強直性脊柱炎別名：類風濕性脊柱炎，畸形性脊柱炎，類風濕中心型，龜背

【臨床表現】
1.臨床概況 25年前發現的HLA-B27與強直性脊柱炎和脊柱關節病之間的關系，拓寬了我們對這類疾病總的認識。這類疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少關節炎起病，部分病例可發展成骶髂關節炎和脊柱炎，伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚黏膜損害等關節外表現。肌腱起始端炎癥(圖1)，發生在足(跖底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足后跟疼痛)、脛骨結節和其他部位，而在臨床往往缺少明顯的炎性腸病、銀屑病或腸道或泌尿生殖道的感染。肌腱端部位受到淋巴細胞、漿細胞和多形核白細胞浸潤，其附近的骨髓腔也出現水腫和受到浸潤。強直性脊柱炎的顯著特點是，其中軸肌端炎和滑膜炎的高發生率，且最終導致骶髂關節和脊柱的纖維化和晚期的骨性強直。
雖然所有強直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂關節受累，臨床上真正出現脊柱完全融合者并不多見。骶髂關節炎引起的炎性腰痛，呈隱匿性、很難定位，并感到臀部深處疼痛。起病初，疼痛往往是單側和間歇性的，幾個月后逐漸變成雙側和持續性，并且下腰椎部位也出現疼痛。典型的癥狀是固定某一姿勢的時間較長或早晨醒來時癥狀加重(“晨僵”)，而軀體活動或熱水浴可改善癥狀。肌腱端炎，是脊柱關節病的主要特征，炎癥起源于受累關節的韌帶或關節囊附著于骨的部位、關節韌帶附近以及滑膜、軟骨和軟骨下骨。脊柱關節病的滑膜炎常常與臨床上未發現的肌腱端炎有關，至少在某些關節，這種滑膜炎只是一種繼發炎癥。
由于胸肋骨連接部位、棘突、髂骨嵴、坐骨結節和跟骨部位的肌腱端炎，引起的關節外或關節附近的骨壓痛是這類疾病的早期特點。只有極個別病人沒有或只有很輕微的腰背部癥狀，而其他病人可能僅僅是抱怨腰背發僵、肌肉疼痛和肌腱觸痛。寒冷或潮濕可使癥狀加重，而這部分病人常常被誤診為纖維肌痛綜合征。疾病早期，有些病人還會出現厭食、疲乏或低熱等輕微的全身癥狀，尤其是幼年起病的患者更容易出現這些癥狀常見。肋軟骨和肋椎，肋椎骨橫突關節部位的肌腱端炎可引起胸痛，由于這種胸痛，隨咳嗽或打噴嚏加重，易被誤診為是胸膜炎所致。
男女發病之比為7∶1～10∶1。起病多為15～30歲的男性，兒童及40歲以上者少見。強直性脊柱炎一直被認為是主要見于男性的疾病，解放軍總醫院20世紀80年代報道男女之比為10.6∶1?，F在研究提示，該病男女之比為2∶1～3∶1。對男女強直性脊柱炎患病率的差異至今尚乏滿意的解釋。職業、妊娠對本病均無大影響，而性激素的作用亦尚不肯定。
一般認為女性發病比男性晚，北京協和醫院報道女性平均發病年齡26.8歲，比男性發病平均年齡20.8歲遲6年。女性強直性脊柱炎的另一特點是外周關節炎，尤其膝關節受累發生率高于男性，北京協和醫院200例分析外周關節炎受累發生率女性略高，為57%比48%，與汕頭大學醫學院報道相似。另外，女性恥骨聯合受累比男性多見。但中軸關節受累相對少見且癥狀輕，因而常常誤診為其他風濕性疾病。在病情嚴重性方面，一般認為女性病情較輕，預后較好。注意女性強直性脊柱炎和男性的差異，不但有助于臨床診斷和鑒別診斷，對深入研究本病也是有益的線索。多數病人起病隱匿，早期癥狀為上背部、臀部及髖部呈間歇性鈍痛，有僵硬感或坐骨神經痛。開始疼痛為間歇性，而且較輕。隨著病情發展，在數月或數年之后可出現持續性疼痛，甚至為較嚴重的疼痛。有時疼痛可發生于背部較高部位、肩關節及其周圍，但不久就可出現下背部癥狀。病人常感晨起時和工作1天后癥狀較重，其他時間則較輕。天氣寒冷和潮濕時癥狀惡化，經服水楊酸制劑和局部熱敷后又可緩解。還有些病人首先出現原因不明的虹膜炎，數年或數月后才出現強直性脊柱炎的典型表現，此種起病方式兒童多于成人。偶爾也可，以掌筋膜炎或跟腱炎引起的足跟痛為早期癥狀。全身癥狀有疲勞、不適、厭食、體重減輕和低熱。強直性脊柱炎是一種系統性疾病，既有關節病變表現，也有關節外表現。
