嘔血與黑糞別名：咯血與黑糞癥

1.嘔血與黑便 是提示上消化道出血的最直接證據?；颊吆图覍倬茌^準確的提供嘔血和(或)黑便的信息。如嘔血和(或)黑便次數多，每次的量亦多，則提示患者出血量大。
2.失血性周圍循環衰竭 若在短時間內出血量超過1000ml以上時，患者常出現周圍循環衰竭的癥狀，除頭暈、乏力、心悸外，常伴冷汗、四肢厥冷、脈搏細弱、心跳加速、心音低鈍、呼吸氣促、血壓下降等失血性休克表現。少數患者在出血后有一過性暈厥或意識障礙(系暫時性或一過性腦缺血所致)。部分患者，尤老年患者可有煩躁不安的表現，系腦缺氧所致。
3.發熱 上消化道大出血后，多數患者可有低熱，但一般不超過38.5℃，可持續3～5天。發熱可能是失血性周圍循環衰竭后，引起丘腦下部體溫調節中樞功能不穩定所致。但其確切機制尚不清楚。
4.嘔血應與咯血相鑒別 一般情況下，嘔血與咯血不難鑒別，但若患者出血量大、嘔出鮮紅色血液時常需與咯血相鑒別。
1.臨床表現。
2.實驗室及其他輔助檢查。
3.出血量的判斷 上消化道出血時，若每天出血量達5ml以上，糞便隱血試驗即可呈陽性;每天出血量超過50～70ml以上時，糞便可呈黑色。黑便一般較黏稠，如柏油狀。若胃內積聚的血量超過350～400ml以上時，則可引起嘔血。
由于血液在胃內停留或停留時間較長，血液中的血紅蛋白經胃酸的作用而形成正鐵血紅蛋白(methemoglobin)，故嘔出物的色澤呈棕褐色或似咖啡渣樣。當血液在腸道停留時間較長，則血紅蛋白與硫化物結合而形成硫化亞鐵，所以糞便呈黑色。
如果患者出血量大，血液在胃內停留時間很短，則嘔出的血色可呈暗紅，甚至鮮紅，且常有凝血塊。同樣道理，大出血時如血液在腸道內停留時間過短，則可排出暗紅色血液，或者看似黑便，但用水稀釋后，可見到有暗紅的血液混在其中。
一般而言，出血量的大小與破裂血管的大小、是動脈或靜脈破裂有密切關系。較大靜脈血管破裂，其出血量大;小動脈破裂的出血量也大;廣泛的毛細血管滲血，其出血量一般也較大。
4.出血是否停止的判斷
(1)嘔血和(或)黑便的次數與量：經積極治療后，患者嘔血和(或)黑便的次數與量顯著減少，提示出血減輕;當患者無再嘔血、黑便或數天無黑便或大便已轉為黃色則提示出血已基本停止。
(2)臨床表現：患者出血后的癥狀，如頭暈、心慌、冷汗等減輕或消失，脈搏及血壓維持在正常水平，即脈搏不再增快，血壓不再降低則提示出血已經停止。
(3)實驗室檢查：紅細胞計數、血紅蛋白及血細胞比容均較穩定，不再進行性下降或血尿素氮逐漸降至正常，均提示出血已經停止。
(4)如患者留置有胃管，則從胃管抽吸出的血液其色澤逐漸變淡，提示出血已減輕，當抽出含有膽汁的清亮胃液時，則提示出血已經停止(膽汁系從十二指腸反流入胃內，如不伴有血液時，提示降部無出血性病變或者出血病變已停止出血)。
5.上消化道出血的病因診斷　根據患者的病史、癥狀與體征，部分患者可作出初步的病因診斷，而確診常需依賴有關實驗室檢查和其他輔助檢查。

由于引起上消化道出血的病因甚多，故需鑒別的疾病亦多，以下僅就常見的疾病進行簡要的鑒別。
1.胃與十二指腸潰瘍病
(1)是引起上消化道出血最常見的原因。胃潰瘍占上消化道出血病因的10%～15%，而十二指腸潰瘍占上消化道出血病因的25%～30%。
(2)既往有潰瘍病史或有潰瘍病出血史，多數患者以冬春季節好發。
(3)疼痛多位于上腹部，多呈隱痛、燒灼樣痛。多數十二指腸潰瘍者有饑餓痛或夜間痛醒。
