帕金森病別名：震顫麻痹，特發性帕金森病

臨床表現
PD通常發病于40～70歲，60歲后發病率增高，30多歲前發病少見，在一組380例PD患者中僅4例;男性略多。起病隱襲，發展緩慢，主要表現靜止性震顫、肌張力增高和運動遲緩等，癥狀出現孰先孰后因人而異。首發癥狀震顫最多(60%～70%)，其次為步行障礙(12%)、肌強直(10%)和運動遲緩(10%)。癥狀常自一側上肢開始，逐漸波及同側下肢、對側上肢及下肢，呈“N”字型進展(65%～70%);25%～30%的病例可自一側下肢開始，兩側下肢同時開始極少見，不少病例疾病晚期癥狀仍存在左右差異。
但不論如何治療，慢性進展性病程、數年后多數患者需要幫助是其固有的臨床特點。根據PD的典型表現及對多巴藥物的正性反應，一般可以做出明確的診斷。但是，對于某些亞臨床癥狀或非典型病例在早期確難以認識，而早期確診、早期治療對后期生活質量有著重要影響，這也是目前臨床學界研究的重點。對于大部分患者和臨床醫師來說，很難肯定和判定PD的發病日期、首發癥狀，以及確定動作緩慢、震顫癥狀出現的時間。據國內李大年等的報告，推測PD的臨床前期癥狀可能有3～5年之久，為此，可將PD癥狀分為臨床前期癥狀和臨床期癥狀兩個階段。
1.臨床前期癥狀 最早提出臨床前期癥狀僅見于Fletcher(1973)等人的報告，但他們提出的這些癥狀至今尚未得到人們的重視。這些癥狀主要包括以下兩方面：
(1)感覺異常：事實上早在Parkinson《震顫麻痹》一書中就描述“部分PD病例在其運動癥狀出現之前可出現風濕樣疼痛”，同年Charcot也對2例PD患者作了同樣的描述。直到20世紀70年代，Fletcher和Snider等人才對PD的臨床前期癥狀及感覺障礙作了比較詳細的描述。到20世紀80年代，William等人結合電生理學對感覺障礙進行了分類，他報告的感覺癥狀主要表現為患肢關節處無緣由的麻木、刺痛、蟻行感和燒灼感，以腕、踝處為主，開始多為間歇性或游走性，后期表現為固定性。常規神經系統查體無明顯客觀感覺異常，電生理檢查可見部分病例的體感誘發電位(SEP)，特別是下肢的潛伏期和傳導時間延長。到20世紀90年代初，我們對150例患者作了回顧性調查，結果是全部患者不同程度的在PD臨床癥狀出現前體驗過患肢感覺異常，而且這種異?？梢恢背掷m下去，但與運動障礙不成平行關系。電生理檢查主要是體感、皮質誘發電位有皮質延擱(centre delay)和傳導延遲及潛伏期延長。
(2)不寧肢與易疲憊：除主觀感覺異常外，約1/2患者在早期曾體驗過患肢難以描述的酸、脹、麻木或疼痛等不適感，而且這種不適感多在勞累后的休息時發生或明顯，經敲、捶打后可緩解，酷像不寧腿綜合征的表現。另則，部分患者的患肢易出現疲勞感，特別是上肢的腕關節、肩關節，下肢的踝關節和膝關節，當勞累后這些部位可出現難以發現的輕微震顫。對這些癥狀開始時服用一般鎮痛藥可有效，數月后則無作用。此時服用多巴藥物后可出現明顯療效。
2.臨床期癥狀 首發癥狀存在著明顯個體差異，有報告統計主觀感覺異常為85%、震顫為70.5%、肌僵直或動作緩慢為19.7%、失靈巧和(或)寫字障礙為12.6%、步態障礙為11.5%、肌痛痙攣和疼痛為8.2%、精神障礙如抑郁和焦慮緊張等為4.4%、語言障礙為3.8%、全身乏力或肌無力為2.7%、流口水和面具臉各為1.6%。
(1)靜止性震顫(static tremor)：常為PD首發癥狀，少數患者尤其70歲以上發病者可不出現震顫。其機制是受累肌群與拮抗肌群規律性、交替性不協調活動所致。早期常表現在肢體遠端，始于一側，以上肢的手部震顫為多見，部分患者始于下肢的膝部。當伴有旋轉的成分參與時，可出現拇指、示指搓丸樣震顫。震顫頻率一般在4～8Hz，靜止時出現，大力動作時停止，緊張時加劇，睡眠時消失。經數年后累及到同側上下肢或對側，嚴重者可出現頭部、下頜、口唇、舌、咽喉部以及四肢震顫。令患者活動一側肢體如握拳或松拳，可引起另側肢體出現震顫，該試驗有助于發現早期輕微震顫。后期除靜止性震顫外，部分患者可合并動作性或姿勢性震顫。
