穩定型心絞痛別名：穩定性心絞痛

多數病人表現為：其心絞痛的發作在一段時期內(1個月以上)，其持續時間、嚴重程度以及心絞痛的閾值相對穩定，即引起心絞痛發作的體力活動量患者多可預測，不適癥狀經休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。
1.癥狀 典型心絞痛具有如下六個方面的特點：
(1)心絞痛的性質：對同一患者來說，每次發作的疼痛程度可輕重不一，但疼痛的性質基本上是一致的。病人常描述為：“壓迫感”、“壓榨感”、“窒息感”、“縮窄感”、“漲破感”和“燒灼感”等。刀割樣或針刺樣的疼痛通常不是心絞痛。有時患者對疼痛的性質敘說不清時籠統地稱其為胸部不適?；颊咭话阌盟恼麄�手掌或拳頭來指出不適部位，而很少用一個指頭表示。
(2)心絞痛的部位及放射：大部分心絞痛位于胸骨后、左胸前區，也可在上腹至咽部間，以及雙側腋前線間的任何部位。半數以上患者有放射性疼痛，上臂內側是常見部位(此點對心絞痛與頸椎病的鑒別甚有幫助，后者的疼痛恰好向上臂外側放射)，少數疼痛開始于上臂而后放射到前胸。同一患者在同一時期內，其疼痛部位多固定不變，如部位擴大、放射部位增多提示病變加重;胸痛位置多變不支持心絞痛。心絞痛范圍小如一拳，大成一片、甚至遍及全胸;如胸痛呈點狀、線狀分布，不支持心絞痛。
(3)心絞痛的誘因：心絞痛最常見的誘發因素是體力負荷或情緒激動，如走急路、上樓梯或上坡時最易誘發。這種胸痛發生于勞累當時而不是之后，并且常在停止活動后癥狀很快消失。逆風行走、寒冷或飽餐后行走時心絞痛常加重，在有情緒因素的體力負荷下心絞痛易于惡化。需要指出的是，心絞痛在同一病人足以誘發它的勞力強度可能逐日不同，而在同一天中也不一樣，其原因可通過仔細詢問病史得到解釋，如進餐、天氣、情緒激動等。心絞痛的閾值在晨間較一天中任何時間都低，因此病人常發現在晨間第一次進行某種活動時可引起心絞痛，而在其余時間或以后同樣活動時卻不引起心絞痛。如不論何種類型的心絞痛，其閾值變動頗大，且在休息時顯著，則應考慮為冠狀動脈痙攣所引起的可能。因此，仔細詢問病史不但可顯示疼痛的原因(如心肌缺血)，還可提供缺血機制的線索[如冠狀動脈痙攣和(或)器質性阻塞]。
(4)心絞痛持續的時間：心絞痛呈陣發性發作，全過程一般為3～5min，重度發作可達10～15min，超過30min者少見，應與心肌梗死鑒別。斷斷續續的胸痛或與心跳一致的跳痛、一過性持續數秒的胸痛不像心絞痛;若疼痛是模糊的沉重感覺，且持續數天或數周，也不像心絞痛;心絞痛很少受深呼吸的影響。
(5)心絞痛緩解的方法：如停止活動、原位站立數分鐘即可緩解。心絞痛發作時病人喜取立位或坐位，不喜臥位。舌下含服硝酸甘油1～3min可使心絞痛緩解;如在體力負荷時發生的心絞痛5～10min才“有效”者，不一定是硝酸甘油的作用;重度心絞痛發作，硝酸甘油療效差;口服硝酸甘油可預防心絞痛的發作，并能增加心絞痛患者的運動耐量;此外，還要注意：硝酸甘油放置半年以上，其療效逐漸減退。
(6)伴隨癥狀：心絞痛發作時可伴有胸悶、氣短、疲倦及衰弱等癥狀，有時甚至心絞痛的癥狀被這些非特異癥狀所掩蓋，應引起重視。
仔細收集以上六個方面的資料對于心絞痛的診斷非常重要，需要時間、耐心和技巧。啟發性提問常導致錯誤診斷，應避免。
有些病人的心絞痛閾值可以變化很大，這是由于在固定狹窄的基礎上，冠狀動脈發生收縮所致。這類病人在一段時間內或一天內的某一時刻能完成較大量的體力活動，而在另一段時間輕度活動就引起心絞痛。病人常訴心絞痛有晝夜變異，心絞痛較常發生于早晨。氣溫低、情緒激動、精神緊張可誘發勞力性心絞痛，有時甚至誘發靜息時心絞痛。
2.體征
