惡性淋巴瘤

惡性淋巴瘤

(一)發病原因
已證明，很多動物如雞、小鼠、貓和牛的惡性淋巴瘤可由病毒引起。在人類，雖然多年來人們考慮到淋巴瘤的某些臨床表現如發熱、多汗、白細胞增高等在許多方面很像感染，直到近年才證明部分淋巴瘤確為病毒所引起。
有關淋巴瘤的病因研究大多是從高發區或高發人群開始的。
1.病毒 人類淋巴瘤最早證實的是Burkitt淋巴瘤與EB病毒感染有關。在中非此病主要發生于3～12歲的兒童，與一定氣候條件有關，可占當地兒童腫瘤的半數以上，只有5%的患者年齡超過20歲。在世界其他地區雖然也有散發的病人，但均屬較罕見的病例。通過細胞生物學技術業已證明在Burkitt淋巴瘤98%的腫瘤中可找到EB病毒的基因組，但在散發的Burkitt淋巴瘤中則只有15%～20%含有EB病毒。流行區病人EB病毒的殼抗原抗體全部陽性，且滴度高。殼抗原陽性的兒童中發生此種腫瘤的風險為對照組的30倍。用EB病毒感染某些猿類，可引起與Burkitt淋巴瘤相似的惡性淋巴組織增生病變。因此，目前認為本病是非洲兒童在嬰幼兒期重度和持續EB病毒感染，免疫功能受到抑制，癌基因被激活，導致B淋巴細胞惡性增殖的后果。目前認為由蚊子傳染的瘧疾僅是一種輔助因素，瘧疾感染使淋巴網狀系統發生改變，對病毒的觸發癌變作用易感。B細胞的感染受T淋巴細胞控制，病毒的核蛋白質(如EBNA-2，EBNA-3)和膜蛋白(如LMP-1)可誘導B細胞增殖。
在HD患者中EB病毒感染也較常見，但二者之間的關系目前尚不清楚。EB病毒感染與鼻咽癌及傳染性單核細胞增多癥相關。文獻中已有很多報道HD可與后者并存或發生于先前患過傳染性單核細胞增多癥的病人。最近的研究通過PCR技術發現50%的R-S細胞表面有EB病毒的基因組成其殼RNA，在混合細胞型最為多見。因我國淋巴瘤與EB病毒的關系也很受重視。由于我國為EB病毒的高感染區，正常人群中EB病毒的感染率很高。
另一重要發現是成人T細胞淋巴瘤的病毒病因。早在1987年Gallo等從一例蕈樣霉菌病腫瘤組織中分離到C型RNA病毒，稱之為T細胞白血病淋巴瘤病毒(HTLV-1)。這是一種很特殊的反轉錄病毒，核心為單股的RNA，外有包膜。病毒有核心蛋白、包膜蛋白及酶蛋白(包括病毒的多聚酶和逆轉錄酶)3種結構蛋白質。經Gall等證明與以后法國學者Montagnier分離的AIDS病毒近緣(人獲得性免疫缺損病毒，HIV)。至今，已在近10名T細胞淋巴瘤患者的腫瘤標本中分離到這種病毒(HTLV)，認為是一種高度特異性的病毒。與此同時，日本學者根據對成人T細胞淋巴瘤的流行病學調查，發現高發于四國南部和九州，發病高峰在夏季，患者多從事農業、漁業與林業，并常有過去營養條件差容易受到熱帶病感染等因素，考慮很可能與病毒和(或)絲蟲病感染有關。他們也獨立地分離出RNA病毒，稱之為ATLV。經過研究ATLV與HTLV相同，也是成人T細胞淋巴瘤/白血病的致病因素。但通過大量血清學研究，我國的T細胞淋巴瘤與HTLV-1(或ATLV)并無肯定關系。迄今，我國僅有4例與HTLV-1(或ATLV)有關的病例報道。
病毒引起淋巴瘤的詳細機制尚不完全清楚。病毒的復制與一種逆活化因子(tax)的產生有關，后者誘導REL基因的表達，使細胞增殖。需要通過另一些因素使細胞惡性轉化。在高發區很多人感染了HTLV-1，但只有少數發生T細胞淋巴瘤。因而支持宿主因素包括遺傳因素可能具有一定重要地位。
2.免疫抑制 淋巴瘤的發生與免疫抑制密切相關。因器官移植需長期服藥抑制免疫機制的病人，淋巴瘤的發生率明顯高于一般人群，而且原發于結外的較多，有一組報告可高達69%。此外，中樞神經受侵也遠高(28%)于一般淋巴瘤病人(1%)。所用免疫抑制藥對淋巴瘤的發生也有影響。在應用環磷酰胺為主的方案中，淋巴瘤占原發癌的26%，且發生的較早。而應用依木蘭(硫唑嘌呤)類的則只占11%。應用抗CD3單克隆抗體的病人，淋巴瘤占第2個原發癌的64%。另一個受到廣泛注意的事實是，很多原發性免疫缺損及獲得性免疫缺損(AIDS)患者也易發生淋巴瘤和其他腫瘤。尤其是同時伴有EB病毒感染的病人，淋巴瘤的發生率更高。
