惡性黑素瘤別名：惡性黑色素瘤

惡性黑色素瘤好發于30歲以上的成人和老年人，兒童罕見。據統計。12歲以下兒童的發病者僅占所有惡性黑色素瘤的4.2%。起源于黑素細胞的惡性黑色素瘤多見于老年人，生長緩慢，惡性程度較低;起源于痣細胞者多見于較年輕的人，生長迅速，惡性程度較高，易有早期轉移。
惡性黑色素瘤的早期表現是在正常皮膚上出現黑色損害，或原有的黑痣于近期內擴大，色素加深。隨著增大，損害隆起呈斑塊或結節狀，也可呈蕈狀或菜花狀，表面易破潰、出血。周圍可有不規則的色素暈或色素脫失暈。如向皮下組織生長時，則呈皮下結節或腫塊。如向周圍擴散時，尚可出現衛星狀損害。
根據惡性黑色素瘤的發病方式、起源、病程與預后的不同，可分為兩大類，二者又可分為3型。
1.原位惡性黑色素瘤 又稱表皮內惡黑，指惡黑病變僅局限于表皮內，處于原位階段。
(1)惡性雀斑樣痣(lentigo maligna)：又名Hutchinson雀斑，少見，常發生于年齡較大者,60～80歲男性。幾乎均見于暴露部位，尤以面部最常見，極少數也可發生于非暴露部位,可位于前臂或小腿。本病開始為一色素不均勻的斑點，一般不隆起，邊緣不規則，逐漸向周圍擴大，直徑可達數厘米，往往一邊擴大，而另一邊自行消退。損害呈淡褐色、褐色，邊緣不規則，其中可伴有暗褐色至黑色小斑點，而在自行消退區可見色素減退。損害生長緩慢，往往經數年或數十年，約有1/3損害發展為侵襲性惡性黑色素瘤。據統計，一般惡性雀斑存在10～15年，而面積達4～6cm。以后才發生侵襲性生長，原有損害部位出現硬結，標志已侵入真皮。因此在很多病例，尤其是面部的損害發生侵襲性生長者往往很慢，常常在發生侵襲性生長前，患者即因其他原因而死亡。
(2)淺表擴散性原位黑色素瘤：又稱Paget樣原位惡黑。本病是白人中最常見的惡性黑色素瘤，約占70%，多見于中年人，可發生于任何部位皮膚，但多見于非暴露部位，而尤常見于背上部與小腿。損害較惡性雀斑樣痣為小，直徑很少超過2.5cm，常誤診為痣細胞痣。常輕度或明顯隆起，外形不規則，邊緣常呈弧狀或鋸齒狀，有的部分呈弧形, 其特點是色調多變而不一致，，可呈黃棕色、棕色、淡紅色甚至藍色或黑色，同時混有灰白色。如發生侵襲性生長時，其速度較惡性雀斑樣痣迅速得多，往往在1～2年即出現浸潤、結節、潰瘍或出血, 即發展為真皮侵襲性生長，預后較差。
(3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤：肢端雀斑樣原位黑色素瘤(acral lentiginous melanoma in situ)多見于黑人與黃種人，國內報告也以此型為多見。發病可能與外傷有關。好發于掌跖、甲床和甲周無毛部位，尤其足跖。此瘤在原位生長時間較短，很快發生侵襲性生長。早期皮損為深淺不一的色素增深斑，邊緣不規則且不清楚。如病變位于甲母質，則甲及甲床可出現縱形色素條紋。
2.侵襲性惡性黑色素瘤
(1)結節性黑色素瘤(nodular malignant melanoma)：身體任何部位均可發生，但最常見于足底。開始為隆起的斑色，呈黯黑、藍黑或灰色結節，有時呈粉紅色，周圍可見散在的棕色黑瘤蹤跡。以后很快增大，可發生潰瘍，或隆起如草狀或菜花樣。該型黑瘤進展快，常無輻射生長期，直接進入垂直生長期。5年存活率為50%～60%。
(2)痣細胞惡變：目前，關于痣細胞惡變的問題尚無一致意見，但可肯定，惡性黑色素瘤可發生于先天性痣細胞痣與發育不良性痣。國內資料統計約有一半左右惡性黑色素瘤發生在痣細胞痣的基礎上。一般而言痣細胞痣惡變的指征是：黑痣突然增大，隆起，色素加深，表面結痂，易于出血，自覺瘙癢或疼痛。大部分惡變是來源于交界痣或復合痣，偶可為皮內痣。