(1)全身檢查：詳盡的體檢能提供有用的診斷線索及肯定病人的危險因素。在心絞痛發作期或發作后立即進行檢查，能提高診斷的價值。檢查不僅應針對心血管系統，還要特別注意對冠心病的預后和作冠脈血運重建手術的風險及預期效果能產生影響的伴發疾病的存在。
望診眼睛可發現角膜弓(arcus corneae)，檢查皮膚可示黃色瘤(xanthoma)。角膜弓的大小似乎與年齡、膽固醇及低密度脂蛋白水平呈正相關。黃色瘤的形成與三酰甘油濃度升高及高密度脂蛋白相對缺乏有關。有調查發現，黃色瘤和角膜弓的發生率均隨年齡而增加，在Ⅱ型高脂血癥病人中發生率最高，在Ⅳ型高脂血癥病人中發生率最低。視網膜小動脈改變常見于冠心病伴糖尿病或高血壓者。
血壓可緩慢上升或在心絞痛發作期間急劇升高(同時心率加快)。血壓改變可在心絞痛前(促成心絞痛)或后(由心絞痛所致)出現。全身性體檢的其他重要發現還有動脈搏動及靜脈系統的異常。周圍血管疾病和冠心病的關系是密切而且充分肯定的。這些關系不但見于有癥狀的、臨床有明顯周圍血管疾病或頸動脈疾病的患者，而且也見于無癥狀的、但已有踝-臂血壓指數降低或超聲波檢查已證實的早期頸動脈疾病病人。觸診和聽診如發現有頸動脈和周圍動脈疾病，則提示不明原因的胸部不適可能是由冠心病引起。檢查患者靜脈系統，特別對下肢靜脈的評價，對冠狀動脈搭橋手術中決定采用何種移植方式有重要意義。
(2)心臟檢查：出現肥厚型心肌病或主動脈瓣膜病的雜音提示心絞痛不是由冠心病引起。胸痛發作期間檢查心臟常有價值。體檢可發現因心臟缺血而產生的一過性左心室功能障礙，如出現第3心音或肺部啰音。心絞痛期間可聽到缺血性左心室功能障礙所致的第1心音二尖瓣成分減弱;出現暫時性第2心音逆分裂，這是由于左右心室收縮不協調、左心室收縮時間延長，導致主動脈瓣關閉延遲引起的。如沒有其他明顯的心臟病，出現第3心音或響亮的第4心音，提示心肌缺血是產生胸痛的原因。第3和第4心音多見于靜息時發生心絞痛的病人，這些病人做等長運動時，即使未誘發心絞痛，第3心音和第4心音出現的頻率也常增加。心尖部心臟抬舉感常見于中度或重度左心室功能障礙患者。
左側臥位時，可觸及心尖部反常搏動，這些搏動與運動障礙的部位有關，對舒張期聽診結果起補充作用。短暫的心尖部收縮期雜音相當常見，提示由于一過性心肌缺血所致的乳頭肌功能不全。這種雜音如持續存在，提示乳頭肌纖維化、心內膜下心肌梗死或局部室壁運動異常，使乳頭肌的相對位置發生改變所致。收縮期雜音在病情較重的冠心病患者中相當多見，特別是曾患心肌梗死和有左室功能障礙的患者。收縮期雜音可分為收縮早期、晚期或全收縮期雜音，運動或心絞痛發作時雜音增強。心絞痛發作期間也可聽到由二尖瓣脫垂引起的收縮中期喀喇音，隨后緊跟著收縮晚期雜音。
1.診斷 心絞痛的診斷主要依靠癥狀，癥狀典型診斷即可成立。在診斷冠心病心絞痛前，必須排除非冠脈疾病引起的心絞痛。
2.心絞痛的分級 加拿大心血病學會提出的按誘發心絞痛的體力活動量而定的分級標準已獲得了廣泛的采用。這是紐約心臟協會功能分級的修改，但比后者分級更為具體。該分級標準如下：
Ⅰ級：一般的日?；顒硬灰鹦慕g痛，費力、速度快、長時間的體力活動引起發作。
Ⅱ級：日常體力活動稍受限制，在飯后、寒冷、情緒激動時受限更明顯。
Ⅲ級：日常體力活動明顯受限，以一般速度在一般條件下平地步行1里路或上一層樓即可引起心絞痛發作。
Ⅳ級：輕微活動可引起心絞痛，甚至休息時亦有。這種分級有賴于準確地觀察病人。
由于臨床上病人的癥狀耐受性大不相同，故這種分級標準亦存在著一定的局限性。

心絞痛還應與引起胸部不適的其他疾病相鑒別。
1.食管疾病