2.關節炎表現 可累及任何關節，但以脊柱關節受累為多。
(1)骶髂關節炎多數病人首先出現骶髂關節受累癥狀，個別病人也可首先出現較高位脊柱關節炎癥狀，表現為下背部強直和疼痛，常放射到一側或兩側臀部，偶爾放射到大腿，進一步可發展至膝關節背側，甚至可擴展至膝關節以下。由于骶髂關節局部炎癥，下肢伸直抬高征一般都呈陰性。直接按壓病變關節或使患側下肢伸直，可誘發疼痛。在病程早期就可出現下背部運動受限和輕度骶髂關節椎旁肌痙攣。用手指按壓恥骨聯合、髂骨嵴、坐骨結節也可誘發疼痛。骶髂關節受累呈對稱性，恥骨聯合也可受累。病人可固定為某一姿勢。
(2)腰椎關節炎：雖然骶髂關節和腰椎關節同時受累，但多數病人背部疼痛不適和運動功能障礙是由腰椎關節病變所引起的。開始背部出現彌漫性疼痛，以后則逐漸集中于腰部。有時可出現嚴重腰部強直，而使病人害怕彎腰、直立和轉身，因為這些動作可以引起嚴重疼痛。脊柱強直可能是由于腰部骨突關節炎引起椎旁肌肉痙攣而造成的。查體腰部骨突關節可有觸痛，椎旁肌肉明顯痙攣，腰部脊柱變直，運動受限，腰部正常生理彎曲消失。
(3)胸部關節炎脊柱炎進行性上行性發展，胸椎關節也可受累。此時病人有上背部疼痛、胸痛及胸廓擴張運動受限感。這些癥狀有的病人可在病程早期就出現，但多數病人是在起病6年之后才出現。胸痛一般于吸氣時出現。胸廓擴張受限主要是由于肋椎體關節、胸骨柄-胸骨體關節、肋骨與肋軟骨接合處，以及胸鎖關節受累而引起。胸廓擴張受限可致呼吸困難，尤其在運動時更易出現。肺功能測定多數病人無明顯改變，這是由于膈肌運動幅度增強代償了胸廓擴張受限之故。用手指觸壓胸骨柄-胸骨體關節、肋骨與肋軟骨接合處及所有胸椎均可誘發觸痛。隨著病情發展，可出現明顯脊柱后凸、胸廓活動受限。
(4)頸椎關節炎：少數病人可僅以頸椎關節炎為早期表現，病情進行性發展，可出現嚴重的頸椎后凸或側凸，最后頭部可呈，固定性前屈位、后屈、旋轉和側屈時，可部分或完全受限，空間視野范圍明顯變小。頸椎病變所致的疼痛可僅限于頸部，也可沿頸旁結構放射到頭部，頸部肌群開始嚴重痙攣，最后可發生萎縮、根性疼痛而牽涉到頭和手臂。由于整個脊柱強直和骨質疏松，很易因外傷而發生骨折，尤以頸部為常見。一旦發生頸部外傷性骨折則可造成截癱。
(5)周圍關節炎：約1/3以上的病人可有肩關節、髖關節受累，這樣就進一步加重了病人的致殘后果。關節疼痛往往較輕，而關節運動受限卻很明顯，例如不能梳頭或下蹲困難等。隨著病情的發展，可發生軟骨變性、關節周圍結構纖維化，最后形成關節強直。病程早期，關節運動受限主要是由于關節周圍肌肉痙攣所造成。髖關節攣縮，膝關節代償性屈曲，可使病人，呈前躬腰屈曲姿勢，而出現鴨步狀態。由于脊柱關節廣泛性病變，還可造成扁平胸和嚴重駝背。
強直性脊柱炎晚期，由于炎癥已基本消失，所以關節無疼痛，而以脊柱固定和強直為主要表現。頸椎固定性前傾，脊柱后凸，胸廓常固定在呼氣狀態，腰椎生理彎曲喪失，髖關節和膝關節嚴重屈曲攣縮，站立時雙目凝視地面，身體重心前移。個別病人可嚴重致殘，長期臥床，生活不能自理。
3.關節外表現 強直性脊柱炎還可出現許多關節外表現，這些表現可以是原發性的，但多數為繼發性。少數病人也可發生于脊柱炎之前數月到數年。有些病例關節外表現可與其他疾病相互重疊，例如主動脈炎，既可發生強直性脊柱炎，也可見于，瑞特綜合征，故強直性脊柱炎可與瑞特綜合征重疊;足跟痛是銀屑病性關節炎、瑞特綜合征、強直性脊柱炎的共同特征，而且這三種病人的HLA-B27陽性率都很高，提示這三種疾病可以互相重疊。
