哮喘持續狀態

哮喘持續狀態患者的臨床表現為：患者不能平臥、心情焦躁、煩躁不安、大汗淋漓、講話不連貫、呼吸>30次/min、胸廓飽滿、運動幅度下降、輔助呼吸肌參與工作(胸鎖乳突肌收縮、三凹征)、心率>120次/min，常出現奇脈(>25mmHg)，可出現成人的PEF低于本人最佳值的60%或<100L/min，PaO2<60mmHg、PaCO2>45mmHg、血pH下降，X線表現為肺充氣過度、氣胸或縱隔氣腫，心電圖可呈肺性P波、電軸右偏、竇性心動過速。病情更危重者嗜睡或意識模糊、胸腹呈矛盾運動(膈肌疲勞)、哮鳴音可從明顯變為消失。
多數哮喘患者的肺功能是在幾天內逐漸惡化的，但也有少數患者的哮喘急性發作病情演變迅速，在幾分鐘到數小時內即可出現呼吸、循環衰竭危象。因此有人將發生急性呼吸衰竭的哮喘分成兩類，即急性嚴重哮喘和急性窒息性哮喘。
1.根據病史，有誘發哮喘持續狀態的因素。
2.臨床表現，發作性嚴重呼吸困難持續24h以上，并出現意識障礙、發紺明顯，有嚴重的吸氣性三凹征，哮喘音、呼吸音減弱或消失，血壓下降等，加之心電圖、肺功能異常即可診斷。

哮喘患者不一定表現有喘鳴的體征，反之，有喘鳴及呼吸困難，未必診為哮喘，需與以下疾病作鑒別。
1.心源性哮喘 早期左心功能不全常出現夜間發作性呼吸困難，伴有呼氣性喘鳴時癥狀酷似支氣管哮喘。此類病人常有明顯心臟病史和體征，多呈端坐呼吸，可有雙肺底彌漫性細濕啰音等體征，鑒別有困難時，可吸入選擇性β2受體興奮劑作診斷性治療。
2.自發性氣胸 在慢性阻塞性肺疾病基礎上出現的氣胸，氣胸體征常不明顯，而表現為突發性呼吸困難。部分患者出現呼氣性哮鳴(尤其是氣胸對側)，臨床上容易與哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X線檢查以明確診斷。
3.大氣道阻塞性疾患 腫瘤、異物、炎癥和先天性異常等均可引起喉、聲門、氣管或主支氣管(腔內或外壓性)阻塞，引起呼吸困難和喘鳴音。但這種喘鳴音常在某一部分特別明顯，多為以吸氣相為主的雙相性喘鳴音，常伴雙肺底支氣管呼吸音異常增粗。喉部檢查，X線氣管額面斷層攝片及纖維支氣管檢查可以明確診斷。
4.外源性過敏性肺泡炎 此病可出現典型的哮喘表現，但這些病人常有變應原(枯草、鴿糞等)接觸史，X線胸片可見彌漫性肺間質病變呈斑片狀浸潤，血嗜酸性粒細胞顯著增高，有助于鑒別。
5.急、慢性支氣管炎 此類病人可出現喘鳴音和呼吸困難，而哮喘患者亦可以無喘鳴音而僅有發作性干咳。臨床上有時難以鑒別。但支氣管炎患者的癥狀沒有發作性的特點。慢性支氣管炎有長期慢性咳嗽，支氣管炎咳痰一般較多，支氣管擴張劑吸入試驗或晝夜PEF波動率測定有助于鑒別。
6.變態反應性支氣管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA) 常以反復哮喘發作為特征，伴咳嗽，咳痰，痰多為黏液膿性，有時伴血絲，可分離出棕黃色痰栓，常有低熱，肺部可聞哮鳴音或干啰音，X線檢查可見浸潤性陰影，段性肺不張，牙膏征或指套征(支氣管黏液栓塞)，周圍血嗜酸性粒細胞明顯增高，曲菌變應原皮膚點刺可出現雙相皮膚反應(即刻及遲發型)，血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。
7.胃食管反流(GER)鼻后滴漏綜合征(PNDS) 在食管賁門弛緩癥，賁門痙攣等疾病中，常出現胃或十二指腸內容物通過食管下端括約肌反流入食管的現象，反流物多呈酸性。只要有少量被吸入氣管，即可刺激上氣道感受器通過迷走神經反射性地引起支氣管痙攣，而出現咳嗽和喘鳴，有報道認為在嚴重哮喘病人，其GER的發生率可接近50%，說明GER至少是使哮喘病人不斷發作，癥狀難于控制的重要誘因，對GER進行針對性治療，可明顯改善哮喘癥狀。
鼻后滴漏綜合征(PNDS)，常見于慢性鼻竇炎，其分泌物常在患者平臥時通過后鼻道進入氣管，可引起類似哮喘的咳嗽和喘鳴癥狀，同時也是部分哮喘患者反復發作及療效不佳的重要因素。