(1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時發生，服抗酸藥可使之緩解。
(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發作，胃腸造影可明確診斷。
(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發，故易疑為心絞痛發作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進食尤其冷飲時或飯后發生、與勞累無關、發作時有吞咽困難可與心絞痛相區別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。
臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現為“燒心”，且與體位改變和進食有關，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準確的診斷不僅需要仔細地詢問病史及體檢，有時還需借助于實驗室檢查。
2.肺、縱隔疾病
(1)肺栓塞：其疼痛突然發生并在休息時出現，見于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發生胸膜炎性胸痛，即該側胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動脈造影、肺核素掃描可明確診斷。
(2)自發性氣胸及縱隔氣腫：二者的胸痛均突然發生，前者胸痛位于胸部的側面，后者位于胸部中央，均伴有急性呼吸困難。X線胸片可明確診斷。
3.膽絞痛 此病常突然發病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續2～4h，然后可自行消失，在發作間期無任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進餐的關系不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見于一般人群，特異性不強。超聲顯像對診斷膽石是準確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴張?？诜懩以煊靶g未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無功能。
4.神經、肌肉和骨骼的原因
(1)頸脊神經根炎：它可表現為恒久疼痛，有時導致感覺障礙。疼痛可能與頸部活動有關，如同肩關節活動引起滑囊炎的疼痛發作一樣。手指沿背面加壓，有皮膚過敏區，可疑及胸脊神經根炎。有時，頸肋壓迫臂肩神經叢可產生酷似心絞痛樣疼痛。體檢時通過活動也可發現肩關節炎癥和(或)肩部韌帶鈣化、頸椎病、酷似心絞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下的滑囊炎及肋軟骨炎等。
(2)胸肋綜合征：又稱Tietze綜合征。其疼痛局限在肋軟骨和肋胸骨關節腫脹處，有壓痛。臨床表現典型的Tietze綜合征不常見，而肋軟骨炎引起肋骨與肋軟骨連接處的壓痛(不伴腫脹)相對多見。檢查時，肋軟骨連接處的壓痛是常有的臨床體征。治療肋軟骨炎通常采用消除疑慮和抗炎藥物。
(3)帶狀皰疹：在其出疹前期可出現胸痛，嚴重時甚至可類似心肌梗死。根據疼痛的持久性、局限于皮膚感覺神經纖維分布區、皮膚對觸摸的極度敏感及特異性皰疹的出現可作出本病的診斷。
