惡性淋巴瘤

1.局部表現 在臨床上，惡性淋巴瘤大多首先侵犯表淺和(或)縱隔、腹膜后、腸系膜淋巴結，少數可原發于結外器官。中國醫學科學院腫瘤醫院在1958～1994年收治的5101例確診為惡性淋巴瘤的病人中，首發部位見表2。從中可以看出，首先為表淺淋巴結受侵的占69.6%，如果對本病有相當認識診斷并不困難。
(1)淋巴結腫大：較多的患者在早期表現為無痛的頸部淋巴結腫大，以后其他部位亦陸續發現。淋巴結可從黃豆大到棗大，中等硬度，堅韌，均勻，豐滿。一般與皮膚無粘連，在初期和中期互不融合，可活動。到了后期淋巴結可長到很大，也可互相融合成大塊，直徑達20cm以上，有的患者從起病即有多處淋巴結腫大，很難確定何處為首發部位。
(2)縱隔：縱隔也是好發部位之一。多數患者在初期常無明顯癥狀。受侵的縱隔淋巴結，可以是單個的淋巴結增大;也可以是多個淋巴結融合成巨塊;外緣呈波浪狀，侵犯一側或雙側縱隔，以后者較多見。晚期可出現壓迫癥狀。
(3)肝與脾：原發性肝惡性淋巴瘤少見，文獻僅有個例報道。繼發侵犯肝臟的并不少見。有肝受侵的預后不佳，比有全身癥狀的還差。
(4)結外器官：一般發生于NHL，在罕見的情況下HD亦可有結外器官如骨、咽淋巴環、皮膚、消化道、中樞神經系統等。
2.全身表現
(1)全身癥狀：約10%的患者可以發熱、皮癢、盜汗及消瘦等全身癥狀為最早出現的臨床表現。隨著病情的發展有乏力和貧血。一般隨著病情的進展，全身癥狀可以加重。這類患者中可有淋巴細胞減少?？v隔和腹膜后惡性淋巴瘤伴有發熱、皮癢的較多。
持續發熱、多汗、體重下降等可能標志著疾病進展，機體免疫功能的衰竭，因之預后不佳。但也有的患者單有皮癢、發熱而不伴有巨大腫塊，經治療后迅速好轉者，預后反而較好。
(2)皮膚病變：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現，發生率約13%～53%。常見的為糙皮病樣丘疹、帶狀皰疹、全身性皰疹樣皮炎、色素沉著、魚鱗癬及剝脫性皮炎。也可發生蕁麻疹、結節性紅斑、皮肌炎、黑棘皮癥、色素性蕁麻疹等。至于由于皮癢而引起的抓痕和皮膚感染則更為常見。晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下，皮膚感染常經久破潰、滲液，形成全身性散在的皮膚增厚、脫屑。
(3)貧血：惡性淋巴瘤患者約10%～20%在就診時即有貧血，甚至可發生于淋巴結腫大前幾個月。晚期患者更常出現貧血。進行性貧血和血沉增快是臨床上判斷惡性淋巴瘤發展與否的一個重要指標。
(4)神經系統表現：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性神經系統表現，如進行性多灶性腦白質病、亞急性壞死性脊髓病、感覺或運動性周圍神經病變以及多發性肌病等等。病變性質可為：
①變性;
②脫髓;
③感染性;
④壞死性或混合存在。
(5)免疫功能低下：由于HD患者，特別是晚期病人，免疫狀況低下，可發生中樞神經系統感染，如新型隱球菌等;也可發生血源性化膿性腦膜炎或腦膿腫。惡性淋巴瘤侵犯腦實質可伴發腦出血。
惡性淋巴瘤的診斷主要依靠臨床表現、X線檢查及病理學檢查，但對于惡性淋巴瘤的確診和分型，病理學檢查是必不可少的。
診斷性治療，在臨床上常?？梢钥吹接械幕颊咭蜷L期消瘦、乏力或不明原因的低熱;或個別情況下有的人淋巴結腫大，因顧慮取活檢造成播散，而進行診斷性放療。但相當多的患者后來證實不是惡性淋巴瘤。
1.診斷標準 淋巴瘤的診斷依據是病理學檢查。