3.細菌感染 近年有報道胃幽門螺桿菌(Hp)不但可導致慢性胃炎、胃癌，也可引起胃淋巴瘤的高發。有的病人經抗生素治療后淋巴瘤可縮小。美國有些權威組織如NC-CN近年所制定的治療規范中，已經把抗生素治療定為黏膜相關淋巴瘤(MALT)的首選方法。這是應用抗生素治療腫瘤的第1個范例。
4.環境因素 美國早年曾報告中西部農民中由于使用殺蟲劑和農藥，淋巴瘤發病率高于正常人群數倍;美國海軍曾從事油漆輪船及曾接觸氟的退伍軍人中淋巴瘤發生率也高，但很難說明其機制。比較肯定的是原子彈受害者，曾接受1Gy以上輻射的廣島居民及曾因脊柱炎進行照射治療的病人，淋巴瘤的發生率均高于正常人群2倍。臨床上曾接受放射及化學治療的HD病人發生第2個原發癌的明顯增多，特別是大細胞淋巴瘤，且常侵犯消化道。
5.其他 某些先天性免疫缺陷病，如毛細血管擴張性共濟失調、Wiscott-Aldreich綜合征、Chediak-Hig綜合征等亦常并發惡性淋巴瘤。其他長期應用免疫抑制藥治療的所謂“免疫炎性(immunoinflammatory)”疾病如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、Sj?gren綜合征(干燥綜合征)、免疫性溶血性貧血等亦可并發惡性淋巴瘤。14號染色體的長臂(q)易位，也與惡性淋巴瘤的發生有關。此外，早為人們所知的長期服用某些藥物(如苯妥英鈉、去氧麻黃素等)亦可誘發淋巴瘤。對惡性淋巴瘤的病因研究，顯示出多種因素與本病的發生有關，而其具體過程和詳細機制尚待進一步闡明。
(二)發病機制
1.非霍奇金淋巴瘤的發病機制 由于淋巴細胞的分化階段不同，因而在受侵的淋巴結或淋巴組織中可出現不同階段的瘤細胞。在同一病灶中，可有低分化的瘤細胞，也可有分化較為成熟的細胞。隨著病變的進展，惡性淋巴瘤的組織學類型可有轉變，如結節型可轉變為彌漫型。
增生的腫瘤組織可呈單一細胞成分，但由于原始多能干細胞可向不同的方向分化，有時細胞成分可是兩種以上或多種多樣的。
近年來由于單克隆抗體和免疫組化的廣泛應用，已有可能辨別不同分化階段的T、B淋巴細胞。
發生于包膜下皮質胸腺細胞的腫瘤通常是T細胞急性淋巴細胞白血病和淋巴母細胞淋巴瘤。所有其他T細胞淋巴瘤都是來自比較成熟的T細胞，CD4陽性，其中包括成人T細胞淋巴瘤(ATL)、蕈樣霉菌病、Sezary綜合征、多數所謂的周圍性T細胞淋巴瘤(國際工作分類中的彌漫大細胞、免疫母細胞和混合性淋巴瘤)及半數以上的T細胞慢性淋巴細胞白血病。有一些周圍T細胞淋巴瘤、近半數的T細胞慢性淋巴細胞白血病和一些Tγ淋巴增生性疾病，CD8陽性。
B細胞淋巴瘤的特異性抗體較少，但有表面免疫球蛋白表達。最早期的B細胞表面有CD10、CD19的表達，細胞內有終端轉移酶并有重鍵基因的重組。以后細胞表達CD20，細胞漿內產生μ重鍵，K輕鍵基因的重組、λ輕鍵基因的重組及終端轉移酶脫失。這些代表發展中的前B細胞階段。細胞丟失CD10的表達以后即成為不成熟的B細胞，表面有IgM表達。以后細胞表面表達CD21受體(C3d)膜上產生IgD和IgM。所有B細胞的發展階段都是在抗原刺激下發生的，同時免疫球蛋白基因在接受抗原刺激后被啟動而分泌。此后，細胞丟失CD21、CD20和表面免疫球蛋白，獲得漿細胞的標記物PC-1和PC-2分泌免疫球蛋白。這是細胞濾泡中心B細胞的發展過程，發生惡性變后即成為淋巴細胞淋巴瘤。
濾泡中心B細胞的成熟和免疫球蛋白基因的啟動均受T輔助細胞調控，但也有一些不明的B淋巴細胞。套細胞區的B細胞似乎相對比較少受T細胞的影響，這些細胞CD5陽性，這是一全T細胞標記物，似乎也與免疫球蛋白無關。
