老年期抑郁癥別名：老年人抑郁癥

1.老年期抑郁癥特點
(1)疑病性：即疑病癥狀。表現為以自主神經癥狀為主的軀體癥狀。Alarcon(1964)報道，60歲以上的老年抑郁癥中，具有疑病癥狀者男病人為65.7%，女病人為62%，大約1/3的老年組病人以疑病為抑郁癥的首發癥狀。因此有學者提出疑病性抑郁癥這一術語。疑病內容常涉及消化系統癥狀，尤其便秘、胃腸不適是此類病人最常見也是較早出現的癥狀之一。病人常以某一種不太嚴重的軀體疾病開始，如史鴻璋醫生敘述的一病例：始患角膜炎，久治不愈，患者擔心雙目失明，盡管其目疾日益好轉，但抑郁、焦慮卻與日俱增。所以，對正常軀體功能的過度注意，對輕度疾病的過分反應，應該考慮到老年抑郁癥的問題。
(2)激越性：即焦慮激動。Post早在1965年即明確指出激越性抑郁癥最常見于老年人，此后的研究也證實了這一點。如1979年，Strian等指出，激越性抑郁癥的平均年齡為51歲;1984年Avery等報道40歲以下激越性抑郁癥為5%，40～60歲為47%，60歲以上為49%;1988年，Wesner等認為55歲以下為40%，55歲以上為63%。由此可見，激越性抑郁癥隨年齡而增加。焦慮激越往往是比較嚴重的抑郁癥的繼發癥狀，也可能成為病人的主要癥狀。表現為焦慮恐懼、終日擔心自己和家庭將遭遇不幸、大禍臨頭、搓手頓足、坐臥不安、惶惶不可終日。夜晚失眠，或反復追念著以往不愉快的事，責備自己做錯了事導致家人和其他人的不幸，對不起親人，對環境中的一切事物均無興趣。輕者喋喋不休訴其體驗及“悲慘境遇”，尋求安全的人物或地點，重者則勒頸、觸電、撕衣服、揪頭發、滿地翻滾、焦慮萬分，以至企圖自殺。
(3)隱匿性：即軀體癥狀化。許多否認抑郁的老年病人表現為各種軀體癥狀，而情緒障礙很容易被家人所忽視，直到發現老人有自殺企圖或行為時方到精神科就診。陳學詩等(1990)對綜合醫院中診斷為“神經官能癥”的患者縱向觀察，無選擇地給予抗抑郁劑治療。結果發現7%的患者獲得緩解，17%顯著進步。兩者共占觀察病人的24%，說明這部分病人并非神經官能癥，而屬抑郁癥。因其抑郁癥狀為軀體癥狀所掩蓋，故稱為“隱匿性抑郁癥”。諸多的軀體癥狀可表現為：①疼痛綜合征：如頭痛、嘴痛、胸痛、背痛、腹疼及全身疼痛;②胸部癥狀：胸悶、心悸;③消化系統癥狀：厭食、腹部不適、腹脹、便秘;④自主神經系統癥狀：面紅、手顫、出汗、周身乏力等。在這些癥狀中。以找不出器質性背景的頭痛及其他軀體部位的疼痛為常見。此外，周身乏力、睡眠障礙也是常見癥狀。因此，在臨床實踐中對有各種軀體訴述(尤其各種疼痛)，查不出相應的陽性體征，或是有持續的疑病癥狀的老年患者，應考慮隱匿性抑郁癥，不妨投以抗抑郁劑治療。倘確屬此癥，則各種癥狀可較快地消除。
(4)遲滯性：即抑郁癥的行為阻滯。通常是以隨意運動缺乏和緩慢為特點，影響軀體及肢體活動，并發面部表情減少、言語阻滯。多數老年抑郁癥患者表現為悶悶不樂，愁眉不展，興趣索然，思維遲緩，對提問常不立即答復，屢問之，才以簡短低弱的言語答復，思維內容貧乏。病人大部分時間處于緘默狀態，行為遲緩。重則雙目凝視，情感淡漠，無欲狀，對外界動向無動于衷。抑郁癥行為阻滯與心理過程緩慢具有一致性關系。
(5)妄想性：Meyers等(1984)曾報道，晚發抑郁癥具有比較普遍的妄想性。他們對50例內源性抑郁癥的住院患者進行研究，比較了60歲以前和60歲以后發病者妄想的出現率，發現60歲以后起病的抑郁癥比前者有較豐富的妄想癥狀，認為妄想性抑郁癥傾向于老年人。2年后Meyers等再次報道，單相妄想性抑郁癥的老年病人發病年齡晚于那些無妄想的抑郁癥病人。在妄想狀態中，以疑病妄想和虛無妄想最為典型，其次為被害妄想、關系妄想、貧窮妄想、罪惡妄想。這類妄想一般以老年人的心理狀態為前提。同他們的生活環境和對生活的態度有關。
