成人型慢性粒細胞白血病

1.癥狀 大多數患者在診斷時處于慢性期，發病緩慢，開始時癥狀和體征比較輕微，常見的癥狀包括：全身不適、乏力、體重減輕、發熱、骨關節疼痛。少數患者無癥狀，僅在血常規檢查時發現白細胞數增高而診斷此病。劇烈骨及關節疼痛、出血、不明原因的高熱或髓外浸潤多見于急變期。
2.體征
(1)肝脾淋巴結腫大：可見巨脾、肝臟腫大、淋巴結輕度腫大、上腹飽滿或左上腹有腫塊。約90%的患者脾臟腫大，其程度不一，肋下可及，巨脾者質硬常有切跡。脾區劇痛或脾區有摩擦音是發生脾梗死的征兆。50%的患者有輕至中度的肝臟腫大。淋巴結腫大罕見。
(2)CNS受累：視網膜病變、視盤水腫等。
(3)皮膚：少數患者有皮膚浸潤，出現皮膚結節。
(4)其他：肺功能障礙與關節炎、陰莖異常勃起也可出現。約14%的患者易伴發潰瘍病，多由嗜堿性細胞增多所致。由于原始細胞數過高引起的白細胞滯留癥在兒童ACML中常見，但癥狀輕微。
國內通常采用的診斷標準歸納如下：
1.國內診斷標準
(1)Ph1染色體陽性和(或)bcr-abl融合基因陽性：并有以下任何一項者可診斷。
①外周血：白細胞升高，以中性粒細胞為主，不成熟粒細胞>10%，原始粒細胞<10%。
②骨髓：粒系高度增生，以中性中幼、晚幼粒細胞、桿狀粒細胞增多為主，原始細胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%。
(2)Ph1染色體陽性和(或)bcr-abl融合基因陰性：須有以下①～④中的3項加第⑤項可診斷。
①脾大。
②外周血：白細胞計數持續升高>30×109/L，以中性粒細胞為主，不成熟粒細胞>10%，嗜堿性粒細胞增多，原始細胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%。
③骨髓象：增生明顯至極度活躍，以中性中幼粒細胞、晚幼粒細胞、桿狀粒細胞增多為主，原始細胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%。
④中性粒細胞磷酸酶(NAP)：積分降低。
⑤能排除類白血病反應、JMML或其他：類型的骨髓增生異常綜合征(MDS)、其他類型的骨髓增殖性疾病。
2.分期 臨床上按疾病的發展過程可分為慢性期、加速期和急變期。
(1)慢性期分期標準為：
①無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀。
②白細胞計數增高，主要為中性中、晚幼和桿狀粒細胞，原始細胞(Ⅰ Ⅱ型)<5%～10%，嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多，可有少量有核紅細胞。
③增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中、晚幼粒細胞核桿狀核粒細胞增多，原始細胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%。
④有Ph1染色體。
⑤CFU-GM培養呈集落或集簇較正常明顯增加。
(2)加速期：幼年型與成人型的差別，見表1。
確診后第1年約10%的患兒進入加速期，少數患者于短期內即發展為急性白血病，常于數周內死亡。約2/3的患者確診后2～3年間發展為加速期。本期的主要表現為進行性貧血和由于溶骨性損害而發生骨痛、關節痛。凡出現下述2項者考慮已進入本期：
①不明原因的發熱、貧血、出血加重及(或)骨骼疼痛。
②脾進行性腫大。
③非藥物引起的血小板進行性降低或增高。
④血中及(或)骨髓中原始細胞(Ⅰ加Ⅱ型)>10%。
⑤外周血嗜堿粒細胞>20%。
⑥骨髓中有顯著的膠原纖維增生。
⑦出現Ph1染色體以外的其他染色體異常。
⑧對傳統的抗慢粒藥物治療無效。
⑨CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。
(3)急變期：75%～85%患兒持續1～5年(平均3.5～4.5年)進入急變期。少數病例在確診后僅數月即發生急變。偶有病例10多年后才發生急變。具備下述之一者可診斷為本期：
①外周血或骨髓中原始細胞(Ⅰ加Ⅱ型)或原淋加幼淋，或原單加幼單>20%。
②外周血中原始粒加早幼粒細胞>30%。
③骨髓中原始粒加早幼粒細胞≥50%。
④有髓外原始細胞浸潤。此期臨床癥狀、體征比加速期更惡化，CFU-GM培養呈小簇生長或不生長。急變中以急髓變為主，包括急粒變、急單變，偶見急紅變及急性巨核細胞變等。急淋變約占20%。

1.類白血病反應 類白血病反應可繼發于嚴重感染、先天性心臟病和轉移癌等，這些疾病白細胞增高，但一般不超過50×109/L，中性粒細胞中有中毒顆粒，嗜堿粒細胞缺如，原始和幼稚細胞很少見。中性粒細胞堿性磷酸酶活性增強。細胞遺傳學檢查正常，無Ph染色體，分子生物學檢查BCR/ABL(-)。原發疾病控制后，白細胞數可以恢復正常。
2.Ph 的ALL ACML急性淋巴細胞變與Ph 的ALL進行鑒別，二者融合蛋白的大小不同，ACML通常是210KD，而Ph ALL為185KD，通過反轉錄PCR的方法檢測融合轉錄的斷裂點也有助于鑒別，對治療的反應也不同。ALL患者經過化療，完全緩解時Ph染色體消失，染色體核型恢復正常。