(4)不明原因的胸壁痛和觸痛：觸診和胸部活動(如彎腰、轉身或行走時擺動手臂等)可致胸痛。與心絞痛相反，疼痛可持續幾秒或幾小時，硝酸甘油不能使其立即緩解。一般不需治療，偶需用水楊酸鹽。
5.功能或精神性胸痛 它是神經循環衰弱癥焦慮狀態的一種表現。疼痛可位于心尖部，為持續時間達數小時的隱痛，常加重或轉變為1～2s時限的乳腺下尖銳刀刺樣痛，多發生在情緒緊張和疲勞時，與運動關系不大，可伴有心前區的壓痛。發作時可伴有心悸、過度通氣、四肢麻木和刺痛、嘆氣、頭暈、呼吸困難、全身無力和情緒不穩或壓抑等征象。除鎮痛劑外其他藥物不能使之緩解，但可被多種形式的干預，如休息、勞力、安定藥和安慰劑所減輕。與心肌缺血性疼痛相反，功能性疼痛更易顯示出對不同的干預方法產生不同的反應。由于功能性疼痛常發生在過度通氣后，后者可引起肌肉張力增高，產生彌漫性胸部緊壓感。有些所謂的功能性胸痛其實可能有器質性疾病的基礎。這在二尖瓣脫垂病人中的胸痛常見。其胸痛的性質在病人之間的變異很大，即可類似典型的心絞痛亦可類似前述神經循環衰弱癥的胸痛。
6.非冠狀動脈粥樣硬化的心臟及血管疾病
(1)急性心包炎：發病年齡輕。常先有病毒性上呼吸道感染史。其炎癥引起的疼痛起病突然、較心絞痛性不適感尖銳，位置偏左而非在胸部正中，常輻射到頸部。疼痛呈持續性且與勞累無關，呼吸、吞咽及扭動身體可使其加重，當病人坐起并前傾時疼痛減輕。聽診有心包摩擦音。借助心電圖可明確診斷。
(2)主動脈疾?。寒斢懈哐獕旱牟∪送蝗话l生持續而嚴重的疼痛，且放射到背部和腰部時提示主動脈夾層分離的可能;胸主動脈瘤的不斷擴張可侵蝕脊椎體引起局限而嚴重的鉆孔樣疼痛，夜間尤甚;重度主動脈瓣狹窄因冠狀動脈供血不足，可出現心絞痛，主動脈瓣區收縮期雜音及超聲心動圖可資鑒別。
(3)重度右室高壓：二尖瓣狹窄、原發性肺動脈高壓和肺心病等疾病可產生疼痛。此痛還可出現于肺動脈壓低時，如重度肺動脈瓣狹窄伴右室高壓。目前認為此種疼痛是由于心排量受限，在收縮期因右室高壓使冠脈血流減少、右室耗氧增加，引起心肌灌注不良所致。因此，胸部不適可由心臟缺血所致。由于這種痛可自行緩解，多持續數分鐘，故對硝酸甘油的反應難以評價。若疼痛由活動引起且能被硝酸甘油預防，則疼痛很可能因冠心病所致。許多肺動脈高壓的病人在運動時或運動后的心電圖上出現ST段移位。
(4)冠狀動脈造影結果正常的胸痛：心絞痛或類似心絞痛的胸痛伴冠脈造影正常的綜合征常被稱為X綜合征，需與冠心病所引起的典型缺血性心臟病區別。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表現為運動或快速起搏時心肌產生乳酸鹽增多。
有胸痛而冠脈造影正常的病人多見于絕經期前的婦女，大多數的胸痛癥狀不典型，胸痛可由勞累誘發，但促發痛的閾值變化很大，有時疼痛非常劇烈。本病可影響到患者的工作和生活質量。部分患者可有恐慌、焦慮或精神異常等臨床表現。有的病人有胰島素抵抗和高胰島素血癥。臨床查體多無異常發現。部分病人胸痛時心電圖上可有非特異性ST-T異常。近20%的患者有運動試驗陽性。運動核素心肌顯像可發現部分病人有心肌灌注異常，但它與缺損范圍、運動試驗陽性程度和運動耐量無一致的相關性。
對臨床上有缺血證據的患者可使用硝酸酯及β-受體阻滯藥治療，但實際的治療效果常不理想。硝酸酯不能提高X綜合征患者的運動耐量，甚至可使有些患者的運動耐量減退。鈣拮抗藥可減弱有些病人胸痛發作的頻度及嚴重程度，并可提高其運動耐量。在治療過程中應盡力尋找胸痛的非心臟原因。對有胃-食管反流及食管功能障礙者，治療這些疾病對緩解癥狀有效。對那些無缺血證據和(或)那些對抗缺血治療無反應者，除可提供一般支持治療外，耐心向病人解釋本病的良好預后，使其安心，也是治療上的重要環節。