(6)抑郁癥性假性癡呆：抑郁癥性假性癡呆即可逆性的認知功能障礙。人們已經普遍地認識到，抑郁癥假性癡呆常見于老年人，這種認知障礙經過抗抑郁治療可以改善。但必須注意，某些器質性的、不可逆性癡呆也可以抑郁為早期表現，需加以鑒別。
(7)自殺傾向：老年期抑郁癥自殺的危險比其他年齡組大得多。Sainbury報道，老年人有55%的病例在抑郁狀態下自殺。自殺往往發生在伴有軀體疾病的情況下，且成功率高。Pankin等調查顯示，自殺未遂與成功之比在40歲以下是20∶1，60歲以上者是4∶1。導致自殺的危險因素主要有孤獨、罪惡感、疑病癥狀、激越、持續的失眠等。人格和抑郁癥的認知程度是決定自殺危險性的重要附加因素，如無助、無望及消極的生活態度。但是也有相反的研究結果。馬辛等(1993)對老年期與非老年期抑郁癥的研究發現，非老年組的自殺行為明顯多于老年組。這是否能反映國內老年期抑郁癥自殺的危險性相對較低，還有待于進一步探討。
(8)季節性：Jacobsen等(1987)描述了老年人具有季節性情感障礙的特點。Dan將其診斷標準歸納為：①抑郁癥的診斷符合DSM-Ⅲ-R重性抑郁的標準;②至少連續2年冬季抑郁發作，春季或夏季緩解;③缺乏其他重性精神障礙的表現或缺乏季節性心境變化的社會心理方面的解釋。此類型用普通的治療方法難以奏效。
(9)其他：Post在“神經癥性”和“精神病性”抑郁的對照研究中發現，常見于神經癥性抑郁的表演樣行為和強迫或恐怖癥狀，在精神病性抑郁中也可見到，但是年輕人的抑郁癥沒有此方面的報道。
Whitehead描述老年抑郁癥可表現有急性精神錯亂狀態(意識障礙)。嚴重的激越，往往被誤診為急性精神錯亂，而老年抑郁癥病人因食欲不振導致的營養不良、維生素缺乏、脫水都可發生真正的急性精神錯亂狀態。
由此可見，老年期抑郁癥的臨床表現具有比較明顯的特殊性，這是由老化過程的心理和生理變化所致。
2.典型癥狀 抑郁是以顯著的心境低落為主要特征，對平時感到愉快的活動喪失興趣或愉快感的一種心境狀態。抑郁心境是一種常見的正常情緒體驗，但嚴重的抑郁發作與正常的情緒抑郁不同，其狀態較重，持續時間較久。還有一些特征性癥狀(如睡眠障礙)。
最常見的情緒、行為、軀體典型癥狀有：
(1)顯著的抑郁心境，晨重暮輕。
(2)喪失興趣或愉快感。
(3)自信心下降或自卑。
(4)無價值感和內疚感。
(5)感到前途黯淡。
(6)有自傷或自殺的觀念或行為。
(7)睡眠障礙，早醒為特征之一。
(8)進食障礙。
(9)性欲減退。
(10)精力下降，容易感到疲勞，活動減少。
(11)注意力集中困難或下降。
3.非典型癥狀 抑郁癥的臨床表現有較大的個體差異，以下為非典型癥狀：
(1)心境改變：隨著好事情發生而好轉或減輕。
(2)非典型癥狀(出現2種或2種以上表現)：
①食欲增加或體重明顯增加。
②睡眠增加(比不抑郁時至少增加2個多小時)。
③感到四肢沉重或有鉛樣感覺，有時會持續數小時之久。
④個性增強在與他人交往被拒絕時表現特別敏感，以致使社交能力受損。
4.影響因素
1.病人在老年期首次發病，一般起病緩慢，可由軀體疾病和(或)其他精神因素誘發。
2.臨床癥狀具有老年期心理和生理特點，抑郁心境持久，但情緒體驗常不如青壯年患者鮮明。焦慮或精神運動性抑制比較明顯，軀體不適癥狀繁多，應重視郁癥狀的軀體化傾向。
3.生化和神經內分泌異常以及EEG等陽性發現的診斷參考價值不大。
4.排除腦器質性疾病伴發的抑郁綜合征以及生物因素直接引起抑郁的軀體疾病。