Reed-Sternberg細胞是HL的特征，R-S細胞起源于B細胞，體積大、胞質豐富，核染色質淺，至少應有2個核小葉或核仁(若為單個核者，稱為Hodgkin’s細胞)，免疫表型為CD30和CD15陽性。根據其他的病理特點，通常將HL分為4種亞型：結節硬化型、混合細胞型、淋巴細胞為主型和淋巴細胞衰減型;在WHO分類中，又提出另一亞型：結節性淋巴細胞為主型，其腫瘤細胞類似爆米花，為R-S細胞的變異型。
NHL的基本病理特點為：淋巴結正常結構消失，被腫瘤組織所取代;增生的淋巴細胞呈異型性;腫瘤細胞侵及淋巴包膜。根據腫瘤細胞的形態學、免疫學和分子生物學的特點，NHL可被分為很多亞型，目前國際上廣為采用的分類方法為REAL分類法和WHO分類，國內則習慣應用1982年美國的“工作方案”。
淋巴瘤確診后，應根據Ann Arbor標準作出疾病分期。
2.診斷評析 淋巴瘤的診斷依靠病理學檢查，取得足夠、合適的病理標本是正確診斷的首要條件。通常伴有淺表淋巴結腫大者，可常規進行淋巴結活檢?？v隔或腹腔內淋巴結腫大，而缺少淺表淋巴結腫大者，則需要剖腹術或開胸術獲取標本。當深部淋巴結融合成巨塊，以Tru-Cut針穿刺效果也相當滿意。僅有脾臟腫大，臨床高度懷疑淋巴瘤時，應及時行脾切除術，術中同時作肝活檢，以得到更多的診斷依據。肝臟病變時，可在CT或超聲引導下行肝穿刺術，得到所需要的肝組織。
胃腸鏡檢及鏡下活檢對胃腸道淋巴瘤的診斷非常重要，但活檢病理與術后病理結果不完全一致，北京協和醫院一組病例不符合率達25.8%。
少數NHL在疾病早期表現為發熱、黃疸、肝功能異常、全血細胞下降或神經-肌肉癥狀，沒有明確的瘤塊或存在穿刺術、活檢術的禁忌證，此時骨髓檢查十分重要。骨髓穿刺和活檢同時進行，必要時需重復數次，而且盡可能作染色體、免疫表型和基因重排等新技術檢測，以早日明確診斷。
一次活檢未能明確診斷，不可貿然排除淋巴瘤。北京協和醫院一組200例NHL中13.2%病例通過多次活檢方獲確診。因此，遇下述情況時建議請多位病理科醫師會診。
(1)活檢標本與術后標本病理報告不一致。
(2)外院與本院病理報告不一致。
(3)多次活檢病理報告不一致。
(4)病理結果可疑，與臨床不符。
典型的淋巴瘤診斷并無困難。但臨床醫生應對疾病的病變范圍及分期給予足夠重視。當通過病理學檢查確診為淋巴瘤后，一定要作骨髓檢查、胸腹CT，盡量進行全胃腸鋇餐造影。超聲檢查雖然價廉、易行，但重復性較差，缺少長期保存的圖像，僅適于初篩檢查和治療后隨診。
淋巴瘤的分期是制訂治療方案的重要依據，在HL時尤為如此。目前國際采用Ann Arbor分期標準(1971年，1989年Cotswald修訂)主要適用于HL。對NHL，這一分期標準并未能很好地預測疾病的預后，因此，可據以簡約地做出大致分期即可。在應用Ann Arbor分期時，常遇到的一個問題是：當有結外器官(或組織)受累，如何確定為局限性病變(Ⅰ期)或彌漫性病變(Ⅳ期)對此文獻中并無詳細描述?？梢岳斫鉃檎麄�器官腫大而影像學不能區分出單一病灶時，為彌漫性病變。
淋巴瘤是一組異質性的疾病，根據其病理特點，除了分為HL和NHL兩大類外，每一類中又有很多亞型。全世界的病理學家經過了半個世紀的努力，制訂了多種分型標準，1994年逐漸統一為REAL方案。在REAL方案的基礎上，2000年WHO提出了WHO分類法。WHO分類法依據形態學、免疫學和遺傳學所提供的資料，強調每一種亞型可能成為一種獨立的疾病，而且確定亞型不是憑借個人或小組的經驗，應獲得世界范圍內的廣泛承認。WHO申明：隨著技術的進步和學者對淋巴瘤更深入的了解，WHO分類法將不斷修訂、完善。
