原發性高血壓別名：特發性高血壓

1.一般癥狀 高血壓按其臨床表現特點和病程進展快慢，大致可分為緩進型(緩慢型)高血壓和急進型(惡性)高血壓。
絕大多數原發性高血壓(占原發性高血壓95%～99%)屬于緩進型高血壓，多見于中、老年，其特點是起病隱匿，進展緩慢，病程長達10多年至數十年，因此初期很少癥狀，約半數患者因體檢或因其他疾病就醫時測量血壓后，才偶然發現血壓增高，不少病人一旦知道患有高血壓后，反而會產生各種各樣神經癥樣癥狀，諸如頭暈、頭脹、失眠、健忘、耳鳴、乏力、多夢、易激動等等。1/3～1/2高血壓患者因頭痛、頭脹或心悸而就醫，也有不少病人直到出現高血壓的嚴重并發癥和靶器官功能性或器質性損害，出現相應臨床表現時才就醫。
2.靶器官損害癥狀
(1)心臟：高血壓病的心臟損害癥狀主要與血壓持續升高有關，后者可加重左心室后負荷，導致心肌肥厚，繼之引起心腔擴大和反復心衰發作。此外，高血壓是冠心病主要危險因子，常合并冠心病可出現心絞痛、心肌梗死等癥狀。高血壓早期左室多無肥厚，且收縮功能正常，隨病情進展可出現左室向心性肥厚，此時其收縮功能仍多屬正常。隨著高血壓性心臟病變和病情加重，可出現心功能不全的癥狀，諸如心悸、勞力性呼吸困難，若血壓和病情未能及時控制，可發生夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰、肺底出現水泡音等急性左心衰和肺水腫的征象，心衰反復發作，左室可產生離心性肥厚，心腔擴大，此時，左室收縮舒張功能均明顯損害，甚至可發生全心衰竭。
高血壓性心臟病變心臟檢查可表現為心尖搏動增強，呈抬舉性并向左下移位，心濁音界向左下擴大，心尖部可有收縮期雜音(1/6～2/6級)，若并發左室擴大或乳頭肌缺血和功能不全，則可出現二尖瓣關閉不全的征象，此時收縮期雜音可增強至3/6～4/6級。當心功能不全時心尖部常有第3心音奔馬律或出現病理性第4心音，主動脈瓣區第2心音亢進，并主動脈硬化時可呈金屬音，因主動脈擴張可出現收縮期雜音，甚至由于主動脈瓣相對性關閉不全產生輕度主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音。此外，高血壓性心臟病變也可產生各種心律失常，如頻發期前收縮、陣發性室上性或室性心動過速、房顫等等，可出現相應的臨床表現。
(2)腎臟：原發性高血壓腎損害主要與腎小動脈硬化有關，此外，與腎臟自身調節紊亂也有關。早期無泌尿系癥狀，隨病情進展可出現夜尿增多伴尿電解質排泄增加，表明腎臟濃縮功能已開始減退，繼之可出現尿液檢查異常，如出現蛋白尿、管型、紅細胞，腎功能明顯減退時尿相對密度(比重)常固定在1.010左右，由于腎小管受損使尿內β2微球蛋白增多。
高血壓有嚴重腎損害時可出現慢性腎功能衰竭癥狀，患者可出現惡心、嘔吐、厭食、代謝性酸中毒和電解質紊亂的癥狀，由于氮質潴留和尿毒癥，患者常有貧血和神經系統癥狀，嚴重者可嗜睡、譫忘、昏迷、抽搐、口臭尿味、嚴重消化道出血等。但高血壓病人死于尿毒癥者在我國僅占高血壓死亡病例的1.5%～5%，且多見于急進型高血壓。
(3)腦：高血壓可導致腦小動脈痙攣，產生頭痛、眩暈、頭脹、眼花等癥狀，當血壓突然顯著升高時可產生高血壓腦病，出現劇烈頭痛、嘔吐、視力減退、抽搐、昏迷等腦水腫和顱內高壓癥狀，若不及時搶救可以致死。高血壓腦部最主要并發癥是腦出血和腦梗死。持續性高血壓可使腦小動脈硬化，微動脈瘤形成，常因血壓波動、情緒激動、用力等情況下突然破裂出血，部分病例可在無先兆的情況下破裂出血。臨床上以大腦中動脈的豆紋動脈、基底動脈的旁正中動脈和小腦的齒狀動脈等動脈出血最常見，其可能原因是：
①上述動脈在高血壓時易形成微動脈瘤，動脈硬化多較明顯。
②豆紋動脈和旁正中動脈都是由主干直接發出的小分支，它們承受的壓力高，尤其在高血壓時，當用力、激動或血壓驟升時，這些薄弱的小動脈易破裂。