1.與繼發性抑郁癥鑒別 老年期容易患腦器質性疾病和軀體疾病。也經常服用有關藥物，這些情況都容易引起繼發性抑郁綜合征。如癌癥(特別是胰腺癌)、病毒感染(如流行性感冒、肝炎)、內分泌性疾病、貧血、維生素B6，或葉酸缺乏、腦血管病、帕金森病、多發性硬化等。容易引起繼發性抑郁的藥物有甲基多巴、利舍平、皮質激素等。繼發性抑郁綜合征的診斷主要依據病史、體格檢查、神經系統檢查以及實驗室檢查中所發現的與抑郁癥有病因聯系的特異性器質因素。例如，繼發于軀體疾病的抑郁綜合征可依據下列要點診斷：
①有軀體疾病的證據;
②抑郁癥狀在軀體疾病之后發生，并隨軀體疾病的病情變化而波動;
③臨床表現為軀體、神經系統的癥狀和體征以及抑郁癥候群。但值得注意的是，對于某些器質性疾病如癌癥、感染以及帕金森病、Huntington病等，抑郁可以作為首發癥狀出現于軀體癥狀之前，而造成診斷的混淆。有的學者把這種情況稱為預警性抑郁或先兆性抑郁。
2.抑郁癥性假性癡呆與老年期器質性癡呆的鑒別 在老年期抑郁癥中，有些患者可出現既有抑郁癥狀，又有記憶、智能障礙的表現。因其癡呆是可逆性的，故有人稱之為抑郁癥性假性癡呆。而在腦器質性損害的老年期癡呆的病例中，疾病初期也可能出現抑郁、焦慮狀態，此時智能障礙尚未明確化。此外，有些癥狀如個人習慣的改變、精神運動遲緩、情緒不穩定、性欲減遲、食欲不振、便秘、體重減輕等，可為抑郁癥和器質性癡呆所共有的癥狀。因此，要區別究竟是假性癡呆還是真性癡呆(老年期器質性癡呆)往往是比較困難的。所列諸點可作為鑒別兩者的參考。
3.與焦慮癥的鑒別 由于抑郁癥常常伴有焦慮，所以描述抑郁狀態和焦慮狀態的分界線是困難的。焦慮狀態具有如下3方面的表現：
①情緒障礙：表現為大禍臨頭的恐懼、激動、注意力缺乏;
②軀體障礙：表現為心悸、呼吸困難、震顫、出汗、眩暈和胃腸道功能紊亂;
③社會行為障礙：表現為尋求安全的人物或地點，反應厭惡離開安全的人物或地點。Murphy(1986)提出，如果抑郁狀態與焦慮狀態并存時，一般的規律為抑郁癥的診斷優先于焦慮癥;如果抑郁心境伴焦慮癥狀，并有生物性癥狀，首先診斷抑郁癥。在臨床實踐中，抑郁癥常常作為一個新的事件發生在那些具有終身的焦慮性人格或慢性焦慮的人們中。對于個別晚年首發的抑郁癥，一旦抑郁癥狀消除，持續的焦慮癥狀就可能成為惟一的殘余癥狀。
漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)由Hamilton于1959年編制，主要用于評定患者焦慮癥狀的嚴重程度，是精神科臨床常用量表之一。HAMA所有項目采用0～4分的5級評分法。0分為無癥狀;1分輕;2分中等;3分重;4分極重。本量表包括14個項目：
(1)焦慮心境：擔心、擔憂，感到有最壞的事情將要發生，容易激怒。
(2)緊張：緊張感，易疲勞，不能放松，情緒反應，易哭，顫抖，感到不安。
(3)害怕：害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅
(4)失眠：難以入睡，易醒，睡得不深，多夢，夢魘，夜驚，醒后疲倦感。
(5)認知功能：或稱記憶、注意障礙。注意力不集中，記憶力差。
(6)抑郁心境：喪失興趣，對以往愛好缺乏快感，憂郁，早醒，晝重夜輕。
(7)肌肉系統癥狀：肌肉酸痛，活動不靈活，肌肉抽動，肢體抽動，牙齒打戰，聲音發抖。
(8)感覺系統癥狀：視物模糊，發冷發熱，軟弱無力，渾身刺痛。
(9)心血管系統癥狀：心動過速，心悸，胸痛，血管跳動感，昏倒感，心搏脫漏。
(10)呼吸系統癥狀：胸悶，窒息感，嘆息，呼吸困難。
(11)胃腸道癥狀：吞咽困難，噯氣，消化不良(進食腹痛，胃部燒灼痛，腹脹，惡心，胃部飽感)，腸動感，腸鳴，腹瀉，體重減輕，便秘。
