老年期抑郁癥別名：老年人抑郁癥

老年期抑郁癥

(一)發病原因
老年人易患抑郁癥是一個受到廣泛關注的問題。其病因無疑是多因素的。早年發病的抑郁癥患者，具有明顯的遺傳傾向，晚年發病者遺傳傾向小。近年來研究已積累了大量的生物學和心理學的資料。研究表明，老年期抑郁癥的病因可能與機體老化，特別是腦細胞的老年退行性改變有關，也與老年人頻繁遭受的精神挫折有關。
1.增齡引起的中樞神經系統生物化學變化 隨著年齡的增長，中樞神經系統會發生各種生物化學及神經內分泌、神經遞質的變化，而這些變化對老年期抑郁癥的發病起著重要的作用。
(1)去甲腎上腺素(NE)系統：近10余年來積累的一些研究結果提示，情緒抑郁與腦組織內受體部位兒茶酚胺，特別是NE的絕對或相對缺乏有關。有研究報道，NE系統的活動性隨年齡的增長而降低。以往的研究表明，隨年齡的增長，藍斑核的神經細胞數目減少。由于這種神經核向中樞神經系統廣泛分布NE能纖維，所以隨著年齡的增長，腦組織內NE的含量下降。此外也有報道，在這種神經細胞減少的同時，合成NE所必需的酪氨酸羥化酶、多巴胺脫羧酶活性降低，而有降解作用的單胺氧化酶(MAO)活性反而隨年齡增長而升高，特別是女性，絕經期后雌激素分泌減少，造成腦組織內NE濃度降低，但也有相反的報道。
(2)5-羥色胺(5-HT)系統：近來研究認為5-HT直接或間接參與調節人的心境。5-HT功能活動降低與抑郁癥患者的抑郁心境、食欲減退、失眠、晝夜節律紊亂、內分泌功能紊亂、性功能障礙、焦慮不安、不能對付應激、活動減少等密切相關;而5-HT功能增高與躁狂癥有關。 由于5-HT含量減少與抑郁癥發病有重要關系，許多學者在研究探討年齡增長引起的5-HT變化。采用正電子發射斷層攝影術(PET)研究5-HT受體的結果表明，隨年齡的增長，5-HT2受體的結合在蒼白球、殼核、前額葉均減少。這一結果提示，5-HT神經細胞減少或與5-HT2受體結合的5-HT過剩，形成代償性變化。Robinson等(1971)對55例因衰老死亡而精神正常的老人進行尸體解剖，分析他們后腦部位NE和5-HT的濃度，發現兩個神經介質的濃度隨年齡增長而減少。但也有研究報道稱，人腦脊液中的5-HT代謝產物5-HIAA(5-羥吲哚醋酸)隨年齡增長而上升。因此，5-HT系統隨年齡增長的變化，尚無一致的研究結果。色胺酸是合成5-HT的前體，有報道說抑郁癥患者血液中色胺酸下降，支持5-HT功能低下的假說。
(3)多巴胺(DA)系統：大腦組織中的DA含量降低，與機體老化有關。已有的研究表明，隨著正常老化過程，一些特定的腦區，特別是黑質紋狀體DA含量明顯下降，可能是酪胺羥化酶和多巴胺脫羧酶不足所致。近期研究提示，DA功能減少是老年人易患抑郁癥的原因之一。
(4)乙酰膽堿(Ach)系統：Tanowry(1972)年認為乙酰膽堿能與腎上腺素能神經元之間存在張力平衡，腦內乙酰膽堿能神經元過度活動，可導致抑郁;而腎上腺素能神經元過度活動，可導致躁狂。因此，抗抑郁藥的抗膽堿能效應在這種類型的抑郁癥中可能發揮抗抑郁作用。
現有的研究提示，Ach與雙相情感障礙有關。Dilsaver曾報道，停用具有抗膽堿能作用的抗抑郁劑后，可使躁狂癥狀“反跳”，提示與藥物所致的膽堿能毒蕈堿受體超標有關。近年來的研究表明，膽堿能系統與記憶障礙、情感障礙應激狀態密切相關。膽堿功能增強，可導致抑郁發作;增加膽堿能活力，可加重抑郁狀態，并可使一些正常對照者出現抑郁發作。故有學者認為，膽堿能系統參與情感調節，并提出情感調節的膽堿能——腎上腺素能平衡學說。既腎上腺素能增強，可引起人和動物興奮，乙酰膽堿能增強則引起抑郁。正常時二者相互制約，保持正常的神經功能狀態。Newhouse提出，毒蕈堿能神經功能障礙與老年性抑郁的認知和情感變化密切相關。但是，年齡造成的Ach系統變化還不能肯定。由此可見，機體老化過程明顯影響單胺機制，可能是一個重要的易感因素。