③腦內動脈壁中層平滑肌細胞少，外膜結締組織不發達，且無外彈力層，上述的解剖特點也是造成腦出血比其他臟器出血多見的原因。腦出血一旦發生，患者常表現為突然暈倒、嘔吐和出現意識障礙，根據出血部位不同可出現偏癱、口角歪斜、中樞性發熱、瞳孔大小不等，若血液破入蛛網膜下腔時可出現頸項強直等腦膜刺激征象。目前腦出血診斷多無困難，CT檢查多能確診。
高血壓引起腦梗死多見于60歲以上伴有腦動脈硬化的老人，常在安靜或睡眠時發生，但也有例外，筆者曾見到不少患者白天發病，甚至在情緒激動時發生腦梗死。部分病人腦梗死發生前可有短暫性腦缺血發作(TIA)，表現為一過性肢體麻木、無力、輕癱和感覺障礙。一般而言，腦梗死發病比腦出血相對緩慢，意識障礙和肢體癱瘓程度較輕，但病情較重和發展較快的病人有時單憑臨床表現很難與腦出血鑒別，此時應作腦CT檢查才能鑒別。
部分高血壓病人腦出血與腦梗死可同時發生或相繼發生，這種混合型的腦血管意外近年來似有增多趨勢，可導致治療上的困難。
(4)眼底改變：詳見高血壓眼底改變程度的分期。
高血壓的診斷至少應包括以下的內容：
1.確定有無高血壓。
2.高血壓為原發性還是繼發性 診斷原發性高血壓時首先要除外繼發性高血壓。
3.對高血壓進行分期、分級及危險分層
(1)高血壓的分級：指在未服用藥物情況下，收縮壓(SBP)≥18.7kPa(140mmHg)和(或)舒張壓(DBP)≥12.0kPa(90mmHg)。目前采用1999年WHO建議的18歲以上成人血壓水平分級標準。
(2)高血壓病進行危險性分層標準。
根據上述評估的結果和血壓水平，可將病人分為以下4組：
①低危組：指男性年齡<55歲、女性年齡<65歲的1級高血壓患者，無其他危險因素存在。
②中危組：包括許多不同血壓水平和危險因素的患者。一些患者血壓水平不高，但有多種危險因素;而另一些患者血壓水平高，但沒有或少有危險因素。這組病人必須診斷嚴格，治療謹慎。
③高危組：該組包括危險因素3個、有糖尿病或靶器官損害的1級或2級高血壓患者，以及不伴其他危險因素的3級高血壓患者。
④極高危組：3級(重度)高血壓患者，有1種或1種以上危險因素，以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病的所有患者，應迅速確定治療方案，給予最強力的治療。
4.要充分了解高血壓的預后 影響高血壓預后的因素。

在診斷高血壓病進行鑒別診斷時一定要牢記兩個多數：一是高血壓人群中多數為原發性高血壓;二是繼發性高血壓患者中，多數病因與腎臟有關，包括腎實質(腎實質性高血壓、腎素瘤等)、腎動脈(腎血管性高血壓)，以及與腎上腺皮質有關的原發性醛固酮增多癥、與腎上腺髓質有關的嗜鉻細胞瘤。對高血壓患者作鑒別診斷時，不可能也沒有必要實施每一種繼發性高血壓的每項鑒別診斷措施。因此，應該有一定的思路和程序，也就是對具有不同臨床特點的高血壓患者，想到不同的引起高血壓的病因，再采用某些特殊的檢查方法加以排除或證實，從而使高血壓的病因得以明確，同時減少病人不必要的痛苦和經濟負擔。
診斷繼發性高血壓的主要線索：
1.20歲前或60歲后出現的高血壓。
2.血壓水平>180/110mmHg(24.0/14.7kPa)。
3.動態血壓 繼發性高血壓患者無明顯晝夜節律變化，而夜間SBP/日間SBP或夜間DBP/日間DBP>90%，對繼發性高血壓得診斷敏感性更高。
4.提示有繼發性高血壓的特征性表現，如無誘因的低鉀、腹部雜音、心動過速、出汗、震顫等。
5.常規降壓治療效果不佳。
根據以上的線索，通過綜合分析，按繼發性高血壓有關原發病的臨床特點加以組合，聯想到繼發性高血壓的各種相關疾病，初步確定某種繼發性高血壓的可疑對象，再通過進一步的生化檢驗和特殊檢查完成對某種繼發性高血壓疾病的排除和確診。