自發性蛛網膜下腔出血別名：自發性蛛網膜下出血

蛛網膜下腔出血是腦卒中引起猝死的最常見原因，許多病人死于就醫途中，入院前病死率在3%～26%。死亡原因有腦室內出血、肺水腫以及椎-基動脈系統動脈瘤破裂等。即使送至醫院，部分病人在明確診斷并得到?？浦委熞郧八劳?。1985年的文獻報道，動脈瘤破裂后只有35%的病人在出現蛛網膜下腔出血癥狀和體征后48h內得到神經外科相應治療。
1.誘發因素 約有1/3的動脈瘤破裂發生于劇烈運動中，如：舉重、情緒激動、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸煙、飲酒也是蛛網膜下腔出血的危險因素。
2.先兆 單側眼眶或球后痛伴動眼神經麻痹是常見的先兆，頭痛頻率、持續時間或強度改變往往也是動脈瘤破裂先兆，見于20%病人，有時伴惡心、嘔吐和頭暈癥狀，但腦膜刺激癥和畏光癥少見。通常由少量蛛網膜下腔滲血引起，也可因血液破入動脈瘤夾層，瘤壁急性擴張或缺血。發生于真正蛛網膜下腔出血前2h～8周內。
3.典型表現 多驟發或急起，主要有下列癥狀和體征：
(1)頭痛：見于80%～95%病人，突發，呈劈裂般劇痛，遍及全頭或前額、枕部，再延及頸、肩腰背和下肢等。Willis環前部動脈瘤破裂引起的頭痛可局限在同側額部和眼眶。屈頸、活動頭部和Valsalva試驗以及聲響和光線等均可加重疼痛，安靜臥床可減輕疼痛。頭痛發作前常有誘因：劇烈運動、屏氣動作或性生活，約占發病人數的20%。
(2)惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗。約3/4的病人在發病后出現頭痛、惡心和嘔吐。
(3)意識障礙：見于半數以上病人，可有短暫意識模糊至昏迷。17%的病人在就診時已處于昏迷狀態。少數患者可無意識改變，但有畏光、淡漠、怕響聲和振動等表現。
(4)精神癥狀：表現為譫妄、木僵、定向障礙、虛構和癡呆等。
(5)癲癇：見于20%的病人。
(6)體征：
①腦膜刺激癥，約1/4的病人可有頸痛和頸項強直，在發病數小時至6天出現，但以1～2天最多見。Kernig征較頸項強直多見。
②單側或雙側錐體束癥。
③眼底出血：表現為玻璃體膜下片狀出血，多見于前交通動脈瘤破裂，因ICP增高和血塊壓迫視神經鞘，引起視網膜中央靜脈出血。此征有特殊意義，因為在腦脊液恢復正常后它仍存在，是診斷蛛網膜下腔出血重要依據之一。視盤水腫少見，一旦出現則提示顱內占位病變。由于眼內出血，病人視力常下降。
④局灶體征，通常缺少，可有一側動眼神經麻痹，單癱或偏癱、失語、感覺障礙、視野缺損等。它們或提示原發病和部位或由于血腫、腦血管痙攣所致。
4.非典型表現
(1)少數病人起病時無頭痛，表現惡心、嘔吐、發熱和全身不適或疼痛，另一些人表現胸背痛、腿痛、視力和聽覺突然喪失等。
(2)老年人蛛網膜下腔出血特點：
①頭痛少(<50%)且不明顯;
②意識障礙多(>70%)且重;
③頸項強硬較Kernig征多見。
(3)兒童蛛網膜下腔出血特點：
①頭痛少，但一旦出現應引起重視;
②常伴系統性病變，如主動脈弓狹窄、多囊腎等。
首先應明確有無蛛網膜下腔出血。突然發作頭痛、意識障礙和腦膜刺激癥及相應神經功能損害癥狀者，應高度懷疑蛛網膜下腔出血。突發劇烈頭痛時應引起注意，及時進行頭顱CT檢查，必要時腰穿，以明確出血。

對蛛網膜下腔出血前的先兆性頭痛等癥狀應引起注意，并與偏頭痛、高血壓腦病和其他系統性疾病進行鑒別。
1.蛛網膜下腔出血引起的突發劇烈頭痛 須與以下疾病引起的頭痛進行鑒別：
(1)顱內疾?。?br /> ①血管性：蛛網膜下腔出血;垂體卒中;靜脈竇栓塞;腦內出血;腦栓塞。
②感染：腦膜炎;腦炎。
③由新生物、顱內出血或腦膿腫引起的顱內壓增高。
(2)良性頭痛：
①偏頭痛;
②緊張;
③感染性頭痛;
④良性疲勞性頭痛;
⑤與興奮有關的頭痛。
(3)來自腦神經的頭痛：
①由于腫瘤、動脈瘤、Tolosa-Hunt征、Raeder三叉神經痛、Gradenigo征引起腦神經受壓或炎癥。
②神經痛：三叉神經;舌咽神經。
(4)顱內牽涉痛：
①眼球：球后神經炎;青光眼。
②鼻旁竇炎。
③牙周膿腫、顳頜關節炎。
系統疾?。?br /> ①惡性高血壓;
②病毒性疾病;
③頸段脊髓AVF、可引起蛛網膜下腔出血。對DSA顱內檢查者，應做脊髓血管造影。
2.從臨床表現鑒別蛛網膜下腔出血和顱內出血或缺血性卒中有時較為困難。一般有腦膜刺激癥狀，缺少局灶性神經系統癥狀和年齡相對較輕(<60歲)，蛛網膜下腔出血的可能性較大。突發頭痛和嘔吐并不是蛛網膜下腔出血的特有癥狀，常不能以此作為與顱內出血或缺血性卒中鑒別診斷的依據。蛛網膜下腔出血病人的癲癇發生率與顱內出血病人相似，但缺血性卒中病人較少發生癲癇。
3.確診自發性蛛網膜下腔出血后，應作蛛網膜下腔出血病因診斷 主要以腦血管造影或3D-CTA進行篩選。但第一次腦血管造影可有15%～20%的患者不能發現陽性結果，稱為“血管造影陰性蛛網膜下腔出血”。其中又有21%～68%的病人在CT平掃時只表現為腦干前方積血，稱為“中腦周圍蛛網膜下腔出血”。這是一種較為特殊、預后良好的自發性蛛網膜下腔出血，在自發性蛛網膜下腔出血中占10%左右。與血管造影陽性的患者相比，年齡偏輕，男性較多，臨床分級較好。CT上出血僅位于腦干前方，不累及腦溝和腦室。再出血和出血后血管痙攣發生少，預后良好。發病原因目前不明，可能由靜脈出血引起。但椎-基動脈系統動脈瘤破裂出血也可有相似的頭顱CT表現，故不能輕易診斷為“中腦周圍蛛網膜下腔出血”。
對腦血管造影陰性的蛛網膜下腔出血應在2周左右重復腦血管造影，文獻報道病因的檢出率在2%～22%不等。
4.當確診蛛網膜下腔出血的原因為多發動脈瘤破裂出血時 應進一步識別破裂瘤體，以下幾點可供參考：
(1)除外硬膜外動脈瘤。
(2)CT片顯示局部蛛網膜下腔出血。
(3)在血管造影上破裂的動脈瘤附近有血管痙攣或占位效應。
(4)大而不規則動脈瘤較小而規則者易破裂。
(5)定位體征有助診斷。
(6)重復血管造影，見動脈瘤增大和局部血管形態學改變。
(7)選擇最可能破裂動脈瘤，如前交通動脈瘤。
(8)最大、最近端的動脈瘤破裂可能性最大。