阿爾茨海默病性癡呆別名：阿爾采末病性癡呆

本病起病緩慢或隱匿，病人及家人常說不清何時起病。多見于70歲以上(男性平均73歲，女性為75歲)老人，少數病人在軀體疾病、骨折或精神受到刺激后癥狀迅速明朗化。女性較男性多(女∶男為3∶1)。藺國憲(1988)報道36例，最年輕者36歲，平均發病年齡56歲，比文獻報道的發病年齡早。
病人外貌蒼老、皮膚干燥多皺、色素沉著、發白齒脫、肌肉萎縮?？赡鼙憩F得過分整潔、有條理、遵守紀律，也可能邋遢不拘小節，表情欣快或暴怒或呆板，行為動作幼稚愚蠢。當伴有記憶減退時，這些外觀特征可能表明為癡呆。早期多有輕度遺忘與個性改變如主觀任性、頑固遷執、自私狹隘等，常不被家人注意。少數病人情感淡漠、生活習慣刻板、情緒急躁、易與人爭吵或因輕微不適感與家人糾纏不休。繼而近事記憶明顯減退，理解、計算、判斷及分析綜合等智能活動明顯下降，精神功能日益衰退，難以勝任工作或家務勞動，甚至不能正確回答自己的姓名年齡、進食不知饑飽、出門后找不到家門、動作幼稚、收集廢紙雜物。常伴有睡眠節律顛倒，白天臥床、夜間活動?？梢娪幸钟?、欣快、淡漠或不穩定表現，可見有頂葉功能障礙的局灶性癥狀如言語困難?？捎衅瑪嗟仄群ν?、被竊或疑病妄想。部分病人在其病程中，可發生意識模糊或譫妄，稱為老年性譫妄，常因急性精神創傷，更換環境或軀體疾病所誘發。軀體方面痛覺反應消失，神經系統檢查常無其他明顯性體征。腦電圖呈α節律減慢，CT檢查可見大腦皮質萎縮及腦室擴大。臨床表現最有特征的是典型皮質型癡呆綜合征，主要癥狀敘述如下：
1.記憶障礙 是AD早期突出癥狀或核心癥狀。早期主要累及短程記憶，記憶保存(3min內不能記住3個無關詞)和學習新知識困難。不能完成新的任務，表現為忘性大，好忘事、丟三落四、嚴重時剛說的話或剛做過的事轉眼就忘，剛放下碗筷又要求吃飯。記不住熟人姓名、電話號、反復說同樣的話或問同樣問題。交談開始就忘了開頭說了些什么，因此難以進行語言交流。東西常放錯或丟失，購物忘記付款或多次付款。凡事需別人提醒或自備“備忘錄”，即使如此也常出錯。常忘了回電話，忘記赴重要約會，表現社會性退縮。家庭主婦忘記關水龍頭或關煤氣，造成安全隱患?？沙霈F似曾相識和舊事如新癥，如遇路人熱情招呼。宛如親人，而熟人熟地卻感到陌生。疾病早期學習新知識、掌握新技能的能力減退，只能從事簡單刻板工作。隨著病程進展，遠記憶也逐漸受累，記不住自己的生辰、家庭住址和生活經歷，嚴重時連家里幾口人，他們的姓名、年齡和職業都不能準確回答。在記憶長河中只剩下一鱗半爪的印跡?？沙霈F錯構和虛構癥。
一般病程在開始2～4年進展緩慢。有的病人發病早期對自己目前狀況尚有一定自知之明，知道自己記性不如從前。有的力圖掩飾或試圖彌補自己的記憶缺陷，有的則持否定態度或歸咎他人，“我的記憶好，沒有問題”、“我能記得多年前的往事”、“都是別人捉弄我，想貶低我，只要他們離我遠點，就什么事都沒有了”。
2.視空間和定向障礙 是AD早期癥狀之一，如常在熟悉環境或家中迷失方向，找不到廁所在那兒，走錯自己的臥室，散步或外出迷途不知返而浪跡于街頭。畫圖測驗不能精確臨摹簡單立體圖，韋氏成人智力量表檢查視空間技能(如方塊造型)分值最低。時間定向差，不知道今天是何年、何月、何日，不知道現在是上午還是下午，因而可能深更半夜起床要上街購物。