(3)惡性雀斑樣痣性黑素瘤：惡性雀斑樣痣性黑素瘤(lentigo maligna melanoma)是由惡性雀斑樣痣發生侵襲生長而來，故常見于老年人，多發生于身體暴露部位，尤其是面部，約占頭頸部黑瘤的50%。病變大體上呈圓形，直徑通常在3～6cm或更大，輪廓不規則，扁平狀。顏色可由淺棕色至黑色，或黑色病變中夾雜有灰白色或淡藍色區域。隨著病程進展，病變中出現單個或多個黑色結節。該型黑瘤，初期呈輻射性生長，最終才進入垂直生長期，有些根本不進入垂直生長期。故較晚發生轉移，轉移多傾向于局部淋巴結。其5年存活率可達80%～90%。
(4)淺表擴散性黑色素瘤：淺表擴散性黑色素瘤(superficial spreading melanoma) 由 Paget樣原位惡黑發展而來。此時在原有稍隆起的斑片基礎上。出現局部浸潤、結節、潰瘍、出血。該型黑瘤較雀斑型發展快，經過一段輻射生長期后即轉入垂直生長期。其5年存活率約70%。
(5)特殊類型的黑瘤：
①肢端雀斑樣痣型黑瘤(acromelic freckle-like nevoid melonoma)：發病可能與外傷有關。其特點是發病于掌、跖、甲床和甲床周圍無毛部位，特別好發于足跖。臨床上類似于雀斑樣痣型黑瘤，但侵襲性更強。以黑人和東方人較為常見。早期表現為深淺不一的色素沉著斑，邊緣不規則，邊界不清楚。如病變位于爪甲和甲床，則表現為縱行色素帶。
②無色素性黑瘤(non-pigmented melanoma)：較為少見，在Giuliano等(1982)報道的2881例黑瘤中約占1.8%。病變通常呈結節狀，缺乏色素，常被延誤診斷，預后較差。初為正常膚色丘疹或結節，以后增大成蕈狀或菜花狀，形似鱗癌。多見于女性，發展快，約有2/3可轉移，轉移后常不見原發灶。
③惡性藍痣(malignant blue nevus)：更為罕見。由藍痣細胞惡變而成。常見于女性臀部。其明顯的特征是，即使已發生淋巴結轉移，患者仍可生存多年。
④巨毛痣中的惡性黑瘤(malignant melanoma in giant hairy nevus)：30%～40%的兒童黑瘤源于巨毛痣。表現為巨毛痣中出現結節和潰瘍，并有顏色改變。因此，對先天性巨毛痣應密切觀察或做預防性切除。
⑤纖維增生性黑瘤(fibrous proliferated melanoma)：好發于頭頸部，呈結節狀生長，約2/3病例無色素沉著。其特征是，少數黑瘤細胞位于大量的纖維組織之中，預后較差。
⑥原發病灶不明的黑瘤(melanoma with an unknown primary origin)：該型黑瘤找不到原發病灶，黑瘤僅在區域淋巴結或其他器官被發現。其預后與原發灶明確并有區域淋巴結轉移者無顯著差別。
1.診斷要點 臨床上根據上述分型注意密切觀察皮損變化，尤其應注意一些痣細胞痣惡變指征：
①黑痣突然增大，隆起。
②色素加深發亮，周圍發紅。
③表面結痂。
④易出血。
⑤發生破潰。
⑥附近的淋巴結腫大。
⑦周圍有衛星狀損害。
⑧自覺瘙癢或疼痛。有時惡性黑色素瘤與交界痣或復合痣的鑒別診斷很困難，在診斷時應遵循如下原則，即在診斷上寧愿“過診”，而不要“低診”。對高度懷疑惡黑的皮損，目前主張小病灶全部切除(注意皮損的完整性)做活檢，大病灶力爭全部切除并做植皮術。有條件者可做冰凍切片快速診斷，根據皮損侵襲性決定切除范圍，及時治療。目前尚無證據顯示?；顧z可引起腫瘤種植與轉移。
2.診斷 以組織學診斷為主，注意其結構的變化和細胞的不典型性，條件為：
①瘤細胞的間變或異型性。主要是核增大而深染，細胞形態大小不一;
②交界活性：真皮表皮交界處細胞不典型性增生，細胞發散不成巢，或巢與巢間互相融合，表皮突間的基底細胞層，有不典型黑色素細胞連續性增生;
③不典型瘤突破基底膜進入真皮;
④除Spitz痣外，所有的痣細胞痣在真皮內都無核分裂象，如有，常為惡性的征兆;