(2)肌強直(rigidity)：肌強直是PD的主要癥狀之一，主要是由于主動肌和拮抗肌均衡性張力增高所致。如果在被動運動中始終存在，則被稱之為“鉛管樣強直或張力”，若同時伴有震顫時，被動運動時可感到有齒輪樣感覺，則稱之為“齒輪樣強直或張力”。肌強直最早發生在患側的腕、踝，特別是患者勞累后，輕緩的被動運動腕、踝關節時可感到齒輪樣肌張力增高。由于肌張力的增高，可給患者帶來一系列的異常癥狀，如瞬目、咀嚼、吞咽、行走等動作減少。
(3)運動遲緩(bradykinesia)：表現隨意動作減少，包括始動困難和運動遲緩，因肌張力增高、姿勢反射障礙出現一系列特征性運動障礙癥狀，如起床、翻身、步行和變換方向時運動遲緩，面部表情肌活動減少，常雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，手指精細動作如扣紐扣、系鞋帶等困難，書寫時字愈寫愈小，為寫字過小征(micrographia)等。
PD患者的運動緩慢或不能是致殘的主要原因。過去認為PD的運動不能是由于肌強直所致，事實上兩者并無因果關系?，F已初步證明，PD的運動減少和不能是一個很復雜的癥狀，它主要和皮質下錐體外系的驅動裝置功能或錐體外系下行運動激活裝置障礙有關。因為對運動不能的患者進行手術治療后，肌強直癥狀明顯改善，但其運動頻度并非像服用多巴藥物后成一致性改善。
(4)姿勢步態異常：姿勢反射障礙是帶給PD患者生活困難的主要癥狀，它僅次于運動減少或運動不能?；颊咚闹?、軀干和頸部肌強直呈特殊屈曲體姿，頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關節屈曲，腕關節伸直，前臂內收，指間關節伸直，拇指對掌;下肢髖關節與膝關節均略呈彎曲，早期下肢拖曳，逐漸變為小步態，起步困難，起步后前沖，愈走愈快，不能及時停步或轉彎，稱之為“慌張步態”(festination)，行走時上肢擺動減少或消失;轉彎時因軀干僵硬，軀干與頭部聯帶小步轉彎，與姿勢平衡障礙導致重心不穩有關?；颊吆ε碌?，遇小障礙物也要停步不前。隨疾病進展姿勢障礙加重，晚期自坐位、臥位起立困難。目前對PD患者這種固有的姿勢反射障礙的機制尚無明確解釋，有人認為該癥狀主要與蒼白球經丘腦至皮質的傳出環路損害有關。
(5)其他癥狀：
①反復輕敲患者眉弓上緣可誘發眨眼不止(Myerson征)，正常人反應不持續;可有眼瞼陣攣(閉合眼瞼輕度顫動)或眼瞼痙攣(眼瞼不自主閉合)。
②口、咽、腭肌運動障礙，使講話緩慢，語音低沉單調，流涎等，嚴重時吞咽困難。
③常見皮脂腺、汗腺分泌亢進引起脂顏(oily face)、多汗，消化道蠕動障礙引起頑固性便秘，交感神經功能障礙導致直立性低血壓等，括約肌功能不受累。
④精神癥狀以抑郁多見，可出現焦慮、激動，部分患者晚期出現輕度認知功能減退、視幻覺，通常不嚴重。
3.PD的臨床分類與分型 王新德執筆，1984年10月全國錐體外系會議制定。
(1)原發性(特發性帕金森病，即震顫麻痹)：
①按病程分型：
A.良性型：病程較長，平均可達12年運動癥狀波動和精神癥狀出現較遲。
B.惡性型：病程較短，平均可達4年。運動癥狀波動和精神癥狀出現較早。
②按癥狀分型：
A.震顫型。
B.少動和強直型。
C.震顫少動和強直型伴癡呆型。
D.震顫少動和強直型不伴癡呆型。
③按遺傳分型：
A.家族性帕金森病。
B.少年型帕金森病。
(2)繼發性(帕金森綜合征、癥狀性帕金森綜合征)：
①感染性(包括慢性病毒感染)腦炎后帕金森綜合征(嗜睡性腦炎、其他腦炎等)。
②中毒性(一氧化碳、錳、二硫化碳、氫化物、甲醇等)。
③藥物性(抗精神病藥物如吩噻嗪類、丁酰苯類、蘿芙木生物堿及α-甲基多巴等)。
④腦血管病變。
⑤腦腫瘤(特別是腦部中線腫瘤)。
⑥腦外傷。
⑦中腦空洞。
⑧代謝性(甲狀腺功能減退、基底節鈣化、慢性肝腦變性等)。
(3)癥狀性帕金森綜合征(異質性系統變性)：