3.言語障礙 病人言語障礙呈特定模式，其順序先是語義學出現障礙，表現為找詞困難，用詞不當或張冠李戴。說話冗贅不得要領，可出現病理性贅述。也可出現閱讀和書寫困難，繼之出現失命名能或命名性失語(能認識物體或能正確使用，但不能確切命名)。最初僅限于少數物品，以后擴展到普通常見物體命名。有報道早期AD病人波士頓命名測驗(Boston Naming Test)出現的差錯比MMSE多，提示命名困難可能較記憶減退早。神經病理學改變主要位于Wernicke區后部。經皮質的感覺性失語也很常見。言語障礙進一步發展為語法錯誤，錯用詞類，語句顛倒，最終音素也遭破壞而胡亂發音，不知所云，或緘默不語。
4.失認(感覺功能正常，但不能認識或鑒別物體)、失用(理解和運動功能正常，但不能執行運動)也頗常見 前者如不能識別物體、地點和面容(面容失認，Prosopaghosia，不能認識面容)，不能認出鏡中的自我。另有一種失用：觀念性失用。表現為不能按指令執行正確完成系列動作，可以自發完成的動作，如穿衣，將里外、前后、左右順序穿錯。進食不會使用刀、叉、勺或用手抓食或用嘴舔食。
5.智力障礙 智力包括既往獲得的知識、經驗以及運用這些知識和經驗，解決新問題，形成新概念的能力。智力活動與思維、記憶和注意力密切有關。記憶本身雖不屬于智力，但嚴重記憶障礙往往伴有智能缺損。AD病人是一種全面性智力減退，包括理解、推理、判斷、抽象概括和計算等認知功能。AD病人思維能力遲鈍緩慢，不能進行抽象邏輯思維，不能區分事物的異同，不能進行分析歸納。表現思維缺乏邏輯性。說話常自相矛盾而不能覺察，例如“我同母親住在一起”，“她多大了?”“80多歲”。“那您呢?”“我82歲”，“那不是你和你母親年紀一般大?”“是的”。由于判斷力減退，盡管窗外雪花紛飛，卻堅持說“現在是盛夏”。有人對AD病人縱向觀察發現，MMSE每年平均約下降3分，個別病人智力衰退速度可能不同。
6.人格改變 有額、顳葉受累的病人常表現明顯的人格改變?？梢允羌韧烁裉攸c的發展，也可向另一極端偏離。如病人懶散、退縮、自我中心、敏感多疑、乖戾自私、不負責任、訓斥他人或罵人、言語粗俗、行為不顧社會規范、不修邊幅、不講衛生、藏匿物品、撿煙頭、拾破爛視若珍寶?？沙霈F性脫抑制，不知羞恥，當眾脫光衣服或公開手淫，與病前判若兩人，令家人感到十分困擾。其中有些是繼發于人格改變，有的則是認知缺陷所致。這些癥狀常在疾病中期出現。但人格改變并非必然，在精心看護下，病人可能很隨和溫順，人格改變可能并不突出。
7.進食、睡眠和行為障礙 病人食欲常減退，約半數病人正常睡眠節律紊亂或顛倒。白天臥床，晚上到處活動，騷擾他人。EEG顯示REM睡眠潛伏期長，慢波睡眠減少。病人的動作重復刻板、愚蠢笨拙，如反復關閉抽屜，無目的地把東西放進拿出，反復轉動門鎖，玩弄衣扣或回避交往，表現退縮、古怪、糾纏周圍人，不讓家人走開。
8.災難反應(catastrophic reaction) 指由于主觀意識到自己的智力缺損，卻極力否認。進而在應激狀況下產生繼發性激越。例如為掩飾記憶力減退，病人用改變話題，開玩笑等方式轉移對方注意力。一旦被人識破、揭穿或對病人生活模式干預，如強迫病人如廁、更衣，則不堪忍受而誘發“災難反應”，即突然而強烈的言語或人身攻擊發作，護理人員往往誤認為病人忘恩負義與非難，使家人備感困惑和沮喪。此反應的終止和發作往往都很突然。
9.夕陽綜合征(Sundowner syndrome或Sundowning) 見于過度鎮靜的老人。當感染外傷、環境改變或外界刺激減弱，如在光線暗淡的黃昏，人物景象不易辨認時發生。其特征為嗜睡、精神錯亂，共濟失調或意外摔倒。精神藥物(如鎮靜安眠藥)不能耐受。軀體病也可誘發夕陽綜合征。此時癡呆與譫妄共存，導致認知功能急劇衰退。一旦軀體疾病好轉，認知功能也漸趨平穩。