(1)心臟病變尸解發現，約1/4的病人有升主動脈根部異常。但是由于主動脈和主動脈瓣炎癥所造成的主動脈瓣關閉不全，多見于病程長，有周圍關節炎和全身癥狀(發熱和貧血)明顯的病人，故臨床上只有5%的病人出現心臟癥狀，多數病人沒有自覺癥狀，僅查體時在胸骨左緣主動脈瓣第2聽診區可聽到有較弱的舒張期音。臨床上以主動脈瓣關閉不全、心臟擴大及傳導異常比較常見，偶爾也可發生完全性房室傳導阻滯或伴有阿-斯綜合征發作。主動脈炎隨著病情的發展，可發生心絞痛，病程后期還可以出現充血性心力衰竭。強直性脊柱炎除可并發主動脈炎之外，還可合并心包炎、心肌炎及結節性多動脈炎。
(2)肺部病變：由于膈肌運動可以代償呼吸功能，故雖然吸氣時胸廓擴張受限，但是很少出現呼吸困難，有些病人也可在出現關節癥狀之后幾年而出現咳嗽、咳痰、呼吸困難和咯血等癥狀。肺部攝片可見兩肺上野有點片狀致密陰影，部分病人可出現纖維化，還有一部分病人出現空洞，并有曲霉菌寄生。痰培養可培養出曲霉菌，可伴有霉菌瘤形成。晚期病人胸廓擴張受限，肺活量明顯下降。
(3)虹膜炎約l/4的病人可有反復發作性虹膜炎，而且病程越長越易發生。虹膜炎為非肉芽腫性前葡萄膜炎，一般為單側性。眼部病變與脊柱炎的嚴重度及病情活動性有關，多見于有周圍關節炎或以前有尿路感染史者,若不經治療，可引起青光眼或失明。個別病人眼部癥狀可發生在關節癥狀出現之前。
(4)神經系統病變：強直性脊柱炎神經系統的病變多由于脊柱強直和嚴重的骨質疏松，即使輕度外傷也易招致脊柱骨折和頸椎脫位而引起的脊髓壓迫，造成不同程度的截癱、根性疼痛或知覺減退，以及運動障礙等，尤以頸椎骨折，是死亡率最高的并發癥;發生在腰椎，則可壓迫馬尾神經，可成為慢性進行性馬尾綜合征。因脊柱椎間盤纖維環骨化，黃韌帶、后縱韌帶的骨化可造成椎管狹窄，但有的文獻記載，脊髓造影并不見椎管狹窄或壓迫性操作，而可見腰骶蛛網膜憩室，其原因不清，可能為慢性蛛網膜炎所致。部分病人的初發癥狀即表現為下肢疼痛而誤診為坐骨神經痛和椎間盤突出癥。
(5)泌尿系統病變：主要表現為腎淀粉樣變性和lgA腎病，其發生率與類風濕關節炎相似，可以出現蛋白尿。少數病人可因尿毒癥而死亡。前列腺炎的發病率也較普通人群高。
(6)全身癥狀：全身癥狀一般較輕微，少數人有低熱、疲勞和體重下降，個別病人可出現貧血、少數急性發病者也可有高熱，四肢關節受累較重者，很快即可臥床不起。這時血沉和C-反應蛋白均可升高。
(7)耳部病變：據文獻記載，強直性脊柱炎的病人中約有29%發生慢性中耳炎，為正常人的4倍，強直性脊柱炎合并慢性中耳炎的病人多見于合并有其它關節外病變的病人。
4.特殊體征
(1)反映骶髂關節炎癥和損傷的試驗：如“4”字試驗陽性，骶髂關節分離試驗陽性或骶髂關節壓迫試驗陽性等。
(2)脊柱活動受限的體征：如Schober試驗陽性，側彎受限，枕墻試驗陽性。
單靠完全伸膝時以手指觸地的能力不能用來評估脊柱的活動度，因為良好的髖關節功能可以代償腰椎運動的明顯受限，而Schober試驗就能較準確地反映腰椎前屈運動受限的程度。隨著疾病的發展，腰椎前凸會逐漸喪失。
直接按壓發炎的骶髂關節常會引起疼痛，通過以下檢查有時亦可引起骶髂關節疼痛：仰臥位時壓迫患者兩側髂骨翼;最大程度屈曲一側髖關節，同時盡量外展另一側髖關節(Gaenslen試驗，圖5);最大程度屈曲、外展和外旋髖關節(4字試驗或Patrick試驗);患者側臥位時壓迫其骨盆;或在俯臥位時直接壓迫其骶骨。部分患者可無上述任何體征，一方面因為骶髂關節有強大堅固的韌帶包圍，運動度很小，另一方面在疾病晚期，炎癥已被纖維或骨性強直所替代。
(3)平第4肋胸圍深吸氣和深呼氣末相差少于2.5cm。
【診斷】
1.病史特點 根據病史，有下列表現時應考慮炎癥性脊柱?。?br /> (1)腰背部不適隱約性出現。
(2)年齡<40歲。
(3)持續3個月以上。
(4)清晨時僵硬。
(5)活動后癥狀有所改善。
有上述病史，X線片有骶髂關節炎征象，即證實為脊柱病;進一步排除銀屑病、炎癥性腸病或Reiter綜合征關節炎，即可作出原發性AS的診斷，而不要等到脊柱明顯強直時才明確診斷。