多數急性淋巴細胞的白血病來源于前B細胞，Burkitt淋巴瘤及白血病來源于表面IgM陽性的不成熟B細胞，多數濾泡性和彌漫性B細胞淋巴瘤來自成熟的或活化的B細胞。巨球蛋白血癥(Waldenstrom綜合征)和多發性骨髓瘤則來自分化的終末階段，慢性淋巴細胞白血病表達CD5，彌漫性中等分化淋巴瘤表達CD5及CD10，可能說明這些是來自套細胞區而不是濾泡中心的B細胞。
有些淋巴瘤的免疫分型及臨床表現還很混亂。彌漫大細胞淋巴瘤可能最不均一，可來自B細胞、T細胞及組織細胞。所以，這些病人的預后不完全取決于臨床分期。成人T細胞淋巴瘤從免疫表型來說是來自成熟的T細胞，但臨床表現很兇險，來自不成熟T細胞的淋巴母細胞淋巴瘤。這些，都有待進一步研究，特別是不同基因在其中的作用。
2.霍奇金淋巴瘤的發病機制 絕大多數經典霍奇金淋巴瘤患者伴有克隆性細胞遺傳學異常，這種異常隨不同病例而不同，且克隆內異常也為異質性，提示染色體不穩定。許多病例顯示14q異常，類似B細胞性淋巴瘤，但很少發生t(14;18)的異常。2個研究組應用熒光原位雜交技術(伴或不伴熒光免疫分型)，發現所有霍奇金淋巴瘤病例的RS細胞顯示克隆數值異常。早期報道中，約1/3的霍奇金淋巴瘤中發現Bcl-2重排，但其他實驗室未檢測到Bcl-2重排。而且，在高反應性組織中如反應性扁桃體中也發現Bcl-2重排。與EBV有關的轉化蛋白能夠上調培養細胞中的Bcl-2，這一證據進一步表明Bcl-2表達與霍奇金淋巴瘤之間的關系。Bcl-2過度表達的免疫組化研究得到的結論并不一致。但是，Bcl-2表達似乎與組織學、EBV( )或t(14;18)易位無關，Bcl-2表達的增強可能存在于背景細胞，并且對霍奇金淋巴瘤的發病不起重要作用。但一個研究組應用細胞遺傳學分析法，明確證實了腫瘤細胞存在Bcl-2重排，而不發生t(14;18)。最近，在霍奇金淋巴瘤中發現新的凋亡抑制因子Bcl-X(L)，94%的霍奇金淋巴瘤中Bcl-X(L)為陽性，且大多數RS細胞為高強度表達。在非霍奇金淋巴瘤中表達率低(<20%)，但網狀中心淋巴瘤除外。故推測，Bcl-X(L)在RS中的異常表達對于凋亡的抑制可能是霍奇金淋巴瘤的發病原因。未發現Bcl-X(L)與EBV表達存在相關性。經免疫組化分析，在CD30 的霍奇金和其他淋巴瘤中已檢測到P53抑癌基因表達。但是最近的研究發現，在8例霍奇金淋巴瘤中霍奇金和RS細胞都無P53突變。
最近，Humboldt等報道，從HL病人淋巴結活檢樣本中，IκBα mRNA在HRS細胞中過度表達，并檢測到IκBα基因突變，產生C端截斷的蛋白質，推測此蛋白質不能抑制NF-κB-DNA結合活性，而防止HRS細胞凋亡，并引發增殖。因此與HL發病有關。
NLPHL的細胞遺傳學資料很少，而且細胞遺傳學異常的研究結果也不一致。Tilly等報道的大系列HL中，只有1例NLPHL,此例NLPHL具有46XY核型。Hansmann等報道了一例高二倍體NLPHL，6q-， 2l，及幾個未明確的標志。研究發現，起源于NLPHL的DEV細胞系列具有下述核型異常：48，XXY，t(3;14)(3;22)，t(3;7)，del3，-2， 12， mar。分析HL的倍體情況，5例NLPHL中3例為非整倍體，未檢測到四倍體，而四倍體常見于經典HL。Bcl-2基因重排只在一小部分病例中檢測到，應用免疫組化檢測Bcl-2蛋白表達，陽性病例數很少。據此推測，Bcl-2轉位可能對NLPHL發病不起重要作用。
腫瘤細胞的起源，長期以來一直認為，HL中不同組織學類型代表同一疾病的形態學變異，其中HRS細胞處于反應性背景中，而每一組織亞型均有特征性細胞組成。在過去20年中，人們逐漸發現上述概念只是部分正確，如結節性淋巴細胞為主型HL與HL的其他類型不同，是不同的生物學疾病。