10.Klüver-Bucy綜合征(KBS) 有報道發生率可高達70%，是一種與顳葉功能有關的行為異常，與動物切除雙側顳葉的KBS類似。例如視覺認識不能，不能識別親人面貌或鏡中的自我。用口探索物體(口探索癥)，也可表現為強迫性咀嚼口香糖或抽煙，以及用手撫弄、觸摸眼前物體和食欲過度、隨便亂吃。
11.Capgras綜合征 是一種特殊的妄想觀念，不認識自己親人而認為是騙子頂替冒充。約30%出現妄想，多為非系統的偷竊、被害、貧困和嫉妒內容。也可出現持續的系統妄想，認為居室不是自己的家，家人策劃拋棄他，往往因此造成家庭和護理重重困難?？沙霈F錯認。把熒光屏的人像、照片和鏡中人誤認為真人并與之對話。約10%病人有聽幻覺，病人聽見說話聲或與“人”對話。13%有幻視，多出現在傍晚，常為小人如兒童、矮子。有時這些小人來自電視熒屏。應警惕幻覺可能為重疊于癡呆的亞急性譫妄癥狀。情感淡漠是早期常見癥狀，約40%～50%病人可出現歷時短暫的抑郁心境，經勸導或改善環境?？色@得緩解。嚴重而持續的抑郁不多見。也可出現欣快、焦慮和激惹。神經系統可能伴有肌張力增高、震顫等錐體外系癥狀，也可出現伸趾、強握、吸吮等原始反射。晚期可見癲癇樣發作。
12.AD各期臨床的表現
(1)第1期或早期(1～3年)：學習新事物困難，遠記憶輕度受損;空間定向障礙，復雜結構視空間技能差;詞匯少，失命名能;表情淡漠，偶爾激惹;情感悲傷，有些病人有妄想;運動系統正常。EEG檢查正常;CT/MRI檢查正常;PET/SPECT顯示兩側后頂葉代謝低下/灌注低下。
(2)第2期或中期(2～10年)：遠近記憶嚴重受損;簡單結構視空間技能差，空間定向障礙;流暢性失語;計算不能;觀念運動性失用;淡漠或激惹;某些病人有妄想;煩躁不安，踱來踱去。EEG檢查背景節律緩慢;CT/MRI檢查正?；蚰X室擴大，腦溝增寬;PET/SPECT顯示雙頂和額葉代謝低下/灌注低下。
(3)第3期或晚期(8～12年)：智力嚴重衰退;肢體強直，屈曲體位;大小便失禁。EEG呈彌漫性慢波;CT/MRI見腦室擴大，腦溝增寬;PET/SPECT示雙頂和額葉代謝低下/灌注低下。
由于AD病因未明，臨床診斷仍以病史和癥狀為主，輔以精神、智力和神經系統檢查，確診的金標準為病理診斷(包括活檢與尸檢)。應注意的是既不要漏診，也不要誤診。
AD的臨床診斷可根據以下幾點：
①老年期或老年前期發生的進行性認知障礙。
②以記憶尤其是近記憶障礙、學習新知識能力下降為首發癥狀，繼而出現智力減退、定向障礙和人格改變。
③體檢和神經系統檢查未能發現腫瘤、外傷和腦血管病的證據。
④血液、腦脊髓液、EEG及腦影像學檢查不能揭示特殊病因。
⑤無物質依賴或其他精神病史。
中老年人有人格改變者應慎重考慮癡呆的可能。如病人主訴遺忘及智力活動減退者應引起注意，對隱瞞認知缺陷而回避、否認和辯解者也應高度警惕。
既往診斷AD多用排除法，而今診斷標準的完善，根據家人提供詳細病史和典型表現，臨床診斷正確率與病理診斷比較可高達85%。加上各項心理測查、實驗室檢查，正確率可達90%。
診斷標準有WHO的ICD、APA的DSM和我國CMA的CCMD診斷標準外，各國標準基本類似，而美國國立神經病學及語言障礙和卒中研究所(NINCDS)和AD及相關疾病協會(ADRDA)聯合制訂的AD診斷標準獨樹一幟，分為“可能的”(probable)、“可疑的”(possible)及“肯定的”(definite)三級診斷。雖較詳盡，但實用性較差，除美國應用較多外，通常只作科研的診斷標準。讀者可參閱ICD-10的AD診斷要點。
附：CCMD-2-R診斷標準。
1.阿爾采末病(Alzheimer病)(290;F00)
(1)符合腦器質性精神障礙的標準。