(5)促腎上腺皮質激素(ACTH)系統：在抑郁癥的發病過程中，神經內分泌系統的明顯異常是ACTH系統增強，這可從血漿皮質醇濃度上升以及在地塞米松抑制試驗(DST)中不出現抑制血漿皮質醇濃度的反應性上升觀察到。Rosenbaum等人(1984)對20～78歲抑郁癥患者進行地塞米松抑制試驗。結果發現，18%的65歲以上老人血漿皮質醇濃度出現不受抑制反應，年輕患者僅有9.1%不受抑制，這是否反映了老年人有下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)系統功能紊亂的傾向，是否是由于難以吸收和代謝地塞米松造成，還在研究探討之中。此外，所有神經內分泌系統，尤其是ACTH系統容易受睡眠-覺醒節律、飲食、疾病、醫療、應激等非特異性因素影響，老年人更容易出現異常。最近研究發現，抑郁癥患者不僅血漿皮質醇濃度增加，而且分泌晝夜節律也有改變，正常人腎上腺皮質分泌皮質醇有典型的晝夜節律，即早上開始升高，傍晚和午夜最低，而抑郁癥患者無晚間自發性皮質醇分泌抑制。多數研究認為皮質醇分泌過多，與應激無關，而與抑郁本身有關，且隨臨床癥狀緩解而漸趨正常。其次4.0%抑郁癥患者在上午11時服地塞米松1mg后，次日下午4時及11時測定血漿皮質醇高于37.95nmol/L(5mg/dl)為陽性，即地塞米松不能抑制皮質醇分泌。新近研究發現，老年期抑郁癥患者DST的陽性率高。DST異常在抑郁癥患者中是比較常見的，往往隨臨床癥狀緩解而恢復正常。DST異常者提示需用藥物治療。用藥物治療的患者DST改變往往出現在臨床癥狀緩解之前，DST持續陽性者，提示預后不良。還有研究發現，重抑郁癥患者腦脊液中促皮質激素釋放激素(CRH)的含量增加，而認為抑郁癥HPA異常的基礎是CRH分泌過多。
(6)生長激素(GH)系統：抑郁癥患者24h的GH分泌量是上升的，但通常GH隨年齡增長而減少，而且對促性腺激素釋放因子(GRF)的反應亦降低。最新研究發現，抑郁癥患者GH系統對可樂定刺激反應是異常的，通過測定突觸后α受體敏感性發現，抑郁癥患者GH反應低于正常對照組，這種異常在治療后仍持續存在并被認為是抑郁癥的特殊性標志。盡管有證據表明抑郁癥患者GH的調節不正常，但其機制尚未明確。免疫組織學研究表明，分泌GH的神經細胞的大小和數量均隨年齡增長而減少。故有人認為，GH系統功能隨年齡增長而降低。
(7)促甲狀腺激素(TSH)系統：研究發現抑郁癥患者血漿TSH顯著降低，游離T4顯著增加，而患者對抗抑郁藥的反應可能與游離T4下降有關。許多研究還發現，25%～70%抑郁癥患者的TSH對TRH(促甲狀腺激素釋放激素)的反應遲鈍，TSH反應隨抑郁癥狀緩解而趨于正常。TSH反應遲鈍的患者預示對抗抑郁藥治療效應好。有人提出根據治療前后TRH試驗改變指數(△△TSH)的變化來預測復發可能性，并認為△△TSH可能有助于醫生決定何時中止治療。TSH反應遲鈍的病理生理意義不明，有人認為TRH分泌增多，可使垂體TRH受體敏感性降低，因而出現TSH反應遲鈍。 (8)各種胺代謝與修正胺假說：有人認為抑郁癥患者腦內5-HT含量低下是遺傳決定的物質基礎，但必須伴有其他生物胺系統的功能失調才可導致發病。即在5-HT偏低的基礎上，若NE增多，就會導致躁狂癥，而如果NE減少，就會導致抑郁發作。也有研究認為患者發病不但與生物胺數量有關，且與受體敏感性有關。即當體內游離胺減少時，突觸前后膜受體敏感性降低，導致抑郁發作。
2.生物節律變化 生物的生理活動水平有與晝夜變動相對應的周期性變化，它是生物在不斷變動的環境中進化和適應的結果。人類的體溫，睡眠-覺醒、內分泌、消化、代謝和排泄，都有接近24h的生理節律。
