檢查肉瘤子宮增大、質軟或硬，有時從宮口有息肉樣贅生物脫出，暗紅色，或粉色，質脆，觸之易出血，診刮可有幫助，若未侵及內膜則得不到陽性結果。
10.子宮肥大癥 子宮肌壁組織平滑肌細胞肥大，肌層增厚，子宮一致性增大。發生于育齡婦女，往往伴有月經過多。一般子宮孕8～10周大小，多見于經產婦，B超無瘤核，診刮內膜無異常發現。
11.子宮畸形 雙子宮或殘角子宮不伴有陰道或宮頸畸形者易誤診為子宮肌瘤?；巫訉m一般無月經過多的改變。如年青患者在子宮旁有較硬塊物，形狀似子宮，應想到有子宮畸形的可能。常須行子宮輸卵管造影以明確診斷。自有B超檢查以來，畸形子宮易于診斷。甚至殘角子宮早期妊娠于破裂前即可明確診斷。
12.陳舊性宮外孕 陳舊性宮外孕合并盆腔血塊并與子宮附件粘連一起者，有可能誤診為子宮肌瘤。然而，仔細詢問有無停經史，急性腹痛史及反復腹痛發作，結合病人多伴有嚴重貧血貌，婦檢穹窿部飽滿、觸痛，盆腹腔包塊與子宮難以分開，且包塊邊界模糊、硬度不如肌瘤等特點，應想到陳舊性宮外孕的可能。此時，可行陰道后穹窿穿刺，必要時注入10ml鹽水，則可抽出陳舊性血液及小血塊則鑒別容易。B超顯象檢查可助鑒別。