(4)疼痛一般具節律性。胃潰瘍多為餐后半小時到1小時疼痛發作，持續1～2h，至下餐前疼痛逐漸緩解;十二指腸潰瘍疼痛多在餐后3～4h發作(即饑餓時疼痛)，進食后疼痛常消失。
(5)服用制酸劑、H2受體拮抗藥或質子泵抑制劑疼痛可緩解或消失。
(6)少數病例可無上腹痛，無反酸、噯氣等癥狀，而僅以嘔血和(或)黑便為首發癥狀，此種病例占消化性潰瘍病例總數的10%～15%。
(7)X線鋇餐檢查，如發現龕影征對診斷有重要幫助。
(8)胃鏡檢查，可在直視下觀察潰瘍的形態與大小，結合活組織病理檢查可確立診斷。
2.急性胃黏膜病變
(1)是引起上消化道出血的重要病因之一，占上消化道出血病因的20%左右。
(2)常有引起胃、十二指腸黏膜損害的誘因存在。這些誘因包括：
①服用過阿司匹林等非甾體消炎藥、腎上腺糖皮質激素、某些抗生素等。
②飲酒，尤其是酗酒后。
③多種應激狀態，如顱腦外傷、急性腦血管疾病、重度燒傷等。
④敗血癥，嚴重肝、腎功能損害等。
(3)常有上腹疼痛或隱痛，反酸、惡心、嘔吐等前驅癥狀，也可以嘔血和(或)黑便為首發癥狀。
(4)在出血后的24～48h內作急診胃鏡檢查，如發現胃、十二指腸黏膜彌漫性充血、水腫，多處有出血糜爛灶時即可確診。
3.肝硬化
(1)是引起上消化道出血的重要病因之一，占上消化道出血病因的8%～10%左右。
(2)常有病毒性肝炎史、長期飲酒史或慢性血吸蟲病史。
(3)肝功能代償期，多數患者有食欲不振、四肢乏力、腹部膨脹等癥狀，可有皮膚色素沉著、肝脾腫大等體征。
(4)肝功能失代償期，患者除有明顯的消化道癥狀外，常有腹壁靜脈顯露、腹水、蜘蛛痣和肝掌，脾臟腫大更顯著，常伴有脾功能亢進表現，即表現為紅細胞、白細胞及血小板都減少。也可呈白細胞與血小板的減少。
(5)多數情況下腹水呈漏出液表現。
(6)B超檢查可發現肝硬化及門靜脈高壓的特征性改變，如肝臟縮小，邊緣呈鋸齒狀，肝內光點密集，門靜脈、脾靜脈內經增寬，脾臟腫大，肝前間隙可發現腹水或發現大量腹水(液性暗區)。如系血吸蟲病所致，則肝內呈網絡狀結構。
(7)CT或MRI檢查結果與B超相類似。
(8)上消化道鋇餐檢查可發現食管下端與胃底靜脈曲張。
(9)肝功能異常。常表現為膽紅素濃度升高，轉氨酶、堿性磷酸酶或γ-谷胺酰轉肽酶升高，血漿白蛋白降低，球蛋白升高等。嚴重者凝血酶原時間延長。
4.胃癌
(1)是常見的上消化道出血的病因，因胃癌而出血者占出血病例的1%～3%。胃癌多見于40歲以上的男性患者，但近年來30歲以下的青年胃癌也不少見。
(2)患者早期常無特異性癥狀，多以食欲不振、上腹不適或隱痛為主要表現。隨病情發展至中、晚期時，患者常有消瘦、貧血，上腹疼痛加重或呈持續性。少數患者上腹部可捫及質硬、常不易移動的包塊。
(3)胃癌患者以緩慢、少量出血多見，而表現為大出血者較少見。糞隱血試驗常呈持續性陽性。
(4)晚期胃癌患者如癌腫發生遠處轉移，則?？稍谧箧i骨上捫及腫大、較固定的淋巴結。
(5)X線鋇餐檢查是診斷胃癌的重要措施，可發現癌腫的大小、形態，癌腫周圍胃黏膜的情況等。X線鋇餐診斷胃癌的陽性率可達80%～90%。
(6)胃鏡檢查可在直視下觀察胃癌的大小、形態、部位及浸潤情況等，進行活組織病理檢查可與良性潰瘍相鑒別。胃鏡檢查胃癌的確診率可達95%以上。
(7)CT與MRI檢查雖對胃癌的診斷有重要的輔助價值，但由于檢查費用較昂貴，故一般不作為首選的檢查方法。