曾經有些醫師認為：淋巴瘤亞型分類過于繁瑣，對臨床治療沒有什么價值。但是已有越來越多的證據表明：不同亞型的淋巴瘤可能有特殊的治療方法。例如，胃MALT淋巴瘤若與幽門螺桿菌有關，抗生素治療有效;惰性B細胞淋巴瘤適用單克隆抗體;ALK- 的間變性大細胞淋巴瘤應及早進行自體造血干細胞移植。因此，我國的病理學家和臨床醫生應學習、接受這一分類法，并積極參與其進一步的修訂。
一般說來，除非有特殊指征(例如有的患者腫塊較大，或有長期發熱，在手術前給予幾天的放療或化療以創造手術切除的條件)，不宜進行這種診斷性治療。原因是：
①現有的放療和化療都不是對惡性淋巴瘤的特異性治療，對炎癥、結核和其他肉芽腫、腫瘤等也都有抑制作用。所以事實上不能用這些治療來鑒別疾病的性質，反而因掩蓋矛盾使診斷更為混亂，甚至有時再取活檢也因組織一片壞死而無法作出明確診斷，給以后的治療帶來困難;
②放療以及現有的大部分化療藥物，都具有免疫抑制作用，可給患者帶來相反的效果，促使隱匿的感染發展;③放療和化療的近期和遠期影響(如皮膚反應、骨髓抑制、對兒童骨發育的影響等)對患者不利。
就是業已確診的惡性淋巴瘤患者，在治療后的觀察期間，有時發熱或個別淋巴結腫大，也不能都不加思考地歸咎為“復發”，而應當尋找可能的其他原因。這類患者在恢復期由于疾病本身和長期治療的影響，免疫功能常較低，易罹患感冒或一般炎癥，所以也較易發熱或有某一部位的淋巴結腫大。如果處理不當，再次給予化療，可給患者帶來很大的危害。我們曾報告(1978)一例HD患者，經過治療后曾有一階段很好，但后來持續發熱，雙肺門有放射狀陰影，經各種抗感染及抗真菌治療無效，因此懷疑為HD復發，侵犯肺部而給予化療，但后來尸檢證實為結核。未找到殘存的HD。另一例年輕患者，因進行性呼吸困難、發紺、上半身水腫而急癥入院，胸透見中縱隔有巨大陰影，診斷為縱隔惡性淋巴瘤伴有上腔靜脈壓迫征，當即給予氧吸入及氫化可的松和氮芥治療，次日患者明顯緩解，可自由活動，照胸片后診斷如前。經過一階段化療后即改做放療，但陰影稍縮小后即不再繼續縮小，經討論后，開胸探查證實為結核。這些教訓都可引以為戒。

在臨床上惡性淋巴瘤常易被誤診，例如以表淺淋巴結腫大為首發表現的惡性淋巴瘤患者，有70%～80%在初診時被診斷為淋巴結炎或淋巴結結核，以致延誤治療。因之惡性淋巴瘤的鑒別診斷具有重要意義。
惡性淋巴瘤應與以下疾病鑒別：
1.慢性淋巴結炎 多有明顯的感染灶，且常為局灶性淋巴結腫大，有疼痛及壓痛，一般不超過2～3cm，抗感染治療后可縮小。臨床上易誤診為惡性淋巴瘤的是有些兒童反復扁桃體炎發作，因菌血癥而致全身表淺淋巴結腫大，用手觸診時，扁桃體常較惡性淋巴瘤侵犯的扁桃體質地略軟，有時可擠出膿栓。這些兒童的淋巴結常因發熱而腫大，熱退后又有縮小，可存在多年而不發展。但這些都不能看作絕對的，某些惡性淋巴瘤特別是HD，也可有周期性發熱和淋巴結增大、縮小的歷史，所以應當全面考慮。
由于很多人患足癬。腹股溝淋巴結腫大，尤其是長期存在而無變化的扁平淋巴結，多無重要意義。但無明顯原因的雙側滑車上或頸部、鎖骨上淋巴結腫大，則應重視。雖不能肯定為惡性淋巴瘤，至少標志著有全身性淋巴組織疾病，應進一步檢查確定性質。
2.巨大淋巴結增生(giant lymph node hyperplasia) 為一種原因不明的淋巴結腫大，主要侵犯胸腔，以縱隔最多，也可侵犯肺門與肺內。其他受侵的部位有頸部、腹膜后、盆腔、腋窩以及軟組織?；颊叱Ｒ阅[塊為其體征，位于胸腔者可出現壓迫癥狀，但常偶被發現。也有出現發熱、貧血與血漿蛋白增高等全身癥狀的，腫物切除后，癥狀消失。僅根據X線檢查有時很難與惡性淋巴瘤肺部病變相鑒別。鎵(Ga)掃描有時對診斷有幫助，特別是對于放療引起的肺纖維變與肺侵犯的鑒別方面有一定參考價值。
3.HD和NHL的病理和臨床表現各有不同特點。