①進行性核上性麻痹。
②紋狀體黑質變性。
③皮質齒狀核黑質變性。
④橄欖腦橋小腦萎縮。
⑤Shy-Drager位置性低血壓綜合征。
⑥癡呆[關島帕金森-癡呆-肌萎縮性側索硬化綜合征，Jacob-Creutfeldt病(皮質紋狀體脊髓變性)，Alzheimer及Pick病，正常顱壓腦積水]。
⑦遺傳性疾病(肝豆狀核變性、Hallerrorden-Spatz病、Huntington病、脊髓小腦黑質變性等)。
診斷
1.診斷依據
(1)中老年發病，緩慢進行性病程。
(2)四項主征(靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態障礙)中至少具備2項，前兩項至少具備其中之一，癥狀不對稱。
(3)左旋多巴治療有效，左旋多巴試驗或阿樸嗎啡試驗陽性支持原發性PD診斷。
(4)患者無眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。PD臨床診斷與尸檢病理證實符合率為75%～80%。
2.國內外常用的診斷與鑒別診斷標準
(1)原發性帕金森病(IPD)的診斷：王新德執筆1984年10月全國錐體外系會議制定的標準如下：
①至少要具備下列4個典型的癥狀和體征(靜止性震顫、少動、僵直、位置反射障礙)中的2個。
②是否存在不支持診斷IPD的不典型癥狀和體征，如錐體束征、失用性步態障礙、小腦癥狀、意向性震顫、凝視麻痹、嚴重的自主神經功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀。
③腦脊液中高香草酸減少，對確診早期帕金森病(PD)和特發性震顫(ET)、藥物性帕金森綜合征與PD是有幫助的。
一般而言，ET有時與早期IPD很難鑒別，ET多表現為手和頭部位置性和動作性震顫而無肌張力增高和少動。
(2)繼發性帕金森綜合征(SPDS)的診斷：
①藥物性PS(MPS)：藥物性PS與IPD在臨床上很難區別，重要的是依靠是否病史上有無服用抗精神病藥物史。另外，藥物性PS的癥狀兩側對稱，有時可伴有多動癥側會先出現癥狀。若臨床鑒別困難時，可暫停應用抗精神病藥物，假若是藥物性，一般在數周至6個月PS癥狀即可消失。
②血管性PS(VPS)：該征的特點為多無震顫，常伴有局灶性神經系統體征(如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩等)，病程多呈階梯樣進展，L-多巴制劑治療一般無效。
(3)癥狀性帕金森病綜合征(異質性系統變性)的診斷：
①進行性核上性變性：有時與帕金森病很難鑒別。進行性核上性麻痹的臨床特點主要為動作減少，頸部強直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝視麻痹。
②橄欖腦橋小腦萎縮：原發性帕金森病應與本病進行鑒別。橄欖腦橋小腦變性臨床也可表現為少動、強直、甚至靜止性震顫。但多同時有共濟失調等小腦癥狀。CT檢查亦可見特征性的改變。血谷氨酸脫羧酶活力減低。
③紋狀體黑質變性：本病與原發性帕金森病很想象，臨床上很難鑒別，主要依靠病理診斷。若臨床上L-多巴治療無效時，應考慮紋狀體黑質變性可能。
④Shy-Drager位置性低血壓綜合征：臨床表現為位置性低血壓、大小便失禁、無汗、肢體遠端小肌肉萎縮等。有時也可伴有帕金森病綜合征。若臨床發現患者有帕金森病綜合征和輕度自主神經障礙癥狀，就需要與原發性帕金森病鑒別。
⑤癡呆：癡呆伴有帕金森綜合征不罕見。A.Alzheimer?。和砥贏lzheimer病除癡呆外，尚有錐體外系癥狀，如少動、強直和口面多動。另外由于帕金森病甚至早期也可伴有癡呆，因此需依靠隨訪對兩者進行鑒別;B.正常顱壓腦積水：本病表現為步態障礙、尿失禁和癡呆。有時也可出現帕金森病的癥狀，如少動、強直、和靜止性震顫等。CT檢查對鑒別有幫助。放射性核素腦池造影對診斷正常顱壓腦積水也有重要意義。