2.常用的AS臨床診斷標準
(1)羅馬標準(1963)：
①腰痛和腰僵3個月以上，休息也不緩解。
②胸部疼痛和僵硬感。
③腰椎活動受限。
④胸廓擴張活動受限。
⑤虹膜炎的歷史、現象或后遺癥。
有雙側骶髂關節炎加上以上臨床標準之一，即可認為強直性脊柱炎存在。
(2)紐約標準(1984年修訂)：
①各方面的腰椎活動受限(前屈、后伸、側屈)。
②胸腰段或腰椎過去痛過，現在仍痛。
③在第4肋間測量，胸廓擴張活動度等于或小于2.5cm。
肯定性脊柱炎成立：3～4度雙側骶髂關節炎，加上至少一條臨床指標;3～4度單側或2度雙側骶髂關節炎加上第1或第2、第3個臨床指標。
可能性脊柱炎成立：僅有3～4度雙側骶髂關節炎而無臨床指標。
以上兩個診斷標準都強調了腰痛、腰椎活動受限、胸痛、胸廓活動受限和骶髂關節炎在診斷上的重要性，掌握上述要點，本病是不難診斷的。青年男性出現腰僵、腰痛休息后不能緩解者，應懷疑本病，需及時拍攝高質量的骨盆正位X線片。不少學者認為，有腰痛加雙側骶髂關節炎(X線表現)，即可診為本病。

1.腰骶關節勞損 慢性腰骶關節勞損為持續性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動不受限，X線無特殊改變。急性腰骶關節勞損，疼痛因活動而加理，休息后可緩解。
2.骨關節炎 常發生于老年人，特征為骨骼及軟骨變性、肥厚，滑膜增厚，受損關節以負重的脊柱和膝關節等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆;但本病不發生關節強直及肌肉萎縮，無全身癥狀，X線表現為骨贅生成和椎間隙變窄。
3.Forestier病(老年性關節強直性骨肥厚) 脊椎亦發生連續性骨贅，類似AS的脊椎竹節樣變，但骶髂關節正常，椎間小關節不受侵犯。
4.結核性脊椎炎 臨床癥狀與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結核性脊柱炎時，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時有脊椎旁結核膿腫陰影存在，骶髂關節為單側受累。
5.類風濕性關節炎 現已確認AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點可資鑒別。RA女性多見，通常先侵犯手足小關節，且呈雙側對稱性，骶髂關節一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣化，有類風濕皮下結節，血清RF常陽性，HLA-B27抗原常陰性。
6.腸病性關節病 潰瘍性結腸炎、局限性腸炎或腸原性脂肪代謝障礙(Whipple)都可發生脊柱炎，且腸病性關節病受累關節和X線改變與AS相似而不易區別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結腸炎的結腸粘膜潰瘍，水腫及血性腹瀉;局限性腸炎的腹痛、營養障礙及瘺管形成;Whipple病的脂肪瀉，急劇消瘦等，都有助于原發性疾病的診斷。腸病性關節病HLA-B27陽性性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而AS病人腸灌液中IgG基本正常。
7.Reiter綜合征和牛皮癬關節炎 兩病均可發生脊柱炎和骶髂關節炎，但脊柱炎一般發生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主(纖維環外纖維組織鈣化)，在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節樣脊柱不同;骶髂關節炎一般為單側性或雙岕非對稱損害，牛皮癬關節炎則有皮膚銀屑病損害等可代鑒別。
8.腫瘤 腫瘤亦可引起進行性痛痛，需作全面檢查，明確診斷，以免誤診。