3.腦組織結構改變 Jacoby對50例正常老人(60歲以上)做頭部CT檢查，發現有腦室擴大的傾向。1983年，Jacoby又對41例老年抑郁癥患者做頭部CT檢查，發現9例(22%)有腦室擴大，故認為器質性腦損害可能在一些老年抑郁癥病人中有重要的病因學意義。經過對上述病人的隨訪，并與無腦室擴大的老年抑郁癥患者比較，發現具有腦室擴大的老年抑郁癥患者的2年死亡率明顯增加。同時還發現除腦室擴大外，老年抑郁癥患者還有腦溝增寬，小腦蚓部萎縮，第三腦室擴大，腦密度降低等改變。半數以上患者的癥狀與左側額葉病灶顯著相關。病灶前緣越靠近額極，病情就越嚴重。有學者認為，晚發病的老年性抑郁病患者與早發病者比較，腦室擴大和皮質萎縮更明顯，故腦組織退行性改變可能對晚發病的老年抑郁癥病因學意義更為重要。單光束發射計算機體層攝影術(SPECT)研究發現(鄧紅等1997)，抑郁癥患者左下額、左前顳及扣帶回皮質的局部腦血流顯著下降，而右上額、右下額和內側頂葉、枕葉的局部腦血流也有下降，上額皮質局部腦血流還存在兩側不對稱性。磁共振成像(MRI)發現老年抑郁癥患者皮質下白質顯示對MRI信號超敏感，而重癥抑郁癥則表現為殼核容積縮小。
4.遺傳因素與APOE基因 情感障礙有明顯的遺傳傾向。在其病因中，遺傳因素是主要內因，起影響遠甚于環境因素。近年對APOE基因與阿爾茨海默病(AD)之間的關系研究最多，許多研究已明確發現APOE基因與AD易感性有關。雖然遺傳因素在老年抑郁癥患者中似乎顯得不太重要，但老年抑郁癥與AD關系密切，在癥狀學特征、病理、生理或解剖上都可能有類似于AD的變化，而這些特征和變化又與APOE基因密切相關，所以，APOE基因仍有可能是老年抑郁癥的潛在病因?？偨Y有關老年抑郁癥與APOE基因關系的研究發現，與臨床觀察、病理學和神經生化研究及CT、MRI檢查等方面一致。老年抑郁癥與AD還有著共同的遺傳危險因素。
5.心理社會因素 老年期間，一方面是對軀體疾病及精神挫折的耐受能力日趨減退，另一方面遭遇各式各樣的心理刺激的機會越來越多，不幸的應激生活事件，如老伴亡故、子女的分居、地位的改變、經濟的困窘、疾病纏身、居住地動遷等等，都給予或加重老年人的孤獨、寂寞、無用、無助感，成為心境沮喪、抑郁的根源。長期的生活逆遇或挫折也可產生或誘發抑郁癥。另外，個性的自卑、壓抑與逆來順受、過分內向、對挫折和不幸習慣地采取悲觀的認知態度與消極被動的應對方式，以及缺乏社會支持(交友甚少)，也易產生抑郁癥。Post(1972)報道，92例老年期抑郁癥，78%在發病前不久有不幸應激生活事件。Paykeil(1978)報道，老年期抑郁癥患者，1/3在病前不久有過生離死別的生活事件，1/4在病前患軀體疾病，其余的也遭遇了諸如退休、經濟困難之類的生活事件。國內林其根(1978)比較了老年期和青壯年期抑郁癥發病前生活事件的作用，發現病前1年內，其不幸生活事件發生率都相當高，青壯年為39.6%，老年為83%?？梢?，不良生活事件的致病作用在老年人中更為顯著和突出。老年人在生理老化的同時，心理功能也隨之變化，心理防御和心理適應能力減退，一旦遭遇不幸，便不易重建內環境的穩定。如果又缺乏社會支持，心理活動的平衡更難維持，有可能導致抑郁癥的發生、加重或復發，即使是輕、中度不幸生活事件也可能致病，這一點在老年人具有重要意義。
(二)發病機制
近年來，有關情感性障礙發病機制有一個較新的學說，即晝夜節律的失同步作用。情感性障礙有反復發作的病程，每次發作后恢復良好，可以推想其發作與生物節律有關，預示抑郁癥是在正常生化和生理的晝夜節律紊亂基礎上發生的。Vogel(1980)描述了的臨床表現，特別是睡眠障礙和晝夜性的心境變化，揭示了抑郁癥與節律同步障礙的關系。隨年齡增長而發生的睡眠周期紊亂，表明晝夜問題有可能成為老年期抑郁癥的病因。另據報道，多巴胺β羥化酶的活性有晝夜節律。如果此酶節律改變，可使NE和其前體DA失同步。NE有時過剩(躁狂發作)，有時不足(抑郁發作)?？傊?，情感性障礙時，生物節律有改變，并且這種改變與臨床癥狀變化相關。對于生物節律變化的機制目前所知甚少，一般認為與單胺和丘腦下部神經內分泌功能狀態有密切聯系。動物實驗中，應激亦可引起晝夜節律失同步。生物節律的改變不能看作解釋老年期抑郁癥的一個獨立的模式，它可能是各種生化異常和社會環境因素共同作用的結果。
綜上所述的生化、生物節律、腦組織結構、遺傳基因及心理社會綜合因素，促成老年期抑郁癥的發生、發展。通過對老年期抑郁癥的長期隨訪觀察，人們發現其中的器質性癡呆發生率并不比一般社會人群中的發病率高。因此，很多學者推測，老年期抑郁癥的發病也許與某種老化有關，但在質與量上都未達到像癡呆那樣明顯的病變程度。