⑥遺傳變性疾?。?br /> A.蒼白球-黑質色素變性病(Hallervorden-Spatz disease)。
B.Huntinton舞蹈病。
C.Lubag(X-連肌張力失常-PDS)。
D.線粒體細胞病伴紋狀體壞死。
E.神經棘紅細胞增多癥(β-脂蛋白缺乏癥)。
F.肝豆狀核變性(Wilson病)。
原發性PD在這些臨床類型中占總數75%～80%;繼發性(或癥狀性)PD相對少見;遺傳變性病與帕金森疊加綜合征占10%～15%。
對大多數已有明顯的動作緩慢、減少、肌強直、震顫的中老年患者均會被考慮到IPD，而對那些早期或癥狀不典型的病例有時確會被誤診。為此，Takahashi等。

特發性PD須與家族性PD、Parkinson綜合征鑒別，早期不典型病例須與遺傳病或變性病伴Parkinson綜合征鑒別。
1.家族性PD 約占10%，為不完全外顯率常染色體顯性遺傳，可用DNA印跡技術、PCR和DNA序列分析等，檢測α-突觸核蛋白基因、Parkin基因突變，易感基因分析如細胞色素P450-2D6基因突變等。
2.Parkinson綜合征 有明確病因，繼發于藥物、感染、中毒、腦卒中和外傷等。
(1)腦炎后Parkinson綜合征：20世紀上半葉流行的昏睡性(von Economo)腦炎常遺留帕金森綜合征，目前罕見。
(2)藥物或中毒性Parkinson綜合征：神經安定劑(酚噻嗪類及丁酰苯類)、利血平、胃復安、α-甲基多巴、鋰、氟桂嗪等可導致帕金森綜合征；MPTP、錳塵、CO、二硫化碳中毒或焊接煙塵亦可引起。
(3)動脈硬化性Parkinson綜合征：多發性腦梗死偶導致Parkinson綜合征，患者有高血壓、動脈硬化及腦卒中史，假性球麻痹、病理征和神經影像學檢查可提供證據。
(4)外傷性如拳擊性腦病，其他如甲狀腺功能減退、肝腦變性、腦瘤和正常壓力性腦積水等可導致Parkinson綜合征。
3.遺傳病伴Parkinson綜合征
(1)彌散性路易體病(diffuse Lewis body disease，DLBD)：多見于60～80歲，癡呆、幻覺、帕金森綜合征運動障礙為臨床特征，癡呆早期出現，進展迅速，可有肌陣攣，左旋多巴反應不佳，但副作用極敏感。
(2)肝豆狀核變性(Wilson病)：可引起帕金森綜合征，青少年發病，一或兩側上肢粗大震顫，肌強直、動作緩慢或不自主運動，肝損害和角膜K-F環，血清銅、銅藍蛋白、銅氧化酶活性降低，尿銅增加等。
(3)亨廷頓(Huntington)?。哼\動障礙以肌強直、運動減少為主，易誤診為PD。
4.變性病伴Parkinson綜合征
(1)多系統萎縮(MSA)：累及基底節、腦橋、橄欖、小腦及自主神經系統，可有PD樣癥狀，對左旋多巴不敏感。
包括：紋狀體黑質變性(SND)，表現運動遲緩、肌強直，可有錐體系、小腦和自主神經癥狀，震顫不明顯。 Shy-Drager綜合征(SDS)，自主神經癥狀突出，直立性低血壓、無汗、排尿障礙和陽萎，以及錐體束、下運動神經元和小腦體征等。橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)，小腦及錐體系癥狀突出，MRI顯示小腦和腦干萎縮。
(2)進行性核上性麻痹(PSP)：可有運動遲緩和肌強直，早期姿勢步態不穩和跌倒，垂直凝視不能，伴額顳癡呆、假性球麻痹、構音障礙及錐體束征，震顫不明顯，左旋多巴反應差。
(3)皮質基底節變性(CBGD)：表現肌強直、運動遲緩、姿勢不穩、肌張力障礙和肌陣攣等，可有皮質復合感覺缺失、一側肢體忽略、失用、失語和癡呆等皮質損害癥狀，眼球活動障礙和病理征，左旋多巴治療無效。
(4)Alzheimer病伴Parkinson綜合征。
(5)抑郁癥：可有表情貧乏、言語單調、自主運動減少，PD患者常并存。抑郁癥無肌強直和震顫，抗抑郁藥試驗治療可能有助于鑒別。
(6)特發性震顫：多早年起病，姿勢性或動作性震顫，影響頭部引起點頭或搖晃，PD典型影響面部、口唇。本病無肌強直和運動遲緩，約1/3的患者有家族史，飲酒或服心得安震顫明顯減輕。