(12)生殖泌尿系統癥狀：尿意頻數，尿急，停經，性冷淡，早泄，陽萎。
(13)自主神經系統癥狀：口干、潮紅、蒼白、易出汗、起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發豎起。
(14)會談時行為表現：
①一般表現：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、擺弄手帕、面肌抽動、不寧頓足、手發抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白;
②生理表現：吞咽、打呃、安靜時心率快、呼吸快(>20次/min)、腱反射亢進、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出。
(15)評定注意事項：
①應由經過培訓的2名醫師采用交談與觀察的方式對患者進行聯合檢查。檢查結束后，2名評定者分別獨立評分。做一次評定需10～15min。
②主要用于評定神經癥及其他患者的焦慮癥狀的嚴重程度。
③HAMA中，除第14項需結合觀察外，所有項目都根據患者的口頭敘述進行評分，同時特別強調受檢者的主觀體驗，這也是HAMA編制者的醫療觀點。因為患者僅僅在有病的主觀感覺時方來就診，并接受治療，故此可作為病情進步與否的標準。
④HAMA無工作用的評分標準，但一般可以這樣評分：
①癥狀輕微;
②有肯定的癥狀，但不影響生活與活動;
③癥狀重，需加處理，或已影響生活活動;④癥狀極重，嚴重影響其生活。
(16)結果分析：
①總分：能較好地反應病情嚴重程度，量表協作組曾對230例不同亞型的神經癥患者的HAMA總分進行比較，神經衰弱總分為21.00，焦慮癥為29.25，抑郁性神經癥為23.87。由此可見，焦慮癥狀是焦慮癥患者的突出表現。
②因子分析：HAMA僅分為軀體性和精神性兩大類因子結構。
軀體性焦慮：由(7)軀體性焦慮：肌肉系統;(8)軀體性焦慮：感覺系統;(9)心血管系統癥狀;(10)呼吸系癥狀;(11)胃腸道癥狀;(12)生殖泌尿系癥狀;(13)自主神經系統癥狀等7項組成。
通過因子分析，不僅可以具體反映患者的精神病理學特點，也可以反映靶癥狀群的治療結果。
③按照全國量表協作組提供的資料，總分超過29分，可能為嚴重焦慮;超過21分，肯定有明顯焦慮;超過14分，肯定有焦慮;超過7分，可能有焦慮;如小于6分，患者就沒有焦慮癥狀;一般認為HAMA14項分界值為14分。
4.與過度悲傷相鑒別 生離死別是人生中的最大悲痛之事。老年期容易遇到喪偶、喪子或喪失親人的嚴重生活事件。因此居喪(bereavement)期間的悲痛反應(grief)是十分常見的。居喪不能被當作心境障礙，其悲傷、失去親人感是正常的情感體驗。精力不足、喪失興趣、頻繁哭泣、睡眠問題、注意力不集中是常見的，不是喪失親人后的額外癥狀。自罪自責可以表現在老年人，但不像在抑郁癥時那樣普遍。典型的悲痛反應在6個月內改善，悲痛反應除了附加的與悲痛原因有關的生活事件或喪失親人后的第1個紀念日，一般不呈發作性。但抑郁癥則呈發作性、周期性病程。悲痛反應—般不導致工作能力及社會適應能力的下降，能繼續維持他們的生活，進行他們每天正常的活動。而抑郁癥早期便有人際交往能力減退和工作能力下降的癥狀。悲痛反應一般無晝夜節律的變化，而抑郁癥則呈晨重晚輕的節律。悲痛反應無精神運動性遲滯，很少有真正的消極觀念和自殺企圖，自殺的危險性僅發生在悲痛反應的低文化層次的人群中。必須注意，對抑郁癥易感的個體，居喪可以成為突然的發病誘因。特別是對于那些脆弱和有抑郁癥病史的人，要進行二者的鑒別。