吞咽困難別名：咽下困難

吞咽時出現食團停頓感，即使為一過性感覺也提示食管功能障礙?；颊叱Ｒ?ldquo;粘住”、“停住”、“擋住”、“下不去”等訴說癥狀并以手指指示食物停留部位。吞咽食物而食物停頓是吞咽困難，但進食時胸骨后有塊狀感(癔癥球)不是吞咽困難。不少患者把輕度吞咽困難認為是正?，F象，主訴“咽下的食物太大了”，故除非仔細詢問病史，患者多不會主動提出有吞咽困難存在。了解患者對吞咽困難的反應可為診斷提供有價值的線索。若咽下食物必須返回，或當用水沖下食物而突然返回液體時，應疑有器質性梗阻存在。若患者利用體位變化，反復下咽，或飲入液體等能迫使食物咽下，則可能為運動紊亂癥。吞咽困難數月之內持續進行性加重，提示可能為癌腫所致管腔閉塞或活動性消化性食管炎所致的器質性食管狹窄。必須注意，食管癌最常見癥狀是在6個月內，不停發展的進行性吞咽困難，甚至只能進流食。梗阻癥狀的出現表明癌已累及食管四周管壁，是癌晚期的征象。吞咽困難還可伴有固定的鉆痛，多為縱隔受累征象。吞咽困難是食管癌最常見癥狀，對任何有吞咽困難者，必須要及早明確是否為癌所致。查體常有體重減輕，嚴重者導致營養不良。反流重的病例，可能有肺部體征。由惡性腫瘤所致者可有淺表淋巴結腫大以及轉移表現。
1.病史
(1)年齡與性別：兒童患者吞咽困難，常為先天性食管疾病或食管異物引起;中年以上患者的吞咽困難癥狀逐漸加重者，應首先考慮食管癌，多見于男性;缺鐵性吞咽困難患者絕大多數為女性，多伴有缺鐵性貧血的其他臨床癥狀。
(2)病史與誘因：食管有腐蝕劑損傷史者應考慮食管炎、良性狹窄;有胃酸或膽汁頻繁反流史者多為反流性食管炎(酸性或堿性反流);食管癌高發地區患者應首先考慮食管癌;吞咽困難由情緒激動誘發者，提示可能系食管賁門失弛緩癥、原發性食管痙攣或神經官能癥(癔球癥)所致。
(3)梗阻部位：患者所示的梗阻部位一般與食管病變的解剖部位基本吻合，有定位診斷的參考意義。食管上段吞咽困難除癌腫外，可由腫大的甲狀腺、結核性或惡性肉芽腫、缺鐵性貧血的環咽部、頸段食管蹼(先天性異常)等疾病引起;中段梗阻常為食管癌、縱隔占位性病變壓迫食管、食管良性狹窄、食管息肉、食管黏膜下腫瘤等疾病引起;食管下段的吞咽困難主要由癌腫、食管賁門失弛緩癥等疾病所致。
(4)與進食的關系：機械性吞咽困難可隨著管腔阻塞程度的加重而對固體食物、軟食、流質依次出現梗阻癥狀;運動性吞咽困難如食管賁門失弛緩癥、食管痙攣患者進食固體或流質食物均出現吞咽困難;如系腦神經病變引起吞咽肌麻痹、運動不協調者可表現為飲水反嗆(水嗆入氣管)。
(5)伴隨癥狀：
①吞咽困難伴呃逆者常提示食管下端病變如賁門癌、賁門失弛緩癥、膈疝等。
②伴嘔血者見于食管癌、肉芽腫性病變、反流性食管炎或潰瘍等。
③伴吞咽疼痛者多見于口咽部炎癥或潰瘍、食管炎癥或潰瘍、食管賁門失弛緩癥等。
④伴單側性喘鳴音者常提示有縱隔腫瘤壓迫食管或壓迫一側主支氣管可能。
2.體征 體格檢查時應注意患者營養狀況，有無貧血、淺表淋巴結腫大、甲狀腺腫大、頸部包塊、吞咽肌活動異常等，必要時作神經系統檢查以鑒定與吞咽有關的腦神經(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對腦神經)、吞咽肌有無異常。
3.實驗室及其他輔助檢查。

1.食管癌 食管癌多見于40歲以上的男性患者，其典型癥狀是進行性吞咽困難，多數患者可明確指出梗阻部位在胸骨后，可伴有吞咽疼痛;晚期患者可有食管反流，常為黏液血性或混雜隔餐或隔天食物，食物不能通過賁門部時，嘔吐物不呈酸性;X線吞鋇可見食管局部黏膜增粗或中斷，呈不規則狹窄，有時見小龕影;食管脫落細胞學檢查對早期診斷有重要意義，食管鏡或胃鏡結合活組織檢查可確定食管癌的診斷。
2.食管賁門失弛緩癥 因食管蠕動波減弱或消失、LES失弛緩，使食物不能正常通過賁門。吞咽困難多呈間歇性發作，病程較長，食管下段(即狹窄上方)擴張明顯，食管反流常見，反流量較大，不含血性黏液，尤其在夜間平臥可因嗆咳而驚醒，甚至導致吸入性肺炎?；颊叱o顯著進行性消瘦癥狀，X線吞鋇檢查可見賁門梗阻呈梭形或漏斗狀，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯后賁門暫可舒張，可使鋇劑通過;食管測壓僅見非蠕動性小收縮波;食管鏡或胃鏡見食管下段黏膜基本正常，食管腔內無新生物，有時內鏡不能通過狹窄部，黏膜活檢無癌細胞。
3.胃-食管反流病 因食管下端括約肌功能失常，抗胃食管反流屏障功能喪失，而引起胃、十二指腸內容物經常反流入食管，最終導致食管黏膜慢性炎癥，甚至形成潰瘍。主要表現為胸骨后灼熱感或疼痛，伴吞咽困難，多由酸性、過冷、過熱食物誘發的食管痙攣引起。在后期常并發良性食管狹窄，行食管下段LES壓力測定、食管內24小時pH監測、Bilitee-2000膽汁監測儀測定膽紅素吸收值，對酸、堿反流的診斷有幫助。病變顯著者，在食管鏡或胃鏡檢查時，可見黏膜呈炎癥、糜爛或潰瘍表現。反流早期或病變輕者，糜爛或潰瘍可不明顯。
4.食管良性狹窄 狹窄多由腐蝕性因素、食管手術后、損傷、反流性食管炎引起。瘢痕狹窄所致的吞咽困難病程較長，可進行性加重，常伴有反食。X線吞鋇檢查可見管腔狹窄，但邊緣整齊，無鋇影殘缺征象，食管鏡或胃鏡檢查可確診。
5.彌漫性食管痙攣 多繼發于反流性食管炎、腐蝕性食管炎等疾病，常易與心絞痛相混淆，而原發性彌漫性食管痙攣的病因不明，可見于任何年齡而無食管炎基礎。主要癥狀是吞咽困難與吞咽疼痛，多由情緒激動等精神因素而誘發。吞咽疼痛可位于前胸，甚至放射至前臂，含化硝酸甘油也常能緩解疼痛。
6.其他 食管旁性膈裂孔疝、縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結腫大、左心房明顯增大、主動脈瘤等，如壓迫了食管均會導致吞咽困難。但根據癥狀、體征、X線、CT、MRI等輔助檢查可分別作出診斷，這些病變在食管吞鋇檢查時，均可見到食管腔受壓的改變。