(2)起病緩慢，以逐漸加重的癡呆為主要臨床癥狀，病情發展雖可暫時停頓，但不可逆。
(3)需排除以下疾?。?br /> ①腦血管病等其他腦器質病變所致的癡呆。
②抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆。
2.阿爾采末病，老年前期型(290.1;F00.0)
①符合阿爾采末病的診斷標準。
②起病年齡在65歲以下。
③病情惡化較快，可較早出現失語、失寫、失讀和失用等癥狀。
阿爾采末病(Alzheimer病)，老年型(290.0.290.2;F00.1)：
①符合阿爾采末病的診斷標準。
②起病年齡已滿或超過65歲。
③病情緩慢加重，早期以記憶障礙為主要表現。
3.阿爾采末病(Alzheimer病)，非典型或混合型(290.8;F00.2) 符合阿爾采末病的診斷標準，但臨床癥狀不典型，或同時合并腦血管病。
4.阿爾采末病(Alzheimer病)，其他型(290.8;F00.9) 符合阿爾采末病的診斷標準，但不完全符合上述3型的診斷標準。

估計有60多種疾病可出現類似癡呆的臨床癥相，其中有些是可治療或可逆的，因此鑒別診斷具有重要意義。
1.正常老化與AD 兩者關系存在爭議;多數學者認為二者有別。AD是一個獨立的疾病單元，有其病理生理基礎，不是正常的老化加劇。
2.老年人良性健忘癥(Benign Senescent Forgetfulness，BSF) 現名年齡相關記憶障礙(age-associated memory impairment，AAMI);指老年人有健忘癥狀而缺乏癡呆臨床證據，是一種正?；蛏硇苑沁M行性大腦衰老的表現。AD記憶障礙主要涉及銘記困難，即學習新知識困難和不能保存記憶。而AAMI的記憶減退主要為記憶再現過程障礙，不能自如地從記憶庫中提取已保存的信息。如記不住人名、地點、電話號、郵政編碼，但經提示能回憶起來。病人對此往往感到負擔，或主動求醫或設法彌補而采用記筆記、請人提醒等辦法。AAMI與早期癡呆鑒別可能存在困難，因二者記憶減退存在某些重疊，需長期隨訪才能作出正確判斷。
AAMI診斷標準：
(1)年齡至少50歲。
(2)主訴日常生活中逐漸出現的記憶減退(如記名字困難、將東西放錯、忘記電話號)。
(3)記憶減退的心理測查證據，如公認的標準化測驗操作分比年輕人平均值至少低一個標準差。
(4)總的智力功能無損。
(5)無癡呆證據。
(6)現在和過去無任何可引起認知障礙的內科疾病、神經病或精神病，包括親精神藥物或其他藥物、或酒濫用。也無1h以上意識喪失的腦外傷史(引自Crook T，Bartus RT，Ferris SH等，1986)。
3.血管性癡呆(VD) 我國血管性癡呆較西方國家多見。應與AD相鑒別，鑒別要點見表6。
4.皮克病。
5.Creutzfelt-Jacob病。
6.帕金森病(PD) 是一種神經科常見病，長期隨訪約1/3患者發生癡呆。PD病人Mynert基底核也有病變，因此也有膽堿能功能低下，故PD可兼有皮質下及皮質癡呆特征。PD性癡呆是一種獨立疾病還是合并AD尚有爭議。
7.Lewy小體癡呆 據報道本病并非少見，因病理可有老年斑，但無NFTs，易誤認為僅有老年斑的AD。該病是一種進行性癡呆，病程波動且較早出現幻覺等精神癥狀，可與AD區別。常伴有明顯錐體外系癥狀，因而臨床上很難與PD癡呆區別。該病特征性組織病理改變為大腦皮質和黑質有Lewy小體。對抗精神病藥錐體外系副作用十分敏感，可能反映黑質紋狀體多巴胺神經元缺損。和AD病人一樣，新皮質ChAT也有廣泛脫失，尾核有多巴胺減少，PD也有類似改變。無癡呆的PD，Lewy小體主要在皮下區，皮質的ChAT呈中度減少。有癡呆的PD病人，Lewy小體在皮質，且皮質ChAT顯著減少。