(1)經典HL中HRS的細胞起源：最早有關HRS表達Ig的免疫組化研究如1974年Garvin等及隨后Taylor等，他們的研究證實在HL活檢標本中可獲得HRS表達IgG的結果，表明HRS起源于產生Ig的B細胞，但是其他免疫組化研究顯示HRS起源于非淋巴系細胞。其后直到單克隆抗體技術的應用，發現了CD30分子。證明經典HL的HRS選擇性表達CD30，而正常個體只在一些活化的淋巴母細胞中表達。這一資料首次證明HRS為淋巴細胞起源?；蛩窖芯勘砻?，HRS發生克隆性Ig基因重排，在Rajewsk系列中13例HL中檢測到12例，stein也報道25例中檢測到24例發生重排，證明95%的HLs為B細胞起源。序列分析證明，在重排的V區具有高負荷的體細胞突變。由于一些經典HLs的HRS細胞表達一或多個T細胞抗原以及40%的HL中的細胞系列具有T細胞表型和基因型，故推測剩余的5%經典HL起源于轉化的T細胞。但由于在HRS細胞中還未檢測到重排的TCR基因，這一推測無法證實。最近的研究發現，經典HL起源于生發中心B細胞而不是生發中心后B細胞;B細胞系子代可發生兩種獨立的轉化，一種形成HRS細胞，另一種形成NHL;產生HL的轉化完全改變了普通祖細胞的形態學和免疫表型(不表達CD20、CDl0、Bcl-6和IgM并下調突變機制，表達CD30和CD15)而轉化為NHL的細胞或多或少保留了B細胞系祖先的特征。某一特定病例中的HRS細胞群體完全起源于單個轉化細胞，并克隆增殖。WHO(2001)分類中認為結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤起自生發中心母細胞分化階段的B細胞，而經典型霍奇金淋巴瘤98%起自生發中心分化階段中的成熟B細胞。
(2)NLPH中淋巴細胞和(或)組織細胞(H和L)的細胞起源：淋巴細胞為主型HL，是特征性的腫瘤細胞[淋巴細胞和(或)組織細胞(H和L)]的亞型，與進行性轉化的生發中心的巨大結節有關。免疫組化研究表明H和L細胞是B細胞系列。因為它們表達大量B細胞標志包括CD19，CD20，CD22，CD79a和J鏈，且最近的分子學研究也提示：H和L。細胞是轉化的中心母細胞。在主要的克隆群體中，免疫球蛋白重鏈持續發生體細胞高突變。在發達國家，EBV很少與H和L細胞有關聯，可能與本病發病無關。H和L細胞常被CD3 、CD4 、CD57 、CD40、L-的T細胞圍繞，但此T細胞玫瑰花結的意義尚不清楚。NLPHL可能與大細胞淋巴瘤共同發生或轉為大B細胞淋巴瘤。大量研究表明至少在一些病例中，B-DLCL和NLPHL在克隆上存在相關性。NLPHL也可具有與富組織細胞B細胞淋巴瘤(HRBCL)相似的結節或大塊區域，至少某些HRBCL病例起源于NLPHL。富T細胞B細胞淋巴瘤(TCRBCL)也可能存在上述情況。有關NLPHL細胞基因方面的資料很少，且各研究組所報道的細胞基因異常也不一致。
(3)細胞因子：霍奇金淋巴瘤的主要組織學特征為：相當數量的膠原硬化、炎癥細胞和惡性RS細胞。而RS細胞及背景細胞產生的細胞因子導致了各亞型上的區別。在這些細胞之間有復雜的旁分泌和自分泌作用。RS細胞和反應性細胞產生的各種細胞因子既影響RS細胞又影響周圍細胞環境。例如，轉化生長因子-β1，(TGF-β1)mRNA在結節型霍奇金淋巴瘤的嗜酸性粒細胞中已被測到。盡管TGF-β1的作用決定于它與其他因子和靶細胞的相互作用，但它可以刺激成纖維細胞增生并產生膠原，可能對膠原的形成起著重要的作用，后者是結節型霍奇金淋巴瘤的特征。對本病的發病起重要作用的另一細胞因子是IL-5。IL-5是嗜酸性粒細胞的生長因子，而嗜酸性粒細胞在一些霍奇金淋巴瘤中是主要的背景細胞，在RS細胞中也發現了IL-5mRNA。此外，RS也分泌IL-1，IL-9，腫瘤壞死因子-α，粒細胞-巨嗜細胞克隆刺激因子和巨嗜細胞刺激因子。IL-6存在于l0%～60%的RS細胞中，它可誘導漿細胞增生并能促進淋巴細胞增生和成熟?；羝娼鹆馨土龅牟煌M織學特征可能是RS和反應性背景細胞如T淋巴細胞、組織細胞和嗜酸性細胞分泌的多種細胞因子網絡的結果。