⑤瘤細胞散布表皮全層;
⑥細胞不成熟，即從真皮淺層至深層瘤細胞無逐漸變小變長現象;
⑦間質反應，在皮內痣的深層可見較多致密的網狀纖維包圍單個分散的痣細胞，而惡性病變的間質反應較輕;⑧黑色素形成增加;
⑨真皮帶狀炎癥浸潤;
⑩表面潰瘍形成。在以上10項診斷條件中，以前5項更為重要，而后5項為參考條件。免疫組織化學診斷：核仁組成區銀染色(AgNORS)：惡性黑色素瘤中，大部分瘤細胞核內可見多個清晰的銀染色陽性的黑色小點，為鑒別良惡性黑色素瘤的一個輔助指標。
S-100蛋白：對痣細胞來源的痣細胞痣及黑色素瘤多呈陽性反應。也可見于周圍神經鞘瘤、軟骨瘤、骨肉瘤和內臟腫瘤。
惡性黑色素瘤單克隆抗體：目前最有應用價值的是HMB-45，陽性率較高，但對真表皮交界處痣細胞也起反應，故不能用于淺表黑色素瘤與交界痣的鑒別。
NSE：對腦神經元、皮膚的周圍神經組織呈明顯的特異性染色，對無黑色素性黑色素瘤是一種較好的標記蛋白。
3.轉移及預后 惡性黑色素瘤的轉移極為常見：一般先經淋巴轉移，血路轉移出現晚但很廣泛，最常見者為肺、腦、消化道及皮膚。約有2%～6%的轉移灶發現不了原發皮損，可能為原發皮損消退或較為隱蔽。推測惡性黑色素瘤的預后必須靠多種因素的綜合分析。臨床上影響預后的因素有：發病部位，位于肢體有毛部位的腫瘤比位于軀干或頭領部者好;性別，女性比男性好;其他因素有年齡、損害的大小與有無破潰等。組織學中影響因素有：腫瘤類型，結節性黑色素瘤預后差;侵襲的深度，侵襲越深，預后越差;核絲分裂數越多，預后越差;而其他血管或淋巴管有無受侵犯、瘤細胞中色素的多寡，都可影響預后。，而腫瘤底部的炎癥浸潤被認為足有利于預后的因素。
腫瘤的侵襲深度與患者的預后關系密切，1992年在綜合Clark的分級法和Breslow的測算法，美國腫瘤聯合會(AJC)提出國際通用的TNM分級法。

惡性黑瘤應注意與色素痣、色素型基底細胞癌、色素性脂溢角化病、皮膚纖維瘤或硬化性血管瘤(sclerosing hemangioma)等鑒別。甲下黑瘤尚須與陳舊性甲下血腫相區別。
1.淺表擴散性原位黑色素瘤
(1)交界痣：痣細胞不向表皮上部擴展，核無不典型性，側緣界清楚，真皮上部無明顯炎癥細胞浸潤。
(3)乳房外濕疹樣癌：Paget細胞大都單個散在，附屬器上皮亦常受累。瘤細胞內含有酸性黏多糖，故胞質輕度嗜堿，且常見空泡化，對癌胚抗原染色陽性。
(3)Bowen?。荷l層內常見角化不良，基底層通常保持完整。瘤細胞對抗角蛋白抗體染色陽性，而對S-100蛋白染色陰性。
2.肢端雀斑樣原位黑色素瘤 掌跖交界痣：損害小于4mm，對稱，界限清楚。表皮內痣細胞以巢狀排列為主，少數單個散在。圓形或卵圓形，僅少數有融合傾向。角質層內可有少數黑素細胞團，但較小，小于5個細胞，并有散在黑素沉積。黑素細胞無異型及核絲分裂象?！　盒院诹鰬⒁馀c色素痣、色素型基底細胞癌、色素性脂溢角化病、皮膚纖維瘤或硬化性血管瘤(sclerosing hemangioma)等鑒別。甲下黑瘤尚須與陳舊性甲下血腫相區別。
1.淺表擴散性原位黑色素瘤
(1)交界痣：痣細胞不向表皮上部擴展，核無不典型性，側緣界清楚，真皮上部無明顯炎癥細胞浸潤。
(3)乳房外濕疹樣癌：Paget細胞大都單個散在，附屬器上皮亦常受累。瘤細胞內含有酸性黏多糖，故胞質輕度嗜堿，且常見空泡化，對癌胚抗原染色陽性。
(3)Bowen?。荷l層內常見角化不良，基底層通常保持完整。瘤細胞對抗角蛋白抗體染色陽性，而對S-100蛋白染色陰性。
2.肢端雀斑樣原位黑色素瘤 掌跖交界痣：損害小于4mm，對稱，界限清楚。表皮內痣細胞以巢狀排列為主，少數單個散在。圓形或卵圓形，僅少數有融合傾向。角質層內可有少數黑素細胞團，但較小，小于5個細胞，并有散在黑素沉積。黑素細胞無異型及核絲分裂象。