8.正常壓力腦積水(normal pressure hydrocephalus，NPH) 又名隱性腦積水、低壓腦積水。多數病因不明，部分病例有腦出血、腦外傷或腦膜炎和腦血管病史。病理改變腦基底池和蛛網膜下腔蛛網膜增厚粘連，阻礙腦脊液從腦室流向矢狀竇，從而引起各種癥狀。多在60歲左右發病，男女均可罹患。臨床主要表現為癡呆、步態不穩、尿失禁三聯征。亞急性起病，病程呈波動性，常在數月內達高峰。檢查腦室對稱性擴大，尤以側腦室前角明顯。腦室分流術可緩解神經精神癥狀。
9.麻痹性癡呆 由梅毒螺旋體引起的一種慢性腦膜腦炎，呈逐漸發展和進行性病程。主要臨床相為進行性癡呆和人格改變。常有神經系統癥狀，如阿羅瞳孔，血液康瓦反應和腦脊液膠樣金試驗往往呈陽性，新中國成立后這種病在我國已罕見。
10.抑郁性癡呆綜合征 認知障礙病人可出現抑郁癥狀。Reding等(1985)報道轉到癡呆門診的病人，27%符合抑郁診斷標準。他認為抑郁和癡呆之間存在某種聯系：
①認知障礙病人可出現抑郁反應;
②抑郁和癡呆均可因卒中或PD而產生;
③癡呆癥狀可酷似抑郁癥狀而誤診為情感性障礙;
④抑郁可伴有“癡呆”綜合征。抑郁癥初發于老年期并不少見。病人思維遲緩、對答緩慢、音調低沉、動作減少，可給人以“癡呆”的假象(也有稱之為“抑郁型假性癡呆”)。所謂假性癡呆系指抑郁性癡呆，即認知障礙可逆。雖抑郁癥起病較急并有明顯的起病界限，病前智能和人格完好，臨床癥狀以情緒抑郁為主，但仔細檢查可發現盡管他們反應遲緩，但仍有內容切題的應答。對抗抑郁藥療效好，并無后遺人格或智能缺損。
與器質性癡呆不同。實際上抑郁病人表現的認知障礙并無真假可言。這種病人用抑郁性癡呆綜合征(dementia syndrome of depression，DSD)這個名稱似更確切。
DSD和AD的鑒別如下：
(1)與原發性癡呆相反，DSD起病和求醫間隔時間較短。
(2)DSD既往多有情感障礙病史。
(3)DSD病人有抑郁心境和妄想者比AD多。
(4)AD病人行為衰退與認知障礙程度一致。
(5)DSD的睡眠障礙更重，常有早醒。
(6)DSD自知力保存，在鼓勵或提示下記憶測驗成績常有改進。
(7)AD病人表現有特征性言語貧乏，可伴有錯語癥，DSD則否。
(8)結構性成像研究顯示，DSD病人也可出現腦密度減低及和癡呆病人類似的腦室/腦比值增大。但此發現的預后意義尚不清楚。
(9)DSD的功能性成像研究，如PET顯示不對稱的額葉代謝低下，左側較明顯，用抗抑郁藥治療好轉后可恢復正常。此額葉代謝低下與AD雙顳葉代謝低下不同。
DSD的結局尚未確定，有報道44例DSD病人，經治療后都恢復了病前認知水平，8年后隨訪，89%出現AD。
11.AD與腦血管病可同時存在，但一般本病不以卒中發作起病，早期可無偏癱、視野受損和共濟失調等體征;但晚期亦可能出現。如有證據表明本病與腦血管病同時存在，則應確定00.02阿爾采末病混合型的診斷。
12.功能性精神病 方雍生等(1990)報道160例符合DSM-Ⅲ-R診斷標準的AD病人早期癥狀，56%(90/160)病人以功能性精神障礙為主，缺乏明確癡呆癥狀，往往誤診為功能性精神病。其中躁狂狀態38例(24%)，表現為情感高漲、激惹性增高、夸大妄想、暴食、性意向增強、愛管閑事?；糜X妄想狀態35例(22%)，其中被害妄想19例，幻聽10例，被竊妄想9例，夸大妄想3例，嫉妒妄想2例。抑郁狀態17例(11%)，其中疑病8例，焦慮7例，言行遲緩5例，情緒低落4例，自責自罪3例。